近视因素调查问卷模板范文

尊敬的参与者：
您好！为了更好地了解青少年近视的相关因素，我们特开展此次调查。

本问卷旨在收集关于近视的多种信息，包括生活习惯、学习环境、遗传因素等。

您的参与对我们具有重要意义。

请您根据实际情况认真填写以下问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

一、基本信息
1. 姓名：（可选填）
2. 性别：①男②女
3. 年龄：____岁
4. 学历：①小学②初中③高中/中专④大学及以上
5. 职业：（可选填）
二、家庭背景
6. 家庭成员数量：____人
7. 家庭居住环境：①城市②农村
8. 家庭经济状况：①富裕②中等③一般④困难
9. 父母受教育程度：①文盲/半文盲②小学及以下③初中/中专④高中/中专及以上
三、生活习惯
10. 每天使用电子产品时间：____小时（包括手机、电脑、平板等）
11. 每天阅读时间：____小时（包括书籍、报纸、杂志等）
12. 每天户外活动时间：____小时
13. 睡眠时间：____小时
14. 是否有熬夜习惯：①是②否
15. 饮食习惯：①均衡②偏食③挑食
四、学习环境
16. 学习场所：①学校②家庭③其他
17. 学习时长：____小时/天
18. 学习方式：①纸质教材②电子教材③混合
19. 学习环境光线：①明亮②一般③昏暗
20. 学习环境噪声：①安静②一般③嘈杂
五、遗传因素
21. 父母近视情况：①均有近视②一方有近视③均无近视
22. 是否有家族近视史：①是②否
六、视力状况
23. 是否患有近视：①是②否
24. 近视程度：____度
25. 近视发生时间：____岁
26. 是否接受过近视矫正手术：①是②否
感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！请您如实填写，以便我们更好地了解近视相关因素。

祝您身体健康！
【问卷填写说明】
1. 本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析。

2. 请根据实际情况填写，如有疑问，可查阅相关资料或咨询专业人士。

3. 填写完毕后，请将问卷提交至指定邮箱或交给相关人员。

【问卷提交方式】
邮箱：________
联系电话：________
再次感谢您的参与！祝您生活愉快！。