回顾性临床研究的设计和分析

28
对照的选择
在选择时没有发生研究结局 与病例来自同一人群
如果发生了研究结局，那么对照符合病例的入选标准
对照的选择不受暴露因素的影响 除了暴露因素外，对照应与病例类似 病例对照比例：1:1～1:4
专业资料，仅供医药卫生专业人士参考
29
判断暴露状态
往往是回顾性的
基于已有病例档案（完整性？） 基于回忆（准确性？）
Y=α+β1X1+β2X2+β3X3+…βnXn
生存状态=α+ β1*治疗方案+β2*年龄+β3*并发疾病
校正后估计，考虑其他因素对Y的影响
49
多变量分析中变量的选择
统计学方法
Backward, Forward, Stepwise AIC, BIC, Adjusted-R2
临床意义
风险因素
43
常用的分析方法
描述性分析（Descriptive analysis）
描述研究人群的基本特征
组间比较（Subgroup comparison）
了解可能存在的组间差异
回归分析（Regression analysis）
偏倚与混杂的校正，分析影响因素
44
描述性分析
根据变量类型选择分析方法
4
队列研究
一组人
前进
暴露
时间轴
结局
专业资料，仅供医药卫生专业人士参考
5
队列研究
前瞻性 现在
一组人
前进
回顾性 现在
暴露
时间轴
因→果
专业资料，仅供医药卫生专业人士参考
结局
6
队列研究 可以回答哪些问题？
疾病（事件）的发生情况：发生率
疾病（状态）的流行或分布：百分数
疾病（事件、状态）发生、流行和分布的影响因素：比 （Hazard Ratio, Rate Ratio）
专业资料，仅供医药卫生专业人士参考
30
病例对照研究中的 偏倚与混杂
选择性偏倚
不恰当的选择对照（受暴露状态的影响） 病例与对照来自不同人群
信息偏倚（暴露信息不准确）
回顾性的数据收集方式
• 回忆偏倚 • 研究者引入的偏倚
混杂
风险因素数据不完整或缺失
专业资料，仅供医药卫生专业人士参考
31
病例对照研究中的 偏倚与混杂的控制
Step 1: 根据结局确定“病例”与“对照” Step 2: 确定各自的暴露状态 Step 3: 计算
专业资料，仅供医药卫生专业人士参考
20
病例对照研究
专业资料，仅供医药卫生专业人士参考
21
病例对照研究
病例
专业资料，仅供医药卫生专业人士参考
22
病例对照研究
病例 对照
专业资料，仅供医药卫生专业人士参考
较队列研究更难控制 可用的方法
配对 尽可能收集风险因素 使用客观测量结果 分析：分层、多因素分析
承认其存在以及研究的局限性
专业资料，仅供医药卫生专业人士参考
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研究问题：
MKK4基因多态性与结直肠癌的相关性
研究设计：
病例对照
专业资料，仅供医药卫生专业人士参考
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病例与对照的选择
病例
2002年6月－2008年12月 广州地区6所医院 706名组织病理学确诊CRC患者
对照
相同时间段 广州地区健康体检人群 随机选择723名无CRC研究对象 年龄、性别配对
Yisheng Wei, et al. Int. J. Cancer: 125, 1876–1883 (2009)
专业资料，仅供医药卫生专业吸烟、饮酒、家族史…… 采集血样进行基因分析
Yisheng Wei, et al. Int. J. Cancer: 125, 1876–1883 (2009)
专业资料，仅供医药卫生专业人士参考
35
专业资料，仅供医药卫生专业人士参考
36
横断面研究
了解某种疾病或状态在特定时 间、某个人群中的分布状态 （流行率）
变量类型 连续变量
分类变量
描述性分析
• 按连续变量报告 • 平均数（SD, 95％ CI） • 中位数（Range, IQR）
• 转换成分类变量，如年龄段 • 计数，百分比
• 计数、百分比
45
组间比较
比较组间基线特征差异
t检验（连续变量） 卡方检验（分类变量）
“我该使用哪种检验方法？”
/stat/mult_pkg/whatstat/default. htm
专业资料，仅供医药卫生专业人士参考
9
确定研究人群
目标人群 源人群 研究人群
从研究起点（过去）进行选择
专业资料，仅供医药卫生专业人士参考
10
确定暴露状态
根据研究对象在研究起点（过去）的暴露状态而确定的
暴露组 对照组
根据研究问题清晰定义
有/无（治疗方案） 按暴露程度（剂量） 按暴露的Pattern（顺序）
专业资料，仅供医药卫生专业人士参考
41
横断面研究的偏倚与混杂
选择性偏倚：研究对象不具代表性 信息偏倚：基于回忆或自我报告 混杂：风险因素缺失或未收集
专业资料，仅供医药卫生专业人士参考
42
研究人群：
2010/7-2012/7 就诊乳腺癌患者
数据收集：
病理科档案
专业资料，仅供医药卫生专业人士参考
基线的背景风险不同（选择性入组） 脱落者与在访者的背景风险不同（选择性脱落）
忽略这种不同会影响我们对结果的解读
“选择性偏倚”
随机
(Randomizatio n)
专业资料，仅供医药卫生专业人士参考
13
举例：死亡率指标
“二、三级综合医院医疗服务能力标准”征求意见稿
住院患者死亡率 住院手术死亡率
三级医院
6观测量的误差会影响研究结果无法校正信息偏倚盲法blinding17专业资料仅供医药卫生专业人士参考回顾性队列研究中的选择性偏移与信息偏移选择性偏移选择性入组和脱落回顾性数据的完整性信息偏移回顾性数据的准确性回忆的准确性暴露状态对结局的影响相对较小18专业资料仅供医药卫生专业人士参考关于失访观察性研究的失访无法避免对临床研究的影响减少了样本量降低研究的效力造成选择性偏倚应对措施补充数据减少失访造成的信息缺失接受现实评估可能的影响谨慎解读结果19专业资料仅供医药卫生专业人士参考病例对照研究研究结局果暴露状态因
观察性研究中不存在完全的独立与客观 测量的误差会影响研究结果，无法校正
“信息偏倚”
盲法 (Blindi
ng)
专业资料，仅供医药卫生专业人士参考
17
回顾性队列研究中的 选择性偏移与信息偏移
选择性偏移
选择性入组和脱落 回顾性数据的完整性
信息偏移
回顾性数据的准确性 回忆的准确性 暴露状态对结局的影响相对较小
≤0.8%
≤1.4‰
二级医院
≤0.4%
≤0.28‰
专业资料，仅供医药卫生专业人士参考
14
“差异”的校正和控制
研究设计上 研究实施上 数据分析上 结果解读上
• 选择内部对照 • 尽可能收集风险因素
• 减少因失访导致的信息缺失 • 分层分析 • 多变量分析 • 谨慎，避免结论性的论断
专业资料，仅供医药卫生专业人士参考
回顾性临床研究的设计和分析
专业资料，仅供医药卫生专业人士参考
1
声明
本资料为仅用于学术会议或活动的专业资料，旨在促进 医药信息的沟通和交流，仅供医药卫生专业人士参考。 内容可能含有未在中国批准的临床适应症。处方请参考 国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书
专业资料，仅供医药卫生专业人士参考
2
前瞻性 vs.回顾性
“All models are wrong, but some are useful”
50
总结
根据研究问题选择研究设计 是否需要前瞻性的收集数据（数据积累） 省时高效 正确认识回顾性研究的局限性
专业资料，仅供医药卫生专业人士参考
51
专业资料，仅供医药卫生专业人士参考
7
队列研究的设计要素
一组人 确定研究人群
确定研究问题
从暴露
确定暴露因素
时间轴 前进
随访起止点
到结局
确定研究终点
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8
随访
起点：
暴露或者风险发生的起点 过去的某个时间点
终点：
事件发生 失访或脱落 研究结束
过去的某个时间点
现在 or 过去的某 个时间点
26
病例对照研究的设计要素
确定研究问题 确定研究人群
病例的选择 对照的选择
判断暴露状态
专业资料，仅供医药卫生专业人士参考
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病例的选择
理论上，人群中所有病例均应作为case
实际中，选择部分病例作为case
一般选择新发病例而非既往病例
不同时期的诊断水平存在差异
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时间顺序性
研究问题 vs. 数据收集 暴露因素 vs. 研究结局
数据的分析永远是回顾性的 数据的产生永远是前瞻性的
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常见的回顾性研究设计
一般为观察性研究 回顾性队列研究（因 → 果） 病例对照研究（ 果 → 因） 横断面研究
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结局
暴露
病例：
对照：
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Odds Ratio （OR）
病例 对照
暴露
4
病例
2
对照
非暴露
2
4
OR=
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病例对照研究 可以回答哪些问题？
疾病或状态的影响因素（比较性问题）
保护因素 风险因素 唯一的产出：OR
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①
① Dependent Variable: 因变量（年龄）
②
Independent
Variable：
自变量（治疗方 案）
②③
使用的检 验方法
③ Nature of Depend Variable
Interval Normal Ordinal
四种统计 软件的操
作方法
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回归分析
根据研究设计和因变量（结果变量）种类选择回归分析 方法
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对照组的选择
除了暴露因素外，应与暴露组相似
内部对照
从同一地点，同一时间内选择。如从同一家医院，在同一个时间段内选择
外部对照
不同地点，不同时间 需要更强的相似性假设
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12
暴露组与对照组的可比性
观察性研究的特性决定了暴露组与对照组是不可比的
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关于失访
观察性研究的失访无法避免 对临床研究的影响
减少了样本量，降低研究的效力 造成选择性偏倚
应对措施
补充数据，减少失访造成的信息缺失 接受现实、评估可能的影响、谨慎解读结果
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19
病例对照研究
研究结局（果） → 暴露状态（因）
流行率＝
＋
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横断面研究
特殊的病例对照研究
所有的non-case均选为control 相关因素分析（OR）
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横断面研究的设计要素
人群的切面
确定研究人群
在哪个人群切？
确定数据收集/产生时间
在什么时候切？
结局与暴露的测量
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队列研究的终点/结局
事件的发生（已知）
Time-to-event (OS, PFS) Disease incidence
随访终点（已知）
一个队列研究可观察多个研究结局
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结局和暴露状态的测量
基本原则：独立与客观
研究结局不应影响暴露状态的判断 暴露状态不应影响研究结局的判断
数据收集
专业资料，仅供医药卫生专业人士参考
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数据收集/产生时间
日历时间（calendar time）
X年X月－X年X月
事件时间（event time）
就诊、诊断、治疗、死亡…
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数据收集
同时收集暴露与结局信息（一次性收集） 收集方式：
面对面访谈 邮寄调查问卷 电话访谈 自我填写的调查问卷 医学检查（实验室检查） 已有档案回顾
生存分析（Cox回归）：time-to-event变量 Logistic回归：0，1结果变量 线性回归：连续性结果变量 Poisson回归：非负的计数性结果变量
单变量 vs. 多变量
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单因素与多因素分析
单因素分析：
Y=α+βX1
生存状态=α+β*治疗方案 粗估，未考虑其他因素对Y的影响
多因素分析：