2020多学科专家共识消化道出血管理(完整版)

2020多学科专家共识消化道出血管理（完整版）
截至目前，已有几份与消化道出血（GIB ）相关的指南问世，但指南中仍存 在一些悬而未决的问题，部分的管理细节也引发了争议。

该指南综合了 现有的文献资料,是多学科专家小组对GIB 管理的的联合意见的反映。

消化道出血的治疗相当复杂，在此，由消化科、麻醉科以及输血科等专 家组成的多学科专家小组提出了一种改善消化道出血患者预后的治疗算 法（图1 ）。

静脉曲张性
非静脉曲张性
1 »
立即开始经验性治
疗，包括：
预防性使用抗生素、血 管活性约物和PPI.并 为UGI 内镜检查做准备
为UGI 内镜检 查做准备f 并 开始绎骗性用 药
（PPI ） •
凝血功能障碍的管理
图1消化道出血处理算法
CT 血管造影胶衣内镜
CT 血管造影 LGI 内镜
UGIB
MGIB
用药史：
APT, OAC . Hep ,支架
Hep z肝素;LGI ,下消化道；LGIB ,下消化道出血；MGIB z中消化道；OAC : 口服抗凝剂；APT ,抗血小板治疗；UGI ,上消化道；UGIB ,上消化
道出血。

GIB是十分常见的内科急症，在世界范围内的院内死亡率为7% ,若患者并非因消化道出血入院，而是在院内发生消化道出血，这一死亡率数据马上攀升至26%。

入院时共存病的管理状况也与消化道出血的临床预后息息相关。

若患者血流动力学不稳定，则更需要接受多学科的综合管理，通常涉及的其他科室包括外科、麻醉科、输血科、介入放射科以及ICU。

GIB初步管理：四大核心要点
A临床评估和血流动力学、心肺功能的稳定A对合并症的识别（尤其是肝病）》注意患者的用药史和手术史比如口服抗凝剂（OACs ）、抗血小板治疗（APT）和非角体抗炎药（NSAID ）的使用情况，先前是否存在腹部或血管手术史（如腹主动脉修补术）等。

A生命体征监测须根据病情严重程度、演变速度监测生命体征。

在GIB背景下，临床医生往往很难量化丢失的血量。

GIB早期,即使血红蛋白（Hb ）和血压（BP ）在正常范g］内，也无法排除大岀血的存在。

在这个阶段,心动过速是疾病严重的最佳早期指征,除非患者正在接受卩受体阻滞剂治疗。

对于一个健康人来说，若预计失血达到总血量（TBV ）的40% ,则能发生心动过速、低血压、呼吸急促和发汗。

若血压持续过低（收缩压＜90 mm Hg或平均血压＜65 mmHg ）,则患者会面色苍白、四肢冰冷，少尿,精神状态改变。

复苏治疗须按照ABCDE步剰（图2 ）来逬行。

临床表现
有无帥？出血（瞅血.貝耳飲制啪出确•工洽円山学m 丁,疋:.」“便血・11汛动力学不穂定：考慮UGIB
马上评估/他定患者状态
A休克指故（SI-HR/SBP ）.在特彌况下有所更制（如使用B瓷体拮抗刑时） a评估的PJ时进
行液体菠苏
貝体IS床状况迟行ABCD^法：
A :气ifl :殊Frtifl軌朮淀・心大岀血.怠讯下隆,伺吸入円內邹对讽绘奇悟;兄下考饬
B 呼吸测，SpO2考电补充壮气.
G循昨：无创益更血圧.心車（心动讨園3貝朗?fi标）和励F
淫丈2条SM*這谨（16-186 ）;
采矢血样：F8C, PTT, CS （ PT. aPTT、Fib ） . VET.生化.ABC ；补充品体沿
・严五出血或対品体沼懣无反应时应使用PRBC ；洪一步笹亡・估计矢血环（应
将其尿化）；号虑CVC ：韦応ift行下丘静虻动衣韻=泮诂；纠正代孤Hi矽1 矢*
寻盘注？8标.
D : WBa/»W :包话总识与汾作能力汗内的种经状态.
E： 8S：使龙茗&需冇正S?家若下并保持正恋体沿.貝饰佶施包括询液，伙咳等・垠抠他床債况和医疗团敢而个性化处理.识可絶涉
及到消化输血科.卅雅科.外科.介入成»科• ICU等A不建议用"目潼/ 口目管
AJH免：体液12负芍和世度输液
既往史既往用药史
喷床评怙・朕往：
•底往G【B、号猗迫（GI）欣病或手术；近取的消化迫PM •放疗
■主动脉并科/血管内治疗・主则痛（・ > 主动脉後）
•出血前罡占呕吐？（> Mallory Wcissig合征）•严EUgifti （->»<. Z；肠逍穿孔）•合并症：卫性沪病、仔级决fill性心II病：恣伏动脉支架影视血功能的删:
•APT
• NSAID
实勉室检奄貝他检查（内镜检查前）• FBC和CS （PT. aPPT.纤维拔白康>.VET （极卷出血严古度）
•尿衣氮（BUN ） /恥+ （Cr） -［（BUN mg/dl）/（Cr mg/dl）| > 3OFF示尿盍不应比例地壻岛• 3味看肾脏忧«汪我/J肠H 题低
・话此恬底子、沁抵氐CRP. QSm侶生白、AST、ALT、他红泰、白空R
• J5^30-60min ,或根器岀莎°药度iRABG、FBC、CS. iCa
■冥他一些未拐M拎宜移• ECG ,陆部X片（很as个人佶况）
•对于有主动脉场泌・対心淀动力学和斥招礦无反应的堆;什性严建出血,对m流动力字银定惜is无反应口丄游化迥内逍人久旧性结果的持仗性出血.« ma-w孔.及貝他一级宵况的•芒.狈行总件灵光谡?aj/cTcnts迅形
体液复苏（穩定血液动力学•严更岀血）
目标
血液动力学治疗实验室指标输血治疗
警
惕
预后差的指征• MAP : 65-90 mmHg
•心8T招故2-4
L/m/ni2
・SaO2 >92%
SvO2 >70%
•T>36°C
-ltiin
•纠正2?血
世免：
廉血功卿96?・血
液烯检.体;fi过低.
駿中弟，低茫血症
•TTVET的弓1导下
纠正録m性疾倚
Hb: 7-9g/dL
.Htc >24 28%.
HE/M5 >S0xlO9/L 纤
ffiSS© >20g/l
,INR^PT/aPTT<1.5 x NV 若严
b出on：
Ca* * >1.2 mmol/l pH >7 2
-JU® <4mmol/L m^<-s
-Hb<7gr/dL —PRBC
m 小板<5o.ooo/pi-PC 纤堆
蛋白原<15-2-0g/L -FC
-INR>1.5/PT/aPTT>1.5 -
PCC/ FFP
-T <35°C
•亦失mmol/L pH <7.2
■乳废>4mmol/L -Cai
<l.lmmol/L •PaO2
<&0mmHg -
Sat.O2<90mmHg 血小
板<5OX1O9A
4?St«a©<1.5g/L -
INR >1.5/PT/aPTT >1.5
x NV
图2详解GIB的初步评估和复苏
推荐的具体措施包括：SI>1:严車出血
考虔进行:
• CT血低ig影
•矩入动椁服导务
•如虧卜充M液"RBC后.血液动力学无眉应T 映“胛未恢J；,绘予去甲內上祿戳: 0.1-02pg/Kg/m （最多2pg/Kg/m ）
•转入ICU
多学科管理
A若患者持续性呕血，或意识状态发生了改变，建议考虑给氧，或进行经口气管插管来保护患者的气道；
A建立两个（16-18规格的）外周静脉通道；
A采集血样进行完整的血细胞计数、凝血功能、生化、输血前测试，若
条件允许，可以进行血栓弹性检测（VET ）；
A补充晶体溶液（聚电解质）；
A在严重出血的情况下输血补充红细胞（PRBC）；
A确保室温适宜，患者体温正常；
A不建议常规插鼻胃管/ 口胃管。

休克指数（SI;心率/收缩压比）>1是活动性出血的标志，可用于识别血流动力学不稳定的病人。

若患者血流动力学不稳定，且SI>1 ,则血管造影检查找出出血源的可能
性更大，计算机断层血管造影（CTA ）可作为此类患者的第一诊断方法。

最关键的一步是稳定血流动力学，为随后的诊断和治疗铺路。

血流动力学的恢复与稳定详见图2。

若在补充了晶体液和PRBCs后，患者的血流动力学仍不稳定z应考虑给
予去甲肾上腺素（起始剂量为0.1・0.2mg/kg/inin ,最终剂量不超过
2mg/kg/min ）,使具平均血压稳定＞65mm Hg ,直到找到出血原因。

治疗目标是止血，维持血红蛋白水平（7-9 g/dL ）的同时避免血液稀释、低温、酸中毒和低钙血症。

应根据疾病的变化和实验室结果提供输血支持。

凝血障碍性疾病的治疗最好以VET为导向。

首要任务是确定活动性出血（吐血、持续性黑便或鼻胃管抽吸出新鲜或色泽明亮的血液）和肝病（LD ）的存在。

在慢性肝病（CLD ）患者中，GIB的主要病因是门静脉高压f应尽早（甚至在病因确认之前）对之采取措施，包括僅用血管加压素和预防性使用抗生物抗生素。