小儿先心病液体治疗及凝血问题

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分析Sono-曲线
第一阶段延长 凝血因子缺乏-FFP 肝素拮抗不足或鱼精蛋白过量 第二阶段延长 FI不足-FI或Cryo 肝素残余 第三阶段延长（血块收缩期） 血小板功能 第四阶段 纤溶
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谢
谢
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其实，世上最温暖的语言，“ 不是我爱你，而是在一起。” 所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重 ，相互包容，相互懂得，才能走的更远。 相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！ 择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓 言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。 人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的 开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。 然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。 忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。 人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪， 弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。 人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时， 你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人 。 岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏 识，还是成长岁月无法躲避的经历……愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。 其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使 你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。所以生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我们都能 善待自己和他人。 一路走来，愿相亲相爱的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不离不弃，相惜相守，共度人生的每 一个朝夕……直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的宝，感恩一路有你！
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血液保护
减少同种异体输血 心肺机无血预充 术前急性等容稀释（先采者后输） 手术野出血回收
吸引、收集、抗凝、洗涤、过滤、稀释——回 输
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肝素拮抗后渗血、出血倾向的处理
原因： 肝素拮抗不足——测定ACT 血小板减少——BPC 凝血因子不足
测定PT——外源性凝血因子（FⅠ Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅹ） APTT——内源性凝血因子系统（FⅤ Ⅷ Ⅸ Ⅹ Ⅺ Ⅻ）
小儿先心病手术液体治疗及凝血问题
上海交通大学医学院附属新华医院 鲍泽民
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制定合理的液疗方案
小儿生长发育 先心解剖畸形、分流、异常通路 病理生理特点 心肺转流（低温、稀释、流量）
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术前访视
检查并设计开放动静脉 血管部位 复杂畸形准备术中心房测压管 对右－左分流，警惕反常性气栓（冠状，脑动
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TEG用于凝血功能（障碍）监测的意义 血小板功能（MA: PLT） 凝血因子不足（R值：FFP） (K值：冷沉淀物 Cryo) 纤溶：（A60与CI30：抗纤溶药EACA)
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凝血和血小板分析仪（SA）
Sonoclot Coagulation & Platelet function Analyzer 分析血凝过程粘、弹性的阻力变化 Sonoclot 标记曲线图
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术毕转送交班
出入量（晶、胶、血制品）
出量应包括超滤透析出液量 术中最后一次检测异常资料 （血气、电解质、血钙、HCT） 输液（药）及血管活性药剂量 输液、测压、引流管道
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凝血障碍监测要求
快速分析原因（凝血因子血小板纤溶 ） 提示成分输血及药物针对性治疗 二种新的凝血功能监测仪器： 1.凝血弹性图仪 2.凝血和血小板功能分析仪
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纤溶—— DIC及纤溶指标
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试管法凝血、纤溶快速测定
2～5ml 普管 4～8min 血块形成——凝血因子正常 血块形成后溶解——纤溶
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成分输血的选择
出血扩容——平衡盐液（＋红血球取决于HCT） ，FFP不宜 FFP 补充凝血因子 冷沉淀物（FⅧ ， ⅩⅢ ，Ⅰ） 凝血酶原复合物（FⅡ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ VitK依赖因子）
脉）氧化亚氮吸入麻醉不宜 紫绀、低氧血症、红细胞增多症、 血粘稠度高 小婴儿发育营养不良，低钙血症
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小儿体液平衡特点
体液与体重比例较大，年龄愈小体液总
量相对愈多，主要是间质液量比例高， 易出现间质水肿。 体表面积大，呼吸较快 水交换率快 小婴儿肾排钠、排酸、产氨能力差
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不同年龄的体液分布（占体重的％）
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对策
心肺机预充和红细胞 监测HCT 超滤及利尿药排除过多水分 DHCA深低温15～20℃ 、停转流
deep hypothermia circulation arrest
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肝素抗凝与拮抗
肝素抗凝效果取决于ACT检测（正常72
～126s） 抗凝后应维持> 400s（350～450s） 生后1周内新生儿对肝素高度敏感，以后 呈进行性减退，3岁与成人反应相同
出血时间延长 19％先心小儿术前有PT及PTT（部分凝 血酶时间）延长 先心心衰肝淤血影响维生素K依赖凝血因 子合成，新生儿心脏手术属出血高危
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复杂畸形、长时间CPB、深低温、停循
环使围术期出血↑ 心肺机预充使凝血因子浓度稀释
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对策
抑肽酶（Aprotinin）
丝氨酸蛋白酶抑制剂 抑制纤溶 、激活PLT、抗炎症介质 减少出血，减少术后通气支持时间 小儿过敏反应发生率 低（1.2％ VS 2.7％ ） 试验剂量 ，抗组胺药 CPB结束时超滤、排水 （改善PLT及凝血功能）
1500 ml+(> 10 kg部分) ×20 ml/kg
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新生儿及婴儿
体内钙离子传输系统不成熟 发育营养低下者常伴低钙血症 血钙对循环系统和凝血机制的重要作用 围术期检测血钙、必要的纠正
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婴幼儿心肺转流（CPB）特点
心肺机预充液量与血容量比例大于成人 血液稀释影响：
HCT↓ HCT稀释极限 稀释性凝血因子降低 水潴留 CPB流量高，血小板破坏
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鱼精蛋白新生儿用量较大随年龄而减少剂量
，新生儿鱼精蛋白用量达4 mg/kg 小婴儿因器官功能发育不完善，CPB深低温循 环暂停使肝素清除减慢 拮抗后仍需监测ACT判定拮抗效果 机内残余血再输应加用相应剂量鱼精蛋白
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CPB和凝血障碍
CPB后凝血障碍小儿多于成人 紫绀型先心低氧血症影响PLT功能，使
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单个因子
多种 凝血因子 不足
PLT 功能异常
BPC↓
凝血因子 不足
血小板 异常
rFⅦa
大量 输血
消化道
颅内 出血
急性 出血
全身 止血作用
外科 出血
心肺 转流后
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凝血模式
组织因子TF－激活的FⅦ（FⅦa）复合物激活ຫໍສະໝຸດ FⅩ 凝血酶原（FⅡ） 凝血酶
纤维蛋白凝块
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小儿rFⅦ半衰期短（小儿1.3h VS 成人 2.7h），清除率快，创伤及手术病人最 大量200 μ g·kg －1
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凝血弹性图（TEG）
Thromboelastography图形，数字量化 凝血弹性图仪（美：Haemoscope Co.） 动态分析： 凝血形成（速度，硬度及稳定性） 凝血块溶解（纤溶）
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TEG参数
1. R:凝血反应时间 2. K :形成血凝块所需时间 凝血速度 3. Alpha角度（α °）：血凝块形成速率，与 K值密切相关 4. MA:TEG最大振幅反映血凝块强度及稳定性 5. A60：MA后60min，血凝块的溶解或退缩
年龄 足月新生儿 1 岁 2～14岁 成人 体液总量 （%） 78 70 65 60 细胞外液（%） 细胞内液 （%） 35 40 40 40
5
血浆
5 5 5 5
间质液
38 25 20 15
小儿每日水的需要量 （按年龄）
年龄
需水量（ml·kg
－1
·d－1）
ml·kg －1 ·h－
1
<1岁
120～160
5～6.5
1～3岁
4～9岁
100～140
70～110
4～5.5
3～4.5
10～14岁
50～90
2～3.5
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小儿生理需要液量简易计算（按体重kg）
体重 < 10 kg 11～20 kg > 20 kg 24小时输液量（ml） 100 ml/kg 1000 ml+(> 10 kg部分) ×50 ml/kg