妇产科实践中的医学伦理学思考

妇产科实践中的医学伦理学思考
万晓龙;郑彩霞;董水滢
【摘要】通过对妇产科疑难病例的处理及医患沟通,分析妇产医生应该如何从自身做起,恰当处理患者病情,减少纠纷与矛盾,和谐医患关系.认为医生应该通提高自身医疗技术取得患者信任,提高沟通技巧,巧用“白金法则”了解患者需求,尊重患者的知情同意权,采纳患者合理要求及建议,从而达到医患双方和谐共识,寻求治疗病情的最佳方法.%Through the treatment of difficult case in a gynecology and obstetrics and doctor-patient communication,this paper analyzed how obstetricians and gynecologists should start from themselves,properly treat the patients,reduce the disputes and conflicts and harmonize the relationship between doctors and patients.It is believed that doctors should get patients' trust through improving their own medical technology,enhance communication skills,use "Platinum Law" to understand patients'needs,respect patients' right of informed consent,adopt reasonable requests and suggestions of patients,thus to reach a harmonious consensus of both doctors and patients and seek the best way of treating disease.
【期刊名称】《中国医学伦理学》
【年(卷),期】2017(030)012
【总页数】4页(P1505-1507,1511)
【关键词】妇产科;医学伦理学;白金法则;医疗风险;知情同意
【作者】万晓龙;郑彩霞;董水滢
【作者单位】西安交通大学第二附属医院消化内科,陕西西安710004;西安交通大
学第二附属医院妇产科,陕西西安710004;西安交通大学第二附属医院妇产科,陕西
西安710004
【正文语种】中文
【中图分类】R-052
医学伦理一直是以保护和维护患者利益、促进医患和谐为起点的，这一广义意义在临床实践中的具体实践则表现在医生和患者两方面。

妇产科是一门综合性非常高的学科，其服务对象是不同年龄段的女性患者，涉及性器官、婚姻、家庭等各个方面，其工作特点是社会性强、技术性高、隐私性强、社会责任感大等，因此，妇产科临床工作有着不同于一般科室的医学伦理学要求。

笔者以实际工作中的感受与各位同仁作以探讨。

案例：一位50岁女性患者，以“绝经后阴道不规则流血3月余”为主诉入院，曾因“右侧结肠癌”行右半结肠癌根治术。

外院影像学检查提示“右侧卵巢实质性病变”。

患者来我院后积极完善相关检查，结合妇科查体及询问病史，经过仔细诊断，问题的难点集中于：因其既往存在结肠癌手术史，右侧卵巢占位究竟是原发性还是继发性，这决定了后续治疗方向可能有质的差别。

而结合既往的经验，对病情做出准确的判断，给予准确的治疗方案，是实施肿瘤“个体化治疗”的初衷。

这是临床日常工作中一个常见的病例，怎样与患者及家属进行有效沟通?怎样能得到他们对
病情和治疗方案的理解、支持与配合? 因此需要我们在拥有精湛医术的同时，掌握更多处理医患关系的沟通技能。

患者及家属讲到，因当地多家医院提供的诊治意见差别较大。

患者及家属无法做出
合适的选择，一度产生了消极情绪，之后前来我院就诊，希望能够得到妇科专家的建议和帮助。

在初来我院就诊的过程中，主治医生精湛的技术和缜密的思路、严格细致的检查诊疗和及时有效的治疗手段，首先赢得了患者及家属的充分信任。

[1]
在进一步交流中，患者及家属逐渐接受和认可了主治医生所提供的治疗方案，并对治疗方案给予了积极的配合。

因此，以医院精湛的技术为依托，主诊医师充分展示个人魅力和风采，这是建立和谐医患关系的基石。

伴随现代医学技术的高速发展，人们逐渐认识到医学进步的目的不再是单纯延长人类寿命，还应使人能从心理、社会及家庭各个方面重新塑造自我；医生的责任不仅仅是治疗疾病，还需尽可能地消除患者的焦虑与烦躁，进一步提高生活质量，使其在精神层面上获得一定的满足感及安全感，进而将其发挥到日常生活和工作中[2]。

因此，医护人员在与患者及家属交流沟通的过程中，首先要抓住沟通的重点，即要揣测出患者想要得到什么，想拥有怎样的生活方式，而不是自己懂得了多少，付出了多少，需要多少回报。

由此进一步判定自己是否能够按照对方的心理需求去尽量满足对方。

这就是所谓的“白金法则”的理念。

“白金法则”是美国学者托尼·亚历山德拉与迈克尔·奥康纳于1987年发表的一项
关于人际关系的研究成果。

其精髓就在于“别人希望你怎样对待他们，你就怎样对待他们”，从研究他人的需求出发，然后及时调整自己的行为，巧妙地运用我们的智慧和才能使别人过得更加轻松、舒畅。

换言之，医务工作人员在日常工作中，首先要认真耐心听取患者的诉说，了解其需求后，再设身处地为其着想。

只有真正站在患者的角度思考所面临的问题，才有可能赢得患者的理解、信任和配合。

特别是在医院特殊的环境下，不仅有医护人员与病患之间的情感交流，还有医护人员之间的交流。

因此所有交流的前提，是基于重视交流双方的心理状态[3]。

了解沟通对
象的心理需求，对于建立良好的医患关系具有重要的意义。

而患者的心理状态和生理功能往往是相互联系和影响的，身体的病变可以导致心理状态的改变，心理的变
化也可引起机体的反应和改变。

因此，充分了解患者的心理状态变化，可以帮助我们选择恰当的沟通方式。

此外，医护人员还应该通过通俗易懂的解释，帮助患者及家属分析病情，了解可能导致疾病发生的原因，提供可行的治疗方案，使患者及家属对疾病有一个客观理性的认识，同时能以积极乐观的态度面对疾病。

医疗工作的特殊性质使病患对医务人员给予了极高的期望值，但在日常医疗工作中，每个病患的治疗情况千变万化，预后也不尽相同。

因此，理想主义的道德定位与现实主义的职业定位要求我们在日常工作中尽可能地救治病患，改善其健康状态。

但是医疗技术发展的局限性是客观存在的，医务人员不可能点石成金。

要解决这个矛盾，医护人员首先要对医疗技术的局限性有客观认识，同时要调整心态，正确看待自己所从事的医疗工作。

因此，医务人员必须把自己当作一个普通人，而不是一名“超人”。

此外我们还要意识到沟通的技巧需要在日常工作中不断去积累。

在与病患沟通时，如果患者及其家属提出不合理的要求或意见时，除了要解释其不合理性外，还要从情理上给予理解和支持。

因为从认知角度来看，医务人员既要提高自身人文素养、重视沟通技能的培养和训练，也要把性格品行的塑造与学历、工作同等看待。

具体到前文中提及的案例，患者因绝经后阴道不规则出血就诊，入院后给予止血抗炎等药物治疗，出血症状已得到缓解，但诊断难点落在卵巢实质性病变到底是结肠癌的转移瘤，还是卵巢原发肿瘤。

经科室讨论意见为：①右侧卵巢实质性包块的诊断尚不明确，患者症状明显，仍需进一步治疗；②相关影像学检查和肿瘤标志物检查结果仍不能明确肿块的性质，建议患者行手术切除，术中及术后病理明确诊断；
③入院后患者进行相关体检，排除手术禁忌；④其他治疗手段不能很好改善症状；
⑤科室能够实施该手术，若为其他科室疾病，术中必要时联系外科同台手术，根据术后病理结果，再制定后续的治疗方案。

经过科室讨论，患者有明确手术指征，建议行手术治疗。

在术前谈话中，告知患者
可能出现的医疗风险也是诊疗过程中的一个举足轻重的环节。

如何处理患者被告知风险后拒绝手术治疗的情况？如何取得患者及家属最大限度的理解与配合?这是医
务人员在沟通之前必须认真思考的问题，这里必须做到：
近年来，人们对医疗风险给予了极大的关注。

究其根源，医疗风险不仅直接关系到患者的生命安全，也影响着医院和医务人员的人身安全。

医患间的矛盾冲突仍然比较严峻，再加上信息时代的到来，信息传播速度快、媒体种类繁多，任何风险事件都可能会在很短时间内波及全国，逐渐演变成为医院无法自控的危机事件[4]。

因此，及时防范、正确处理和化解医疗危机，成为医务人员和医院管理者必备的能力。

医疗风险有狭义和广义之分。

狭义上是指在医疗过程中，可能发生的医疗目的之外的危险因素，这种潜在因素虽然存在，但不一定会造成不良后果。

所以有人称其为“遭受损害的可能性”[4]。

而医疗风险的广义定义是指已经发生了医疗目的之外
的不良事件，包括患者所受到的身心伤害、经济损失和权益侵害。

是在其他复杂因素的干扰下突然发生的事件。

总而言之，医疗风险的不确定性和不可控性，是医务人员在医疗活动中必须面对的最大敌人。

一般消费服务具有事先约定服务内容、服务费用和效果等特点[5]。

相比之下，医
疗活动具有以下明显的差异：首先，双方无法约定明确的治疗内容，其内容是通过医疗机构对患者进行相关检查而逐步确立，通过检查所确立的内容也不是十分确定的，并非是最终的服务内容。

其次，服务所需的费用也无法事先明确说明，治疗后所达到的结果具有不确定性。

故而，在医疗服务过程中，正确履行告知义务显得尤为重要。

医患之间具有目的一致性、利益相辅性以及关系紧密性等特点。

应该是一种相互信任、相互理解、亲密合作的关系，而且在和谐的医患关系下才能获得满意的医疗效果。

对于妇产科等外科方向的科室来说，手术室的陌生环境会成为一种应激源，导致患者在手术前产生强烈的心理应激反应，表现为手术前晚甚至自入院后多天的睡
眠质量差、烦躁、纳差甚至心率加快、血压上升等，针对此特点，妇产科医生应该同患者多沟通、多了解，除签署必要的相关文件外，尽可能解除患者及家属的紧张不安心理，耐心听取患者及家属的诉求，尽量减少患者对手术的恐惧、对手术效果的疑虑及对预后的不安。

在临床工作中，不仅要加强医疗技能的培训、理论知识的学习，更要培养伦理学的意识思维，这样，才能更好地解决医患纠纷，保障妇女的身心健康。

知情同意是医学伦理学的一项重要内容。

尤其在妇产科，涉及女性群体的生殖、生育、卫生保健、家庭关系等方面，女性有权了解自身疾病及将要接受何种治疗方式。

因此，在进行治疗处理时，作为医生，应履行告知义务，保障其知情同意权不被侵犯？这就彰显出手术术前签字无可替代的重要作用。

手术术前签字是现代医疗制度中医患关系之间的重要法律合同，是履行知情同意的重要方式。

术前应详细告知手术方式、手术风险、预后效果及后续治疗措施，应耐心细致、实事求是，从患者的切身利益出发，告知术中风险及术后并发症等[6]。

女性在知情同意的基础上，有
权决定是否参与医疗救治，并可发表其意见及疑虑。

作为临床医生，我们应实事求是，在适当的时候，巧妙的语言应用也可以起到意想不到的良好效果，这既体现了外科医生对患者权利的尊重，也显示了患者对知情同意权利的享有[7]。

在现有的
医疗体制下，单纯就医患关系而言，想简单地通过对一些权利的解释、通过司法调节以及对医疗机构的惩罚，很难实现医疗风险的合理管理和解决。

无限地夸大医疗机构和医生的告知义务，只能够迫使他们制定更为详尽的风险告知义务，甚至不断夸大可能出现的风险，或被迫选择进行保守治疗。

针对这个问题，除了要求医务人员严格恪守自己的职业操守外，也要对患者加强相关知识的宣教，只有这样，才能客观、科学及理性地对待和执行患者知情同意[8]。

具体到本文提及的案例，我们
根据患者自身的疾病状况、治疗方案、治疗费用、手术过程及预期的治疗情况，尽可能全面、真实地告知患者及其家属，并且尊重他们选择最适合的治疗。

由于我们充分重视患者及家属的知情权，最大限度地提供给患方全面真实的信息，最终，患者及家属经过慎重考虑，同意接受手术。

手术获得了成功，手术病理确诊为“胶质母细胞瘤”。

尽管与疾病的斗争过程中并不总是一帆风顺，但患者及其家属与院方始终密切配合，患者治疗过程比较顺利，治疗取得较好的效果。

【相关文献】
[1] 李南林，王辉，魏洪亮，等.医学伦理学对乳腺癌患者生活质量及治疗依从性的影响[J].中国医学伦理学，2016，29(2)：254-256.
[2] 耿艳华，刘盈.由医患纠纷案例引发的妇产科伦理学思考[J].中国医学伦理学，2011，6(3):326-327
[3] 林文诗，潘军，黄顺颖.患者及家属在医疗纠纷中的心理分析及调适对策[J].中国医学伦理学，2016，29(6)：969-970.
[4] 汪幼琴.西方医患伦理思想的演变[J].中国医学伦理学，2006，19(3)：112.
[5] 于晓初,赵玉沛.分级管理降低手术风险[J].中国医院院长，2013(7)：82-83.
[6] 徐苏,王学明.患者期望值管理在预防医疗纠纷中的应用[J].中国医院，2011，15(8)：63-65.
[7] 杨玮嶷.医师告知义务的法律解构与重构[J].中国医院管理,2010，30(10)：49-51.
[8] 朱朝阳.我国医疗知情同意的现状及存在问题探讨[J].中外医疗，2008，27(35)：151-152.。