【申请书】最新版医疗机构校验申请书2014

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医疗机构校验申请书
申请单位（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登记号
（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、此表为医疗机构向登记校验机关申请医疗机构校验时专用。

2、医疗机构代码（登记号）：按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

医疗机构名称：按登记机关核准的名称填写。

医疗机构开业日期：指登记机关最早核准登记开业的时间。

3、附表14-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表14-2 服务对象：填写要求同4。

6、附表14-2 法定代表人：医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人和主要负责人的基本情况；医疗机构不属于法人单位的，只填写主要负责人的基本情况，无法定代表人。

7、附表14-3 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。

8、附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。

“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。

医疗机构的负责人和主要进行管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

13、附表第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。

附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14.附表具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。

“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。

“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15.附表管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

16.附表14-4 其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现进行科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现进行管理工作的人员。

填表说明
17.附表14-4 康复治疗人员：指进行运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

18.附表14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19.附表14-6 出院人数：指所有住院后出院的人数。

包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

20.附表14-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。

21.附表14-6 实际占用的总床日数：指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。

包括实际占用的临时床在内。

病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。

22.附表14-6 实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。

包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

23.附表14-6 出院者占用总床日数：指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。

24.附表14-6 出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
25.附表14-6 床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
26.附表14-6 床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
27.附表14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

28.附表14-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/ 上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。

29.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）/ 住院者平均住院日
医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01 □预防保健科 06 □妇女保健科
06.01 □青春期保健专业
02 □全科医疗科 06.02 □围产期保健专业
06.03 □更年期保健专业
03 □内科 06.04 □妇女心理卫生专业
03.01 □呼吸内科专业 06.05 □妇女营养专业
03.02 □消化内科专业
03.03 □神经内科专业
03.04 □心血管内科专业 07 □儿科
03.05 □血液内科专业 07.01 □新生儿专业
03.06 □肾病学专业 07.02 □小儿传染病专业
03.07 □内分泌专业 07.03 □小儿消化专业
03.08 □免疫学专业 07.04 □小儿呼吸专业
03.09 □变态反应专业 07.05 □小儿心脏病专业
03.10 □老年病专业 07.06 □小儿肾病专业
03.12 □重症监护(内科) 07.07 □小儿血液病专业
07.08 □小儿神经病专业
04 □外科 07.09 □小儿内分泌专业
04.01 □普通外科专业 07.10 □小儿遗传病专业
04.02 □神经外科专业 07.11 □小儿免疫专业
04.03 □骨科专业
04.04 □泌尿外科专业
04.05 □胸外科专业 08 □小儿外科
04.06 □心脏大血管外科专业 08.01 □小儿普通外科专业
04.07 □烧伤科专业 08.02 □小儿骨科专业
04.08 □整形外科专业 08.03 □小儿泌尿外科专业
04.10 □重症监护(外科) 08.04 □小儿胸外科专业
08.05 □小儿神经外科专业
05 □妇科
05.01 □妇科专业
05.02 □产科专业 09 □儿童保健科
05.03 □计划生育专业 09.01 □儿童生长发育专业
05.04 □优生学专业 09.02 □儿童营养专业
05.05 □生殖健康与不孕症专业 09.03 □儿童心理卫生专业
09.04 □儿童五官保健专业
医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
09.05 □儿童康复专业 16 □传染病科
16.01 □肠道传染病专业
16.02 □呼吸道传染病专业
10 □眼科 16.03 □肝炎专业
16.04 □虫媒传染病专业
11 □耳鼻喉科 16.05 □动物源性传染病专业
11.01 □耳科专业 16.06 □蠕虫病专业
11.02 □鼻科专业
11.03 □咽喉科专业
17 □结核病科
12 □口腔科 18 □地方病科
12.01 □口腔内科专业
12.02 □口腔额面外科专业 19 □肿瘤科
12.03 □正畸专业
12.04 □口腔修复专业 20 □急诊医学科
12.05 □口腔预防保健专业
21 □康复医学科
13 □皮肤科
13.01 □皮肤病专业 22 □运动医学科
13.02 □性传播疾病专业
23 □职业病科
14 □医疗美容科 23.01 □职业中毒专业
14.01 □美容外科 23.02 □尘肺专业
14.02 □美容牙科 23.03 □放射病专业
14.03 □美容皮肤科 23.04 □物理因素损伤专业
14.04 □美容中医科 23.05 □职业健康监护专业
15 精神科
15.01 □精神病专业
15.02 □精神卫生专业 24 □临终关怀科
15.03 □药物依赖专业
15.04 □精神康复专业 25 □特种医学与军事医学科
15.05 □社区防治专业
15.06 □临床心理专业 26 □麻醉科
15.07 □司法精神专业
医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
30 □医学检验科 50.04 □儿科专业
30.01 □临床体液、血液专业 50.05 □皮肤科专业
30.02 □临床微生物学专业 50.06 □眼科专业
30.03 □临床生化检验专业 50.07 □耳鼻喉科专业
30.04 □临床免疫、血清学专业 50.08 □口腔科专业
50.09 □肿瘤科专业
50.10 □骨伤科专业
31 □病理科 50.11 □肛肠科专业
50.12 □老年病科专业32 □医学影像科 50.13 □针灸科专业32.01 □X 线诊断专业 50.14 □推拿科专业32.02 □C T 诊断专业 50.15 □康复医学专业32.03 □磁共振成像诊断专业 50.16 □急诊科专业32.04 □核医学专业 50.17 □预防保健科专业32.05 □超声诊断专业
32.06 □心电诊断专业
32.07 □脑电及脑血流图诊断专业 51 □民族医学科32.08 □神经肌肉电图专业 51.01 □维吾尔医学32.09 □介入放射学专业 51.02 □藏医学
32.10 □放射治疗专业 51.03 □蒙医学
51.04 □彝医学
51.05 □傣医学
50 □中医科 52 □中西医结合科50.01 □内科专业
50.02 □外科专业 61 □重症监护室(综合) 50.03 □妇产科专业
99 □管理科室
99.01 □感染(管理)科
人员情况
人员情况附表14-4-2
仪器设备情况
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注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

上一年度业务工作概况
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提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
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校验结论登记事项
医疗机构校验归档、公告情况
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