移植transplantation

3.慢性排斥反应
机制不完全清楚 >3个月 血管内膜明显增生“洋葱皮” 尚无有效治疗 •
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4.移植物抗宿主反应
移植物中特异性淋巴细胞→宿主抗原→移植失败 ↘移植物抗宿主病→多器官功能衰竭、 常见于骨髓和小肠移植
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（三）免疫排斥反应的防治
基础治疗（预防排斥反应）
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分类
6.血缘关系
亲属活体供体移植 非亲属活体供体移植
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“暴走妈妈”陈玉蓉
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第二节 移植免疫
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1.受体对供体特异性免疫反应—移植排斥
2.细胞免疫、体液免疫和其他免疫因素参与
3.免疫系统的识别、激活与效应直接关系到 移植物能否存活
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世界临床大器官移植的开创记录
1900 1924 1937 1960 1963 1963 1964 1964 1966 1966 1967 1967 1980
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1981
Halsled Pybus Schretenmeyer Woodruff Starzl Hardy Hardy Detterling Kelly Lillehei Barnard Lacy,Kostianovsky Agren, Groth
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（五）肺移植
适应证 终末期肺病（良性病变和恶性肿瘤） 术式 单肺移植
双肺移植 双肺序贯移植 整块双肺移植
效果 一年生存率 8 0%~90% 五年生存率 40%~50%
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（六）心移植
术式 双腔静脉法 效果
一年生存率 8 0% 五年生存率 64% 十年生存率 45% 影响术后存活原因 慢性排斥致冠脉硬化
1.糖皮质激素 Steriods(MP, Pred)
2.增殖抑制剂(MMF、Aza)
3.钙调神经素抑制剂(CsA、 FK506)
4.mTOR抑制剂 雷帕霉素
5.抗淋巴细胞制剂(ATG、ALG、 OKT3)
6.其他（FTY720)
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•
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（三）免疫排斥反应的防治
第1代：糖皮质激素、硫唑嘌呤(Aza)、抗淋巴细胞球蛋白(ALG) 第2代：环孢素Ａ(CsA)和普乐可复(FK506) 第3代：单克隆抗体、雷帕霉素、霉酚酸酯。 第4代：抗IL-2受体单克隆抗体(赛尼哌、舒莱)、FTY720
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分类
按供、受体关系分类
自体移植
异体移植
异种移植
●
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同系移植（同基因移植） 同卵双生间 同种异体移植
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自体移植
断指再植
自体移植——供、受者为同一个体
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异体移植
同 系• 移 植
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同 种 异 体 移 植
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异种移植
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（二）肝移植
适应证 终末期肝病（良性病变和恶 性肿瘤）
术式 原位肝移植 背驮式肝移植 减体积肝移植 劈离式肝移植 活体亲属供肝移植
效果 一年生存率 8 0%~90% 五年生存率 70%~80% 最长存活时间 3 0多年
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2.免疫排斥
（1）B细胞→ 血型抗原 → I g M → 激活补体→ 移植物损伤 ↘ MHC抗原 → I g G↗
抗供体抗体出现的时间发生：超急排 急排 慢排
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（2）T细胞
CD4+→MHCⅡ分子（ HLA-PR、DQ、DP） →启动排
斥
CD8+→MHCⅠ分子（ HLA-A、B、C） →直接溶解供体
开通血流后即用较大剂量的免疫抑 制药，逐渐调整到适当的药物血液 浓度→终生
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（三）免疫排斥反应的防治
拯救治疗（逆转排斥反应）
急性排斥反应发生时加大免疫抑制药 用量或调整用药方案→逆转
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（三）免疫排斥反应的防治
免疫抑制药物
刘晓程
活体部分肝移植 1993
香港大学玛丽医院 范上达
腹部多器官移植 1994
同济医科大学
周平
尸体小肠移植
1994
南京军区总医院 黎介寿
尸体肝肾联合移植 1996
中山医科大学
黄洁夫
2尸0体20肝/11胰/1联2合移植 2004
南h 方医院
于立新
9
移植发展现状
• 存活时间延长，生活质量提高 • 移植数量成倍增长 • 新的器官移植和移植术不断涌现 ● 腹部多器官联合移植成为探索热点： ● 新的免疫抑制剂和治疗方案出现
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第三节 移植器官的获得
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（一）供体的选择
1.器官的捐献
2.器官的选择 年龄 健康状况 组织配型
组织配型
1 ABO血型相容定型 2 淋巴细胞毒交叉配合试验：<10-15% 3 HLA配型：HLA-A、B、DR 4 PRA(Panel reactive antibodies)
（20世纪80年代初CsA）
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幻想阶段
战国时期 《列子》 扁 鹊 “剖胸探心，易而治之”
Chimerism (嵌合体) :不同遗
传背景的组织、器官共存
一体
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实验研究阶段
Emerich Ullmann(1902年) 2020/11/12
Mathieu Jabolay (1906)
（三）胰移植
适应证 糖尿病 单独胰腺移植 同期胰肾联合移植 肾移植后胰腺移植
外分泌引流方式: 胰腺空肠 胰腺膀胱 胰管阻塞
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（四）小肠移植
发展相对缓慢 术后排斥反应高、易发严重感 染功、能恢复缓慢
术式 单独小肠移植 多器官联合移植
效果 一年生存率 8 0% 三年生存率 70% 五年生存率 45%
•
异种移植
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分类
2.按移植部位分类
原位移植 肝移植、心脏移植
异位移植 肾移植、胰腺移植
原位旁移植 原位旁部分肝移植
●
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分类
3. 按移植物有无活力分类
活体移植 结构移植
4.按移植物的性质分类
细胞移植 组织移植 脏器移植
5.供体是否存活分类
尸体供体移植 活体供体移植
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（一）肾移植
● 一、适应证 慢性肾功能衰竭
原发病: 肾小球肾炎 糖尿病性肾病 高血压肾病 间质性肾炎 梗阻性肾病 肾盂肾炎 免疫性疾病 遗传性肾病
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美国NBA球星莫宁（肾移植术后）
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• 加速排斥反应(Accelerated vascular rejection （AVR)
• 急性排斥反应(Acute rejection, AR)
• 慢性排斥反应(Chronic rejection, CR)
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1.超急性排斥反应
预存抗体 <24小时 毛细血管微血栓形成
移植物切除
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（一）临床移植免疫
1.移植抗原
（1）主要组织相容性复合物(MHC抗原 )
人类白细胞抗原 Ⅰ类 HLA-A、B、C （所有有核细胞表面） Ⅱ类 HLA-DR、DQ、DP（APC细胞）
（2）次要组织相容性抗原
（3）内皮糖蛋白 ABO血型抗原
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（一）临床移植免疫
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我院肾移植视频
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祝大家
学习进步！
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梅骅
上海第二医科大学 林言箴
尸体原位心移植 1978
上海第二医科大学 张世泽
尸体异位肝移植 1979
山东医科大学
张世衡
尸体肺移植
1979
北京结核病研究所 辛育龄
尸体胰移植
1982
武汉医学院
夏穗生
尸体脾移植
1985
同济医科大学
夏穗生
尸体胰肾联合移植 1989
同济医科大学
陈实
尸体心肺联合移植 1993
牡丹江医学院
第十七章 移 植 Transplantation
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第一节 概 述
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一、概念
移植(TRANSPLANTATION)
将一个个体的细胞、组织或器官
（移植物）用手术或其他方法， 导入到自体或另一个体的某一部 位，以替代原已丧失的功能的一 项技术。
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3
一、概念
• 供体Donor 献出移植物的个体 • 受体Recipient 接受移植物的个体 • 移植物Graft 移植的细胞、组织或器官
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临床移植简史
• 幻想阶段 • 实验研究阶段 （20世纪初） • 临床应用阶段 （20世纪50年代） • 临床稳步发展阶段（20世纪60年代）
几种主要的保存液及保存效果
保存液
肾肝 胰
HCA
36h --
--
Euro-Collins 36h --
--
UW液
72h 24h 72h
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灌注保存液及保存
灌注保存液 温度: 0~4 ℃ 灌注压力：60~100cmH2O 灌注液用量：器官内血液
冲洗干净为止肝2~3L肾和胰200~500ml
细胞
3.异种移植 受体存在高浓度的抗供体的天然抗体，排斥极
为强烈。
4.移植耐受 无需采用免疫抑制药物，抗原长期无免疫损伤
，受体对其他抗原的免疫反应正常。
成功的实验： T细胞 清除、无能、调节、忽略
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（二）免疫排斥反应综合症
• 超急性排斥反应(Hyperacute rejection, HAR)
器官的保存温度 2~4 ℃
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第四节 器官移植
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脏器移植的原则
受者选择
1、手术适应证与手术时机
不可逆性终末期器官功能衰竭
择期手术(血透、腹透)
BUN>35.7mmol/L，Cr>707umol/L
CCr<5-10ml/min
2、禁忌证：年龄，肿瘤，感染，精神异常等
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Reitz
甲状旁腺移植
肾上腺组织移植
骨髓移植
全脾移植
全肝原位移植
肺移植
心原位移植(异种)
小肠移植
胰移植
胰肾联合移植
心原位移植(同种)
胰岛移植
胚胎胰岛移植
心肺联合移植
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我国临床大器官移植的开创记录
类别
施行年份
单位
负责人
尸体肾移植
1960
北京医学院
吴阶平
活体肾移植
•尸体原位肝移植
1972 1977
中山医科大学
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（二）器官的切取与保存
获得器官（切开探查、原位灌注、切取、保存和运输）
缺血时间： ● 热缺血时间(HIT)：血液循环停止------
冷灌注开始。<10m ● 冷缺血时间(CIT)：冷灌注------血供开
放前。与不同的灌洗保存液相关
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2020/1三）免疫排斥反应的防治
理想方案 1.保证移植物不被排斥 2.对受体免疫系统影响最小 3.毒副作用最少
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（三）免疫排斥反应的防治
常用方案 (三联用药)
环孢素Ａ(CsA) 糖皮质激素 硫唑嘌呤(Aza)
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加速血管排斥反应
本质同超排,受损较轻 3-5天 肿胀破裂;炎性浸润+小A血栓+纤维素样坏死 部分可逆转，部分切除
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2.急性排斥反应
细胞免疫 体液免疫 4--90天
急性血管炎 急性间质炎
早发现、早诊断，90%以上可治 愈
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