痛风的前世今生2018

高尿酸血症是新发CKD的预测因素
慢 性 肾 脏 病 发 病 率
血尿酸＞7.0mg/dL 血尿酸＜7.0mg/dL
无症状高尿酸血症
是新发慢性肾病的 预测因素，降尿酸
治疗可显著减少慢
P＜0.01
性肾病的发生。
时间（月）
BMC Nephrology.2011; 12:31.
血尿酸越低，痛风复发率越低
入选267例有过＞1次发作史的痛风患者，分析其血尿酸水平和痛风复发率的相关 性，结果发现，血尿酸＜300μ mol/L患者痛风复发率不到10%，而血尿酸＞ 540μ mol/L的患者复发率将近80%，是＜300μ mol/L患者的8倍之多
S3
8%-12%
40%-48%
4、分泌后重吸收
排泄
• 临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的 特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性 关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石 等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。
尿酸长期过高导致尿酸盐晶体在体内的沉积分布广泛
跖趾关节，膝关节，腕关节，踝关节，耳廓，肋骨，盆骨，皮下……
痛风的前世今生
河北医科大学第一医院 风湿免疫科 贾晓辉
目 录
一 二 三 四
痛风的前世今生 降尿酸的获益‘ HUA相关国内外指南 HUA治疗概述
定义
• 高尿酸血症：血清尿酸盐≥416 µmol/L（6.8mg/dL） • 痛风：嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所引起的 一种晶体性关节炎。
尿酸生成过多
高尿酸血症与痛风
尿酸水平 (umol/L) 痛风发生率
>540 umol/L
420-540umol/L <420umol/L
7.0-8.8%
0.37-0.5% 0.1%
痛风发生率与血尿酸水平显著正相关，高尿酸血症是痛风最重要的生化基础。
血尿酸值越高，痛风发生可能性越大
高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风，5-12%高尿酸血症发展为痛风。
294例 CHF 患者中SUA和生存率的等级关系以及风险比HR
Circulation 2003;107:1991-7
降尿酸治疗降低高尿酸血症患者 全因及CVD死亡风险
台湾40 118例无痛风发作史且无降尿酸治疗史的HUA参试者（>17岁，平均血 尿酸7.7mg/dl），回顾性病例队列研究，平均随访6.4年显示： • HUA患者降尿酸治疗后，HUA患者全因死亡风险降低40%（HR0.60， 95%CI 0.41-0.88 ）； • 苯溴马隆显著降低HUA患者全因死亡风险达42%，且具有统计学意义。
2/3
肾脏排泄600mg/日
1/3
肾脏排泄减少
肠内分解200mg/日
尿酸在肾脏的排泄
尿酸
尿酸排泄减少
原因： • 肾小球滤过减少 • 肾小管重吸收增加 • 肾小管分泌减少 • 尿酸盐晶体在泌尿系 统的沉积
肾小球
1、肾小球滤过
近 曲 小 管
S1
S2
100% 98%-100% 0%- 2% 50%
2、重吸收 3、分泌
2016;0:1 –7. 5Ann Rheum D Dis 9.2 ±1.5
5
D
9.7±0.7
目 录
一 二 三 四
痛风的前世今生 降尿酸的获益 HUA相关国内外指南 HUA治疗概述
高尿酸血症（HUA）治疗建议
高尿酸血症
有痛风发作 或痛风结节 药物治疗 生活指导
无痛风发作但合并 心血管危险因素
无痛风发作无心血 管危险因素
无论是否接受降尿酸治疗，由于发生CVD死亡事件少而未见统计学差异 （HR0.63， 95%CI 0.32-1.22 ）
目 录
一 二 三 四
痛风的前世今生
降尿酸的获益 HUA相关国内外指南 HUA治疗概述
HUA相关国内外指南汇总
国内外指南
2012 ACR痛风管理指南 2012 日本高尿酸血症.痛风治疗指南 2013 台湾痛风与高尿酸血症2013诊治指引 2014 “3e”多国证据意见（欧洲、南美、澳大 利亚等） 2016 EULAR痛风管理的循证建议updated 2016 中国风湿病学分会指南 2017 BSR痛风管理指南（英国）
7-8mg/dl
8mg/dl以上
7-9mg/dl
9mg/dl以上
生活指导 药物治疗
药物治疗 生活指导
生活指导 无效药物治疗
药物治疗 生活指导
合并症包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常 7mg/dl=420umol/L, 8mg/dl=480umol/L, 9mg/dl=540umol/L,
Arthritis Rheum 2004;51:321–5.
降酸治疗可以溶解痛风石
最大晶体体积Vmax 大晶体数量（L）：直径长度 3 mm； 小晶体数量（S）： 直径长度<小于3 mm; 总晶体数量（T）
降低血尿酸水平改善痛风患者肾功能
入选267例痛风患者，发现降尿酸治疗能够有效改善患者内生肌酐清除率和血 清肌酐。
标准 受累关节
症状体征数 关节发红 触痛或压痛 活动障碍 典型急性发作（≧2项） 疼痛达峰<24h
分类 踝关节/足弓 第一跖趾关节 1
评分 1 2 1 2 3 1 2 4 -4 3 4 0 -2 4 4
1.受累关节滑液穿刺检查
临床表现
2
3 单次发作 反复发作 存在 <240 umol/rnal of Rheumatic Diseases.2011:18(1):26-31
血尿酸与慢性心衰病人的生存率研究
SUA≥565μ mol/L（9.5mg/dl），慢性心衰病人的生存率显著下降
高血尿酸水平是中、重度心力衰竭病人预后差的强独立危险因素
血尿酸与CHF病人的生存率呈等级关系
尿酸排泄减少
《凯利风湿病学 》第九版
3
培根
忽必烈
达尔文
牛顿
Charlemagne
马丁路德
富兰克林
Henry Ⅷ
4
首次描述痛风石
• Galen （129-200 AD）
5
Antony van Leeuwenhoek 1632-1723 AD
显微镜下尿酸钠结晶
公元1679年，荷兰显微镜学家、微生物学的开拓者列文虎克（Antony van Leeuwenhoek）用显微镜观察痛风石时，发现大量针样的结晶体，后来科 学家证实为尿酸钠结晶。
• 可溶性尿酸盐不会诱发痛风发作，只有晶体化尿 酸盐可促进急性炎症发作。 • 尿酸盐结晶是高尿酸血症发展为痛风的一个关键 步骤。
《凯利风湿病学 》第九版
中国大陆高尿酸血症和痛风患病率分析
（2000年到2014年 -- 系统回顾和荟萃分析） 中国大陆,高尿酸血症患病率地区分布 中国大陆,痛风患病率地区分布
6
英国医生加林*加罗德（Alfred Baring Garrod）首次在公开演 讲中提到，痛风患者血尿酸浓 度升高。 发明了医学界第一个临床化学 检验-------“thread test”， 用于检测血清或尿液中的尿酸。
Alfred Baring Garrod 1819-1907 AD
7
• Faires ＆ McCarty • 尿酸盐晶体，证实。
敏感性92%，特异性89%
影像学
超声或双源CT 手或足X线示骨侵蚀
Ann Rheum Dis, 2015, 74(6), 1072-1077
Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:1789–1798.
2016 中国痛风诊疗指南
结果(12 条推荐意见)
1～3 痛风的诊断 4～7 急性发作期的治疗 8～10 慢性期或间歇期的降尿酸治疗
11 急性发作的预防 12 生活方式的管理
EULAR2016年首次发布痛风达 标治疗(T2T)的9条推荐建议
总体原则 痛风是一种能使生活质量下降、寿命减少的严重慢性疾病，可 A 被有效治疗。 为了消除尿酸盐结晶和改善患者的预后，必须减少和维持血尿 B 酸低于规定目标值。 痛风的成功管理需要关于疾病的各个方面的教育以及患者在共 C 同决策中的充分参与。
发生痛风的相对危险
痛风累计发病率
Roddy and Doherty Arthritis Research & Therapy 2010, 12:223
高尿酸血症的伴发病情况
美国2007-2008年全国健康营养调查结果
美国痛风患者伴发病情况
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
74%
71%
53%
26%
24%
14% 11% 10% 脑卒中
高血压 2期以上CKD 肥胖 （注：5707例痛风患者，年龄>20岁）
糖尿病
肾结石
心梗
心衰
The American Journal of Medicine, Vol 125, No 7, July 2012 ：679-687
高尿酸血症是CKD的独立危险因素
国内专家共识
2011 心血管医师协会专家共识 2013 内分泌学会专家共识 2016 中国痛风诊疗指南 2017 高尿酸血症多学科专家共识 2017 中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专 家共识 中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南（2017版）
2015年ACR及EULAR痛风诊断分类标准
入选49295例无心血管疾病的患者，发现血尿酸越高，CKD发生风险越大
血尿酸男性＞7.1mg/dL与＜5.4mg/dL相比，女性＞5.5mg/dL与＜3.8mg/dL相比，发生 CKD的风险比均增加4.67倍（P＜0.0001）
Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 3593–3599
高 尿 酸 血 症 的 患 病 率 13.3% (95% CI: 11.9%, 14.6%)，发病分布相对分散
痛风的患病率1.4% (95% CI: 0.7%, 1.5%)， 发病集中沿海、经济发达地区
Biomed Res Int. 2015;2015:762820. doi: 10.1155/2015/762820.
目 录
一 二 三 四
痛风的前世今生 降尿酸的获益
HUA相关国内外指南 HUA治疗概述
高尿酸血症的发生
尿酸在人体的转运
内源性尿酸
80%
每天产生750mg
外源性尿酸 20% 内源性尿酸生成增多 外源性摄入增加
进入尿酸池
尿酸池(1200mg)
60%参与代谢 每天排泄约 500~1000mg
尿 酸 水 平
MSU晶体→痛风可直接诊 断。
疼痛持续≦14天，间期完全缓解
痛风石
2.按照诊断分类标准，总 分23分，大于或等于8分 可诊断痛风。
实验室指标
血尿酸 （最高值）
受累关节滑液 穿刺检查
360–480 umol/L 2 480–600 umol/L ≥600 umol/L 未做 未发现MSU MSU证据 存在
随尿酸水平增加，痛风发病率明显增加
血尿酸是决定痛风发病的主要因素。当血尿酸≥ 6mg/dl，发生痛风的
危险明显升高，血尿酸≥8mg/dL时，痛风累计发病率迅速上升。
血尿酸<420umol（7mg/dL）时痛风发作的平均年龄为55岁
血尿酸≥540umol（9mg/dL）时发作的平均年龄为39岁
D 长期坚持降尿酸治疗对实现最佳预后至关重要。
推荐建议 1 2 3 4 5 6 7 8 9 必须定期监测血尿酸，应调整降尿酸治疗以达到治疗目标。 在所有痛风患者中，都应维持目标血尿酸水平＜6mg/dL。 在严重痛风患者中，如有痛风石或痛风频繁发作，目标血尿酸水平应<5 mg/dL直到临床症状缓解。 急性发作应及时给予抗炎药物治疗，并考虑安全性问题。 痛风发作的预防应在开始降尿酸治疗后开始进行并持续治疗至少6个月。 在所有痛风患者中，在诊断时都应评估肾功能，然后定期监测。 与痛风有关的合并症可能会影响治疗和预后，应定期评估和管理。 可改变的危险因素应主要通过患者教育和支持来解决。 关于痛风及其管理的信息应该由医疗保健专业人员及时提供给患者。 LoE 2 1 5 5 5 5 5 GoR B A D D D D D SoR 9.8±0.6 9.5±0.9 9.2±1.5 9.9±0.5 8.3±1.7 9.6±0.7 9.5±0.8
引自《胡大一教授：无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》
高尿酸血症（HUA）起点
2017中国HUA多学科专家共识明确指出： 糖代谢异常患者血尿酸＞480 μ mol/L应立即起始降尿酸药物治疗，治疗目标值＜ 360 μ mol/L 2017中国CKD合并HUA专家共识明确指出：
有痛风的CKD患者，应尽早给予降尿酸治疗。