患者走失不良事件讨论
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进病房的零星时间。
告知突发状况
有突发状况发生的时候，同病室的患者 或家属可以在第一时间告知医务人员。
处理突发状况
医护人员提供第一时间或第一线索去处 理突发状况，把对住院患者的危险系数
降至最低。
落实护理制度
分级护理制度
分级护理制度的执行与落实需要灵活 性，不能教条地执行制度，要善于变
通。
第一时间知道
识别评估患者
防止住院患者走失的关键在于预防，及时识别、评估高危患者是关健的环节。
上报并寻找
护士评判能力的高低是减少住院患者走失的首要因素，一旦发生患者走失，应在发现的第一时 间上报科室护士长、值班护士长和院总值班，调看监控录像，并在全院范围内进行寻找。
05
参考文献
参考文献
[1]陈德智，陈茂君，彭登琼，等.神经科住院患者走失的原因分析及 护理对策[J].中华现代护理，2009，15（8） 734-736.
全面了解患者
加强医护沟通
加强医护沟通，对患者要有全方位的了解，对患者的治疗护理达成共 识。
提高精神需求
随着生活水平的提高，人的精神需求层次也在提高，对患者的心理指 导显得尤为重要。
掌握心理状态
要求医护人员都具有掌握评判患者心理状态的能力，以便更好地了解 患者需求。
加强培训
培训应急能力
低年资护理人员对突发事件的应急能力培训有待进一步完善，应急演练以情景模式的方式进行 。
在执行制度之上灵活掌握患者巡视的 时间，在发生突发事件时能在第一时 间知道。
巡视患者
严格按分级护理制度时间巡视患者， 但也要灵活机动，因为护理服务对象
的整体性与特殊性。
一级护理患者
一级护理患者无论是患者或家属，还 是医护人员，在思想上都会引起重视
。
灵活掌握时间
观察患者怎样做到尽可能不多打扰患 者的私人空间，同时又能做好护理人 员自身工作。
2024-07-11
患者走失 不良事件讨论
目录
CATALOGUE
• 患者走失案例介绍 • 临床资料 • 原因分析 • 对策 • 参考文献
01
患者走失案例介绍
患者走失案例介绍
走失案例
在住院治疗和门诊诊疗的患者中，走失案 例时有发生，走失是住院患者较常见的不
良事件之一。
患者群体复杂性
患者群体存在错综复杂性、多变性和差异 性，给其安全管理造成一定的困难。
患者可随意出入病区
患者可随意、随时出入病区，与病区环境的不 安全有关。
其他因素
家人陪伴缺失
患者住院期间无家人陪伴，夜间护士人力较少。
走失风险增加
患者夜间活动频繁，走失风险增加，需要加强管理和监护。
04
对策
加强入院宣教
宣教形式
入院宣教应以两种形式传播给患者或家属，包括口述和书面材料，并有患者或 家属签字。
走失的危害
一旦患者走失，其生命安全会受到威胁， 并且将产生严重后能力但未告知医务人员及家人擅 自离开病区，不能自觉遵守住院制度的患 者的应急处理都带来一定困扰。
02
临床资料
临床资料
患者信息
患者女性，50岁，农民，因反复上腹 部灼痛纳差1年余，加重3个月入院。
病情诊断
胃镜显示浅表性萎缩性胃炎，入院后 予以制酸保护胃黏膜，活血化瘀及对
症支持治疗。
走失事件
入院第3天凌晨1点40分护士巡视病房 时在病床休息，晨5点30分护士发现
患者不在病房。
安全无损
患者曾诉睡眠不好未再进入病房，后 经上报处理，于晚17时将患者找到，
患者安全无损伤。
03
原因分析
患者及家属因素
完善病区硬件设施
夜间工作人员少
夜间工作人员少，是精神异常患者走 失等突发意外的高峰期，需要加强安
全管理。
门锁管理
门锁由医生及护士管理，可防止患者 在医务不知情或家属不留意的情况下
走出病区。
改善病区环境
改善病区环境，减少病区通道，形成 一个进出口，有条件的可安装智能锁 ，防止患者走失。
预防走失
精神异常患者容易发生走失，需要加 强安全管理，改善病区环境，减少通 道，安装智能锁等措施。
护理制度执行呆板
02
护理人员执行分级护理制度时较呆板，未能
及时观察巡视患者。
03
应急处理不到位
护理人员发现患者不在病房后的应急处理不 到位，安全风险意识不强。
04
医患沟通不足
第一接诊人对患者心理状态评估不足，未能 在入院第一时间引起思想上重视。
环境因素
病区环境设置不合理
病区环境设置不合理，能离开病区的通道有3 个，而且无人管理。
宣教内容
在住院期间，要反复进行住院制度及疾病相关知识的宣教，以体现宣教的连续 性。
患者及家属接受度
患者及家属是否能接受宣教是一个持续改进的过程，需要不断调整和优化宣教 方式。
加强护患沟通
加强与患者沟通
加强与患者的沟通，及时了解与掌握患 者的心理动态，建立和谐的患者关系。
做好宣教指导
护理人员是患者（或家属）与患者（或 家属）之间联系的最好纽带，应利用好
01 患者不愿住院
患者本身不愿意住院，是在家人的说服下同意住 院治疗。
02 主观幸福感不强
患者主观幸福感不强，对现在的家庭及成员缺乏 信任。
03 精神遭受重创
患者曾因亲人相继去世，精神遭受重创，无家人 陪护。
工作人员因素
01
护士评估识别不足
护理人员对患者的心理状态评估不到位，未 能及时与患者及家属沟通。
[2]郑凯兰，董杰，于翠香.住院患者走失的高危因素及对策[J].当代 护士，2011，11（专科版） 177-178.
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感谢观看
告知突发状况
有突发状况发生的时候，同病室的患者 或家属可以在第一时间告知医务人员。
处理突发状况
医护人员提供第一时间或第一线索去处 理突发状况，把对住院患者的危险系数
降至最低。
落实护理制度
分级护理制度
分级护理制度的执行与落实需要灵活 性，不能教条地执行制度，要善于变
通。
第一时间知道
识别评估患者
防止住院患者走失的关键在于预防，及时识别、评估高危患者是关健的环节。
上报并寻找
护士评判能力的高低是减少住院患者走失的首要因素，一旦发生患者走失，应在发现的第一时 间上报科室护士长、值班护士长和院总值班，调看监控录像，并在全院范围内进行寻找。
05
参考文献
参考文献
[1]陈德智，陈茂君，彭登琼，等.神经科住院患者走失的原因分析及 护理对策[J].中华现代护理，2009，15（8） 734-736.
全面了解患者
加强医护沟通
加强医护沟通，对患者要有全方位的了解，对患者的治疗护理达成共 识。
提高精神需求
随着生活水平的提高，人的精神需求层次也在提高，对患者的心理指 导显得尤为重要。
掌握心理状态
要求医护人员都具有掌握评判患者心理状态的能力，以便更好地了解 患者需求。
加强培训
培训应急能力
低年资护理人员对突发事件的应急能力培训有待进一步完善，应急演练以情景模式的方式进行 。
在执行制度之上灵活掌握患者巡视的 时间，在发生突发事件时能在第一时 间知道。
巡视患者
严格按分级护理制度时间巡视患者， 但也要灵活机动，因为护理服务对象
的整体性与特殊性。
一级护理患者
一级护理患者无论是患者或家属，还 是医护人员，在思想上都会引起重视
。
灵活掌握时间
观察患者怎样做到尽可能不多打扰患 者的私人空间，同时又能做好护理人 员自身工作。
2024-07-11
患者走失 不良事件讨论
目录
CATALOGUE
• 患者走失案例介绍 • 临床资料 • 原因分析 • 对策 • 参考文献
01
患者走失案例介绍
患者走失案例介绍
走失案例
在住院治疗和门诊诊疗的患者中，走失案 例时有发生，走失是住院患者较常见的不
良事件之一。
患者群体复杂性
患者群体存在错综复杂性、多变性和差异 性，给其安全管理造成一定的困难。
患者可随意出入病区
患者可随意、随时出入病区，与病区环境的不 安全有关。
其他因素
家人陪伴缺失
患者住院期间无家人陪伴，夜间护士人力较少。
走失风险增加
患者夜间活动频繁，走失风险增加，需要加强管理和监护。
04
对策
加强入院宣教
宣教形式
入院宣教应以两种形式传播给患者或家属，包括口述和书面材料，并有患者或 家属签字。
走失的危害
一旦患者走失，其生命安全会受到威胁， 并且将产生严重后能力但未告知医务人员及家人擅 自离开病区，不能自觉遵守住院制度的患 者的应急处理都带来一定困扰。
02
临床资料
临床资料
患者信息
患者女性，50岁，农民，因反复上腹 部灼痛纳差1年余，加重3个月入院。
病情诊断
胃镜显示浅表性萎缩性胃炎，入院后 予以制酸保护胃黏膜，活血化瘀及对
症支持治疗。
走失事件
入院第3天凌晨1点40分护士巡视病房 时在病床休息，晨5点30分护士发现
患者不在病房。
安全无损
患者曾诉睡眠不好未再进入病房，后 经上报处理，于晚17时将患者找到，
患者安全无损伤。
03
原因分析
患者及家属因素
完善病区硬件设施
夜间工作人员少
夜间工作人员少，是精神异常患者走 失等突发意外的高峰期，需要加强安
全管理。
门锁管理
门锁由医生及护士管理，可防止患者 在医务不知情或家属不留意的情况下
走出病区。
改善病区环境
改善病区环境，减少病区通道，形成 一个进出口，有条件的可安装智能锁 ，防止患者走失。
预防走失
精神异常患者容易发生走失，需要加 强安全管理，改善病区环境，减少通 道，安装智能锁等措施。
护理制度执行呆板
02
护理人员执行分级护理制度时较呆板，未能
及时观察巡视患者。
03
应急处理不到位
护理人员发现患者不在病房后的应急处理不 到位，安全风险意识不强。
04
医患沟通不足
第一接诊人对患者心理状态评估不足，未能 在入院第一时间引起思想上重视。
环境因素
病区环境设置不合理
病区环境设置不合理，能离开病区的通道有3 个，而且无人管理。
宣教内容
在住院期间，要反复进行住院制度及疾病相关知识的宣教，以体现宣教的连续 性。
患者及家属接受度
患者及家属是否能接受宣教是一个持续改进的过程，需要不断调整和优化宣教 方式。
加强护患沟通
加强与患者沟通
加强与患者的沟通，及时了解与掌握患 者的心理动态，建立和谐的患者关系。
做好宣教指导
护理人员是患者（或家属）与患者（或 家属）之间联系的最好纽带，应利用好
01 患者不愿住院
患者本身不愿意住院，是在家人的说服下同意住 院治疗。
02 主观幸福感不强
患者主观幸福感不强，对现在的家庭及成员缺乏 信任。
03 精神遭受重创
患者曾因亲人相继去世，精神遭受重创，无家人 陪护。
工作人员因素
01
护士评估识别不足
护理人员对患者的心理状态评估不到位，未 能及时与患者及家属沟通。
[2]郑凯兰，董杰，于翠香.住院患者走失的高危因素及对策[J].当代 护士，2011，11（专科版） 177-178.
THANKS
感谢观看