临床输血申请单
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
与腕带核对不符
与腕带核对不符
既往输血史:有
无
过敏史:有
无
输血前告之:有
无
病人无腕带时核对记录:与家属(
)核对属实:与护士(
)核对属实
采血时间:
月 日
时
分
标本条码:
采血者签名:
ABO血型:
型(正反定型)
RH血型:
核对者签名:
血液要求:
受血者实验室检验结果:
RBC:
1012/L
PT:
秒
HBsAg:
ALT:
U/L
PLT:
109/L
INR:
HBsAb:
HCV:
HGB:
g/L
TT:
秒
HBeAg:
HIV:
HCT:
%
FIB:
g/L
HBeAb:
TRUST:
TP-ELISA:
APTT:
秒
HBcAb:
输血前传染病四项:标本已送验
标本未送验
**市**区人民医院
临床输血申请单
申请单号:
预输血时间:年月日时分
住院号:
受血者姓名:
性别:
年龄:
科别:
床号:
临床诊断:
申请时间:年
月日时分
ABO血型:
RHD血型:
既往输血史:有
无
妊娠史:有
无
输血不良反应:有
无
输血类型:手术用血
治疗用血
备血
急诊用血
输血目的:
申请血型:
手术名称:
申请项目:
预定输血量:
主治医师:
上级医师:
科主任:
输血科审核:
医务科审核意见:
输血申请执行记录
输血科收到申请单与标本时间:
年
月
日 时
分
标本接收人:
与腕带核对属实
与腕带核对属实
与腕带核对属实
输血申请
姓名
性别
年龄
与腕带核对不符
与腕带核对不符
与对属实
与腕带核对属实
对记录
科别
床号
住院号
与腕带核对不符
与腕带核对不符
既往输血史:有
无
过敏史:有
无
输血前告之:有
无
病人无腕带时核对记录:与家属(
)核对属实:与护士(
)核对属实
采血时间:
月 日
时
分
标本条码:
采血者签名:
ABO血型:
型(正反定型)
RH血型:
核对者签名:
血液要求:
受血者实验室检验结果:
RBC:
1012/L
PT:
秒
HBsAg:
ALT:
U/L
PLT:
109/L
INR:
HBsAb:
HCV:
HGB:
g/L
TT:
秒
HBeAg:
HIV:
HCT:
%
FIB:
g/L
HBeAb:
TRUST:
TP-ELISA:
APTT:
秒
HBcAb:
输血前传染病四项:标本已送验
标本未送验
**市**区人民医院
临床输血申请单
申请单号:
预输血时间:年月日时分
住院号:
受血者姓名:
性别:
年龄:
科别:
床号:
临床诊断:
申请时间:年
月日时分
ABO血型:
RHD血型:
既往输血史:有
无
妊娠史:有
无
输血不良反应:有
无
输血类型:手术用血
治疗用血
备血
急诊用血
输血目的:
申请血型:
手术名称:
申请项目:
预定输血量:
主治医师:
上级医师:
科主任:
输血科审核:
医务科审核意见:
输血申请执行记录
输血科收到申请单与标本时间:
年
月
日 时
分
标本接收人:
与腕带核对属实
与腕带核对属实
与腕带核对属实
输血申请
姓名
性别
年龄
与腕带核对不符
与腕带核对不符
与对属实
与腕带核对属实
对记录
科别
床号
住院号
与腕带核对不符