村卫生室现场调查表

村卫生室现场调查表
村卫生室名称：调查时间：月日调查人员签名：电话：
一、业务用房面积㎡，是否达标：是否，村医人；现场询问村医人，了解健康脱贫政策和本村健康脱贫工作情况人。

（在每个村卫生室原则上问询1名村医，主要问询是否知晓本村因病致贫返贫情况，“351”“180”政策及保障范围，9种大病患病及救治情况，贫困人口家庭医生签约情况等）
二、显著位置设置健康脱贫宣传栏：是否。

三、本村贫困户户，贫困人口人，其中因病致贫、返贫户人；罹患9种大病人，每人制定一份大病救治诊疗方案：是否；罹患6种大病人。

四、贫困人口在村卫生室口就诊实行“一站式”即时结算：是否。

五、村级健康脱贫相关资料齐全、整理规范是否。

（重点查看健康脱贫基本概况、签约服务及健康档案材料，大病救治台账和一对一的诊疗方案等）
六、贫困人口已建立健康档案人，未建立人；贫困人口家庭医生签约服务人，未签约贫困人口人。

未签约主要原因：
七、发现健康脱贫其他方面存在的问题：。