中英超说明书用药管理政策的对比研究

中英超说明书用药管理政策的对比研究
谢 "1,宋 维I?,游一中C ,葛卫红1*
***基金项目南京大学医院管理研究所医院管理课题!NDYG2019012)
作者简介谢菡，女，主管药师 E-mail: *****************"
通讯作者 葛卫红，女，主任药师 E-mail: ****************收稿日期 2020-07-14 修回日期 2020-09-25
1南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京210008；
#中国药科大学基础医学与临床药学学院，南京
210009；
'常州市第一人民医院药学部，常州213003
摘要借鉴英国超说明书用药管理经验，建立和完善我国超说明书用药管理制度和规范。

分析英国和我国超说明书用药的处方资质、用药风险、用药依据、用药规程等管理政策，并进行对
比研究。

研究表明，英国超说明书用药的相关准则和规范已经比较成熟，为我国完善和建立超说明 书用药管理制度和规范、促进我国超说明书用药的合法、合理性提供了启示和参考。

关键词 超说明书用药；英国；管理政策；比较研究
中图分类号 R951
文献标志码 A 文章编号1673-7806(2020)06-473-05
由于新药的开发和研制进程缓慢，临床试验时 间长,使许多药品说明书中适应证、用量及用法等 都远落后于临床实际应用。

随着循证医学的日益发
展，面对特殊患者如老人、儿童、危重症这类人群急
切的用药需求，国内外临床上超说明书用药都较广
泛，尤其在儿科、肿瘤科、精神科等医学领域更为普
遍。

本文旨在对英国超说明书用药管理政策和规定
作一简介，并和我国超说明书用药管理政策进行对
比研究，以期加速我国超药品说明书管理制度的建
立以及调适相应管理政策的可执行性，达到减少药
品滥用、促进我国公民合理安全用药的目的。

1中英超说明书用药简介
药品在英国上市要得到英国药监机构
(medicines and healthcare products regulatory
agency ,MHRA )的授权,MHRA 对药品的安全性和
有效性、质量进行严格评估，评估合格后的产品才
会获准上市许可。

药品说明书是根据临床试验数据
拟订的，是药品注册时必备的重要资料，它规定了 获批上市药品的临床适应症、剂量、给药途径和适
用年龄，以及使用该药品的禁忌症等相关信息。

在
英国超说明书用药(off-label uses )称为标签外处 方，是指未经授权使用上市药品的处方［1］。

在我国超 说明书用法也被称未注册用法，包括超疗程、超剂
量、超适应症、超适应症人群、改变用药间隔、改变
用药途径等多种类型叫
2中英超说明书用药管理政策及其规定
2.1超说明书用药的处方管理规定
2.1.1英国超说明书用药的处方权 在英国其法
律法规中未明确禁止或支持超说明书用药;但在特
定的情况下允许超说明书用药，且MHRA 对超说明 书用药处方人员及其职责和资质作出了规定。

经医
疗机构批准的临床医生、牙医、独立处方者如药师
和护士，及可以开补充处方的助产士、验光师、物理 治疗师、放射医生等，在执业范围内可以超说明书
用药叫有超说明书处方权的医疗保健专业人员均
应具备合格的临床能力，并遵守法定机构的专业守
则和职业道德，以及所在医院的超说明书用药政
策#在超说明书用药时，应从患者的最大利益出发 开具处方,还须特别注意超说明书用药的相关风险。

2.1.2 我国超说明书用药处方管理规定 在我国，
《中华人民共和国药品管理法》第七十二和七十三
条，《医疗机构药事管理规定》第十八条，《中华人民 共和国执业医生法》第二十五条，《处方管理办法》
十四和三十三条等多部法规对药品的使用进行了
规定〜；但均未明确超说明书用药的定义及许可超 说明书用药的行为。

这些条款原则上都不支持超说
明书用药，处方医生应按说明书标明的范围内的信
息开具处方，药师也应按照说明书上的信息对医嘱
进行审核。

但在《中华人民共和国药品管理法》中，
一方面允许必要情况下可以超处方剂量或配伍禁
忌用药;但未就此具体情况进行说明，临床医生只
473
能仅凭自己的临床经验开具处方。

2.2超说明书用药风险
2.2.1 英国超说明书用药风险等级 英国“MHRA 指引14”对超说明书用药的使用等级和推荐使用顺 序制订了指南，如图1所示。

虽然MHRA 不建议超
说明书用药;但如果超说明书用药可以满足患者的 特殊需求,则可以根据患者情况使用。

该指引也提 示所有从业者，超说明书用药风险会远远高于说明
书审批范围内的使用限度叫若在用药过程中发生
不良反应事件,可通过黄卡制度(the yellow card
scheme '向MHRA 上报叫
I
首选
1.在英国或欧盟上市的药品
2.超说明书使用在英国或欧盟上市的药品
3.进口英国未上市的药品
4.在英国生产的未注册药品
5.境内外未上市的药品和补充制剂
图1超说)书用药风险等级
2.2.2我国超说明书用药风险我国超说明书用
药缺乏充足医学证据的支持，也缺乏关于超药品说
明书用药的法律规范。

超说明书用药相较于按照说
明书用药来说，会增加患者药物不良反应的发生风
险，威胁到患者的用药安全,还会引发超说明书用
药药费的报销问题;对医生和医疗机构而言则会增 加给药错误的概率，引发医疗纠纷和法律风险。

在
《侵权责任法》中指出，医务人员要遵守行业法规和
诊疗规范；但未提到因超明书用药所致的医疗事故
的处理办法，依旧以药品说明书为主要的法律依据
来判决医疗纠纷。

因而,超说明书用药大大增加了
医生的执业风险， 医生应充分了解药品说明书内 容,谨慎对待超说明书用药问题。

2.3超说明书用药依据
2.3.1英国超说明书用药依据 英国的超说明书 用药的主要依据是《英国国家处方集》(british
national formulary ,BNF )和《英国国家儿童处方集》
(british national formulary for children , BNFC ) [9)o BNF 以书籍的形式每年更新出版两次，它详细记录
了英国常用药物的用法,涵盖了关于开处方、配药 和管理药品的最新指南，以及与药物使用有关的法
律和专业准则㈣。

BNFC 为所有参与给儿童开药、配 药、监督和管理的医护人员提供了实用信息。

它通
过提供从出生到青春期之间所有年龄段儿童使用 药物的实用信息，解决了许多儿科临床实践领域用 药困难的问题冋。

除此以外，超说明书用药还应遵守
英国各地区临床诊疗指南,以及皇家医学院、英国 国家医疗服务体系、英国国家卫生与临床优化研究
院等权威机构发布的指南，如皇家儿科暨儿童健康
学院发布的《儿童超说明书用药指南》等。

2.3.2我国超说明书用药依据我国超说明书用药
的医学证据，主要依据文献报道和临床实践经验[12], 近几年国内的专家学者和各医药学协会制订或发 布了许多关于超说明书用药的书刊、专家共识和用
药目录。

如2013年出版的《超药品说明书用药参 考》；2015年发布的《抗菌药物超说明书用法专家共
识》问，内中列出国内外超说明书用药比较频繁的
48种抗菌药物，并且按照循证医学证据的强弱，对
每种药物的不同用法、用量都标注了推荐等级； 2018年中华医学会结核病学分会在发布的《抗结核
药物超说明书用法专家共识》网中,详细介绍了 13
种常用抗结核药物说明书摘要和超说明书用药的
用法；广东省药学会印发了《超药品说明书用药目
录(2019年版)》问,该目录共载有208种药物的超
说明书用法，旨在为我国临床医生超说明书用药提
供指导，又于2020年发布《临床重症与药学超说明
书用药专家共识｝[16]，该共识对重症医学科常用的
14种药物进行了详细介绍，并按等级进行了推荐,
为临床重症患者提供超说明书用药参考。

2.4超说明书用药的规定和程序
2.4.1
英国超说明书用药的规定和程序 2007年
皇家精神科医学院对超说明书用药程序提出建议, 英国医学总会(general medical council , GMC )在
2013年发布的《优良处方和医药器械管理准则》'
17)
中也对这类药品的适用条件和用药规定及其程序 进行了阐述。

见表1。

表1 超说明用药的适用情形和处方者规程___________
项目_____________________详细情况
(1)上市的药物中没有适用于特定患者或者特定 疾病的药物，使用剂量或药物的剂型不能满足患
适用情形者的需要；(2)当能够满足患者需求的上市药品供
应出现暂时短缺时*3 )用药作为经批准研究项目 的一部分。

2.4.2 我国超说明书用药规定与程序 2015年由
中国药理学会发布的 《超说明书用药专家共识》中
指出,超说明书用药需要满足的几个条件：①用药
(1)处方前确保有足够的临床证据或经验证明该 药的安全性和有效性;(2)对超说明书用药负责， 充分了解计划的治疗过程，监护患者的用药和跟
治疗，或确保安 一 ；(3)
用药规程 、准确记录用药情况及超说明书用药理
(4)与患者沟通，向患者解释超说明书用药的原， 患者 情， 情况 ，或 没有的 治疗药物 患者的情况下,不需要出超说明书用药。

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药学与临床研究Pharmaceutical and Clinical Research
目的只能是为了患者的利益，在市场无合适药物的情况下使用；②衡量好患者获益和用药风险,确保患者利益最大化；③有充足的关于超说明书用药的医学证据;④经药物治疗学委员会和伦理委员会批准并备案；⑤保障患者的知情权和自主选择权"⑥定期对超说明书用药的安全性和有效性进行评估,降低用药风险闯。

2014年广东省药学会在发布的《医疗机构超说明书用药管理专家共识》中,对超说明书用药流程提出了具体的建议凹，流程如图2所示。

图2超说0书用药流程
3英国国家医疗服务体系超说明书用药管理政策
英国国家医疗服务体系（national health service,NHS（针对未注册药品以及超说明书的使用制定了《英国NHS未注册药品及超说明书用药指南》。

NHS在各地区和各医院也专门制定了未注册药品和超说明书用药的相关政策，如卡姆登、伊斯灵顿、索伦特等地的《未注册药品及超说明书用药政策》；莱斯特大学的《未注册药品政策》中也包括超说明书用药相关规定；舍伍德森林医院的《未注册药品和超说明书用药采购和使用政策》等&这些政策和指南都有相似的规定，就超说明书用药的目的、目标、适用范围、角色和职责、用药流程、如何实施等,根据NHS和所在机构的具体情况进行了介绍和指导。

3.1目的和目标
为未注册药品的使用和超说明书用药提供指导，允许根据临床实践经验和公布的循证医学证据使用未注册药品和超说明书用药，确保医务人员在治疗方面的决策能给患者带来最大的利益，最大限度地降低未注册药品或超说明书用药风险&
3.2角色和职责
合理并安全的超说明书用药，需要全体医护人员的协作,相关人员的具体职责见表2。

表2使用未注册药品和超说明书用药的相关人员和职责人员任务和职责
ijk制定未注册药品和超说明书用药药品使用的程序。

（1）
负责批准未注册药品和超说明书用药药品的使员k了用、评估证据和风险；（2）建立合的，监该政策的遵情况药品使用情况。

（1）
处方者对的负责任，应特别注意
与使用未注册药品或超说明书用药相风险；（2）
负责患者的检、护理和治，或者确保
合的医生工作;（3）处方，确保已上市药物或在说明书内的用法不能满足患处方者者的；（4）确保的证据或使用该药物的
证明用药的和［（5）遵MHRA风险制用药；（6）准确、、录用
药过程生不应的情况理；（7）患者
或监护人治疗的信，使用该药
物的、知的或不应。

药0工作（1）确保未注册药品或超说明书用药药品按照本政约人员佚策定和应;（2）在药品信据批准的未注册药品和对超说明书用药药品。

（1）确保处方者了解该处方使用的是未注册药品或
超说书用药；（2）评估用药风险；（3）在药品目录（）药+上注明未注册药品或超说明书用药；（'）在不损害患者对所开药物的信心情况下，告知患者该药物是
超说明书用药或未注册品；（5）监督处方医生和
护理人员遵循本政策用药。

3.3政策细则
3.3.1填写超说明书用药申请表处方医生按要求填写“超说明书用药申请表”，将表格递交给药物信息组,以便将申请表记录到数据库中,并验证临床医生提供的信息。

紧急的“一次性”申请必须通过药物治疗委员会（drug therapy committee,DTC（的“一次性”流程进行管理&如有关申请被DTC拒绝,申请人可向DTC再次提出申请，如果后续的申请仍然被拒绝,或者DTC不确定应如何处理该申请,医务主任和首席药师将会作出最终决定&
3.3.2患者同意处方者应向患者或监护人提供超说明书用药的信息，以便他们在知情的情况下选择是否使用该药物，并发放本单位所用药物的说明书,供患者或其监护人参阅,使之让他们从说明书中了解到以下信息：关于药品如何获得上市许可、超说明书用药的定义、什么时候和为什么会使用这类药物、将会进行怎样监测、如何获得药品相关信息、后续如何继续用药等问题中得到回答&对于评估为“低风险”用药,则无须经过讨论治疗方案、程序、目的、功效和风险等特殊程序，这些药品可以存
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放在病房里。

对于“高风险”用药，应通过知情同意程序获得患者的书面同意书、并在医疗记录中存放副本，还须提供患者阅读说明书。

对于“中等风险”药物，处方医生应就是否适用“低风险”或“高风险”用药程序作出最佳判断。

3.3.3药物信息和采购药物信息组成员将填写完整的用药申请表递交给采购团队，药房的药品信息组将负责开发和维护未注册药品和超说明书用药的电子数据库。

药品信息的主管药师负责向DTC 提交相关申请。

采购团队在收到已签字的申请表后，收集相关产品的采购信息。

他们将按照表单上的要求和相应的质量标准采购和供应所列药品。

3.5.4产品质量风险评估按药品适应症的临床疗效、剂量和给药细节、药品毒性、药品来源、药品特性、采购信息等详细资料，将临床用药风险分为低、中、高三个等级，其中临床相关风险供临床医生参考,产品采购相关风险供质量控制人员参考。

4中英超说明书用药的管理差异
中英超说明书用药的目的都是为了患者的利益，满足患者的用药需求，但在管理模式上还是存在很大差异，见表3。

表3中英超说明书用药管理差异
项目英国中国
处方管理规定了处方权和人员资质无明确规定
适用情形有具体规定仅专家共识推荐
相关人员职责明确规定未规定
证据支持需具备足够的证据和实践经验的支持专家共识建议需有充足的医学证据
患者知情同意在不损害患者对用药信心的情况下告知患
者该药物是超说明书用药
专家共识建议需患者签署知情同意书
经伦理委员会、药事管理委员会批准需经批准仅为建议
记录超说明书用药原因及疗效应记录超说明书用药的原因及疗效未做强制规定
监测超说明书用药不良反应黄卡制度未规定
企业规范不得广告宣传和推广得广告宣传和推广
相较于英国权威机构发布的超说明书用药管理政策和文件，我国的超说明书用药的指导性文件还是以各协会、学会的超说明书用药专家共识和指南居多，缺乏对全国超说明书用药的统一管理，且内容大多只是对其原则进行了初浅解释，具体的操作措施和详细内容并未做出深刻说明，容易导致不合理用药的误判。

而英国超说明书用药较我国更为严谨，使用过程中还有专业机构制定的操作程序和规范予以遵循和参考。

5讨论
通过对中英两国关于超说明书用药的处方资质、用药风险、用药依据、用药规程等管理政策的研析，认识到目前我国关于超说明书用药的法规尚不健全，临床医生选择超说明书用药要承担的风险更大。

英国相关法律法规、相应处方集、超说明书用药的使用指南和各地区和各医院的执行政策都非常详细和完善，不仅规定了超说明书处方资质的人员，还严格规定了超说明书用药的使用细则和流程，在使用方面更加严谨，严格按照适用条件，优先使用风险低已上市并在批准范围内的药品。

虽然我国近几年印发了一些关于超说明书用药的专家共识，但这些协会、学会发布的专家共识仍然缺乏法律效力，各医疗机构制定的超说明书用药管理规定也没有统一的指导意见和执行标准，所以对超说明书用药的合法性和合理性还是欠缺国家层面上的法律法规和相关政策管理。

近年来，我国也越来越重视超说明书用药的临床价值与风险管理，从2019年12月开始爆发的“新型冠状病毒肺炎”，国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第一版）》到2020年2月19日发布的试行第6版，以及稍后的第7版，在不断改进和完善。

其中所推荐的治疗药物基本都是超说明书用药，比如老药新用的磷酸氯喹、利巴韦林、洛匹那韦/利托那韦都属于超适应症用药。

但由于疫情发展迅速，在面对新型冠状病毒无特效药、且应对该病的新药研发周期长的情况下，超说明书用药为救治患者生命提供了重要手段。

在这特殊紧急情况下，国家卫生健康委员会在短短一个月左右时间内紧急出台了针对新冠肺炎的诊疗指南和用药推荐，并根据循证医学证据一步步去调整推荐治疗用药，规范了全国新冠肺炎超说明书用药的行为，降低了治疗风险，同时也起到了很好地推动规范超说明书用药的作用。

我国应借鉴此次治疗新冠肺炎的经验，学习英国成熟的管理经验，并结合我国国情来明确超说明
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药学与临床研究Pharmaceutical and Clinical Research
书用药的目标、健全超说明书用药法律法规、制定超说明书用药指导原则，同时严格规定超说明书用药的适应情形，并把超说明书用药的信息详细告知患者,使其知情同意#希望能在相关主管部门及行业协会的共同努力下，以循证方法在国家层面制定统一的超说明书用药规范或循证指南，为医务工作者的超说明书用药提供更为科学的证据。

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A Comparative Study on the Management Policy of Off-label Drug Uses between China and the UK*
XIE Han1,SONG Wei1-2,YOU Yizhong3,GE Weihong1**
^Department of Pharmacy：Nanjing Drum Tower Hospital,Nanjing^Jiangsu21000&China;2China Pharma­ceutical University^School of Basic Medicine and Clinical Pharmacy：Nanjing：Jiangsu210009：China;3De-partment of Pharmacy：Changzhou First People's Hospital：Changzhou：Jiangsu213003：China
ABSTRACT By comparing the management policies of off-label uses between China and the UK,this article explores how to establish and improve the management system and norms in China.The British off-label uses have been analyzed and studied on prescription qualification,risk,basis,procedures and other management policies in comparison with China's counterparts.The relevant standards and norms of off-label uses in the UK are at high levels of maturity(which provide inspiration and reference to improve the management system and norms and promote the legitimacy and rationality of off-label uses in China.
KEY WORDS Off-label uses;UK;Management policies;Comparative study
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