佛山市社会保险追溯补缴社保费申请审核表

佛山市社会保险追溯补缴社保费申请审核表
单位名称（盖章） ： 单位社保编号：
荷 申
请
单
位
及
申
请人填 写
姓 名
身份证号 码 社保编号 户籍 □城镇□农户 应参未
参申请
补缴社
保费的
原因
申请补
缴险种
□ 养老保险 □ 医疗保险 □ 生育保险 □ 失业保险 □ 工伤保险 原已参加以上某险种的，则勾选其他未参加的险种；按粤人社发[2011]237号申请补缴的只能补缴单项养老险。

补缴
时段 年 月 至 年 月 补缴时
段各年
度缴费
工资
年 月至 年 月， 月均工资： 元； 年 月至 年 月， 月均工资： 元； 年 月至 年 月， 月均工资： 元； 年 月至 年 月， 月均工资： 元； 年 月至 年 月， 月均工资： 元； 年 月至 年 月， 月均工资： 元； 年 月至 年 月， 月均工资： 元； 年 月至 年 月， 月均工资： 元； 年 月至 年 月， 月均工资： 元； 年 月至 年 月， 月均工资： 元； 年 月至 年 月， 月均工资： 元；
年 月至 年 月， 月均工资： 元；
年 月至 年 月， 月均工资： 元；
年 月至 年 月， 月均工资： 元；
本人悉知社会保险的补缴政策。

经核对，追溯补缴的信息准确无误，现予以确认。

参保人确认签名： 联系电话： 确认时间：20 年 月 日
单位经办人签名： 联系电话： 申请时间：20 年 月 日
社保部门审批经办人
受理
意见
经初核，符合□《社会保险法》□粤人社发[2011]237号的追溯补缴条件，予以受理。

受理的资料如下：□单位补缴申请书□追溯补缴社保费申请表□工资表复印件□《劳动合同书》复印件□参保人身份证复印件□人社部门出具的补缴社保费文书资料
□其他
签名：20 年月日
科室
负责人
审核
意见
签名：20 年月日
局领导
审核
意见
签名：20 年月日
社保部门录入资料录
入人
签名：20 年月日
复核人
签名：20 年月日
审核人
签名：20 年月日
注：1.根据《社保法》、《工伤保险条例》等法律法规的规定，用人单位必须为与之建立劳动关系的职工参加社会保险（包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险），未按时足额缴纳社会保险的，自欠缴之日起按日加收万分之五的滞纳金。

2.追溯补缴社会保险最早时间分别为：基本养老保险（1994年1月）；基本医疗保险（按各区实施医疗保险统筹的时间）；生育保险（2007年7月）；失业保险（2000年7月）；工伤保险（1998年11月）。

3.此表一式三份，双面打印。

社保经办机构、申请单位、参保人各一份。