医学心理学第六章心身疾病

第六章心身疾病
第一节概述
一、心身疾病的概念
心身疾病（Psychosomatic diseases）又称心理生理疾患（Psychophysiological diseases），是一类在发病、发展、转归和防治方面都与心理社会因素密切相关的疾病。

目前对心身疾病的认识一般有广义和狭义两种概念。

广义的心身疾病是指心理社会因素在疾病发生、发展、转归和防治过程中起重要作用的躯体疾病和躯体功能障碍。

狭义的心身疾病是指心理社会因素在疾病发生、发展、转归和防治过程中起重要作用的一类躯体组织损害性疾病。

例如原发性高血压、冠心病、溃疡病等。

心身疾病和心身障碍在目前文献中有时被混合使用，心身疾病和心身障碍之间本身也存在交叉和重叠。

一些著作中提到的心身障碍有时还会笼统包括一部分心身疾病和一部分神经症，故广义的心身障碍和广义的心身疾病有时几乎是同义语。

心身障碍（Psychosomatic disorders）是一组心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体功能性障碍，例如神经性呕吐、偏头痛。

现已被越来越多的心身医学工作者所重视，目前美国精神病学及心理学著作中逐渐改用（DSM-IV）的分类，以及世界卫生组织（WHO）制定的《国际疾病分类——第十版》（ICD-10）的分类，对经典的“心身疾病”名称已不再使用。

但日本心身医学会仍然有心身疾病的分类。

目前所指的心身障碍是从引起躯体疾病的心理社会因素及由躯体疾病产生的心理障碍两个方面来考虑。

这样，目前的心身障碍显然要比原来的心身疾病广泛得多。

因为它不仅是指疾病，而还指患者体验的心身不适。

但这要被更多的人们所认识，还需要一个过程。

本章讨论的心身疾病主要以狭义的概念进行，归纳起来，心身疾病有以下主要特征：①主要是由心理社会因素刺激，通过情绪和人格特征等作用而发病；②必须具有躯体症状和与症状相关的体征，有明确的器质性损害；③损害往往涉及的是植物神经所支配的组织或器官；④区别于神经症和精神病；⑤大多数病人不了解心理社会因素在自身发病中的作用。

心身疾病与躯体疾病都有躯体症状。

躯体症状均有明确的器质性病理过程或已知的病理生理过程，所不同的是在病因上。

心身疾病的特点是心理社会因素在疾病的发生、发展上起重要的作用，而躯体疾病则没有这些特点。

心身疾病与神经症和某些精神病在病因上均与心理社会因素密切相关，但前者表现为有明确的躯体损害症状，通常累及植物神经支配下的组织或器官，而后者则无组织器官的器质性病变，仅表现为功能障碍和行为异常。

二、心身疾病的发病率
近五十年来，心身疾病已成为严重危害人类健康和导致死亡的主要原因。

据调查统计，在综合性医院就诊的初诊病人中，有略高于1/3的病人是躯体疾病，不足1/3的病人是心理疾患，其余1/3的病人是心身疾病。

徐俊冕对上海中山医院和华山医院的1108例门诊初诊病人作了调查，结果其中有368例患心身疾病，占总数的33.2%。

另外在八十年代我国的几项以心身疾病为目标的患病率统计中，大致占总就诊人数的1/3左右。

见表6-1。

表6-1 国内心身疾病发病率调查
作者病人心身疾病比例
徐俊冕（1983）
吴彩云等（1986年）
李文哲（1982年）贺云香（1982年）各科门诊病人
肺科
心血管科
内分泌科
门诊病人
住院病人
门诊病人（连续14天）
内科住院病人（1年）
老干部体检
文艺工作者
1,108
2,690
553
553
2,137
484
567
368（33.2%）
55.6%
60.3%
75.4%
613（22.8%）
150（27.1%）
150（27.1%）
439（20%）
211（43.5%）
286（50.4%）
近年来，据心身疾病流行病学调查结果发现，其患病率有以下特征：在性别方面，女性高于男性；在年龄方面，以更年期最高，65岁以上老人和15岁以下儿童较低；在地区方面，城市高于农村，工业发达地区高于工业不发达地区；在工作性质方面，脑力劳动者高于体力劳动者等等。

另外，近年来心身疾病的发病率则有增高的趋势，因此，开展对心身疾病的研究和防治具有重大的实践意义。

三、心身疾病的分类
亚利山大（Aiexander）最早提出七种经典的心身疾病是：溃疡病、溃疡性结肠炎、甲状腺机能亢进、局限性肠炎、类风湿性关节炎、原发性高血压及支气管哮喘，并认为与特定的心理冲突有关。

Qurbas则认为冲突是非特异性的，而人格类型则有重要发病意义。

现在认为心理社会因素在各种疾病发生中均有作用。

世界各国对心身疾病的分类方法不同，所包括的疾病种类很不一致。

到目前我国尚没有统一地进行深入的讨论，表6-2是日本学者提出的分类，可供参考。

表6—2 日本心身疾病分类方法及各类主要疾病
分类各类主要疾病名称
循环系统
呼吸系统
消化系统
内分泌系统泌尿生殖系统神经系统
妇产科
骨骼肌系统外科原发性高血压、冠心病、冠状动脉痉挛、神经性心绞痛、陈发性心动过速、心脏神经症、血管神经症、功能性早搏、雷诺氏病、β-受体高敏症、原发性循环动力过度症等
支气管哮喘、过度换气综合症、神经性咳嗽、心因性呼吸困难、喉头痉挛等
消化性溃疡、溃疡性结肠炎、部分慢性胃炎、过敏性结肠炎、食管痉挛、贲门或幽门痉挛、反胃症、反酸症、胆道功能障碍、神经性厌食、神经性暖气（吞气症）、神经性呕吐、异食癖、心因性多食症、习惯性便秘、直肠刺激综合征、气体潴留症、腹部饱胀感等
肥胖症、糖尿病、神经性低血糖、心因性尿崩症、心因性烦渴、甲状腺功能亢进等
夜尿症、过敏性膀胱炎、原发性性功能障碍（阳痿、早泄、性欲低下等）、尿道综合症等
偏头痛、肌紧张性头痛、自主神经功能紊乱、心因性知觉障碍、心因性运动障碍、慢性疲劳症、面肌痉挛、寒冷症、神经症（包括器官神经症和神经衰弱、癔病、以及焦虑症、忧郁症、恐怖症、强迫症、疑病症等）
痛经、原发性闭经、假孕、月经失调、功能性子宫出血、经前期紧张症、妇女不适感综合征、更年期综合征、心因性不孕症、原发性外阴瘙痒症、孕妇焦虑症、产妇疼痛症、泌乳障碍、扎管后综合征等
慢性风湿性关节炎、全身肌痛症、脊柱过敏症、书写痉挛、痉挛性斜颈、局限性肌痉挛
儿科
皮肤科
耳鼻咽喉科眼科
口腔科
老年病科等
外伤性神经症、频发手术症（Poly surgery）、手术后神经症、器官移植后综合征、整形术后综合征等
哮喘、直立性调节障碍、复发性脐疝、心因性拒食、神经性腹痛、遗粪症、遗尿症、神经性尿频、心因性发热、夜惊症、口吃、睡眠障碍、心因性咳嗽等
神经性皮炎、原发性皮肤瘙痒症、银屑病、斑秃、多汗症、慢性荨麻疹、过敏性皮炎、慢性湿疹等
眩晕综合症、嗅觉异常、过敏性鼻炎、咽喉异感症、神经性耳鸣、神经性耳聋、晕动症、癔病性失音等
原发性青光眼、飞蚊症、神经性大小变视症、眼部异物感、癔病性视力障碍、心因性溢泪、眼肌疲劳、眼睑下垂等
特发性舌痛症、口臭、口腔黏膜溃疡、部分口腔炎、心因性牙痛、异味症、唾液分泌异常、口腔异物感、原发性颞凳关节痉挛、心因性三叉神经痛等
老年冠心病、老年原发性高血压、老年心律失常、老年脑血管疾病（包括暂时性脑局部缺血发作、原发性高血压、原发性脑出血、高凝状态、脑栓塞等）、老年性甲亢、老年糖尿病、部分老年癌症、老年性痛风、吸收不良综合症、老年尿失禁、老年性皮肤瘙痒、风湿性特发性肌痛、老年神经症、老年肥胖症等
第二节心身疾病的致病因素与发病机制
一、心身疾病的致病因素
心身疾病的发病因素相当复杂，至今没有统一的认识。

目前普遍认为，在发病过程中既有躯体的生物学方面因素的作用，如遗传素质；又有社会文化方面因素的作用，如特殊的社会文化背景、紧张生活事件等对心身疾病所起的激发作用，还有心理方面因素的作用，如情绪作用、人格特征、过去的生活经验和当前的心理状态。

以上三方面因素交织在一起，构成心身疾病的发病基础。

然而，目前对这些因素在致病过程中如何发挥作用，仅仅提出一些理论假说和流行病学的调查结果分析。

以下就心身疾病的致病因素作一讨论。

（一）社会文化因素
人不仅是生物的有机体，而且是一个社会成员。

人们在各种社会实践活动中，不仅和客观环境的事物发生关系，也和其他社会成员发生人际交往的关系，并从中获得大量的信息，各种各样的社会事件和情境对人都具有很大的信息量。

人类所不同于动物群体的重大区别之一是人们在一定的社会活动中必须按社会规范行事，受其制约和限制。

社会对生活在其中的个体有着巨大的影响，人们经常从社会所获得的信息，并据此时刻调整自己的心理和生物功能，调节自己的行为，使之适应于社会的要求。

人们根据一定社会外部信息所作的适应性反应并不总是成功的，一种行之有效应性行为的失败，必然在人的心理上造成不良影响，引起心理上的矛盾冲突，并进而影响人的生理状况，严重而持久的影响还可造成机体内稳态的失调。

心身疾病就是与社会环境的影响以及随社会环境影响带来的心理活动的影响有着密切关系的一类疾病。

社会文化因素对心身疾病的重要作用，可以从流行病学调查的结果中得到说明。

以冠心病为例，调查几个不同的国家发现，患病最高者为美国和芬兰，其次为南斯拉夫、希腊和日本，而最低为尼日利亚。

美国每年死于冠心病患者高达60万人，占死亡者总数的1/3以上；而在尼日利亚连续8000例尸体解剖中，仅发现6例心肌梗塞，占死亡总数的0.75%。

可见，这种不同社会环境对冠心病发病率有巨大影响。

当然，这里有种族差异饮食习惯、疾病情况、人口的年龄组成、体力劳动的多少等因素的作用。

但是，起主要作用的可能是不同社会中的心理社会刺激的差异。

然而，在同一社会文化环境下，由于人们所处的社会地位和分工不同，其发病率也有所不同。

我国北京、上海、广州、西安等地的调查结果表明，冠心病的发病率，脑力劳动者比体力劳动者高；而从事紧张和繁重脑力劳动者，又比一般脑力劳动者高。

（二）心理因素
1. 情绪作用
现代科学已证明，大脑是心理活动的器官。

而人的心理活动通常与某种情绪状态相联系，心理因素影响躯体内脏器官，一般是通过情绪活动的中间媒介作用而实现的。

在强烈的或持续的消极情绪状态下，首先影响的是神经系统的功能。

当持续的消极情绪作用后，则常常会使人的神经系统机能严重失调，从而导致各种心身疾病。

例如愤怒、焦虑、惊恐等消极情绪的持续作用会造成心血管机能紊乱，出现心律不齐、高血压、冠心病和脑溢血等。

又如长期处在严重的忧愁、悲伤和痛苦等情绪状态下，胃肠机能会受到严重的影响从而导致胃、十二指肠溃疡和癌症的发生。

另外，消极情绪还能影响呼吸系统性皮炎，皮肤瘙痒症、荨麻疹、班秃等皮肤病有密切关系，对白癜风、慢性湿疹和牛皮癣等的发生也有一定影响。

2. 人格特征与行为类型的作用
人格特征与行为类型对于人体疾病尤其是心身疾病的发生、发展和病程的转归具有明显的影响。

同样的心理社会因素作用于不同人格特征或行为类型的人，可导致不同的生理生化改变，引起不同类型的心身
疾病。

另外，在重大的心理社会紧张刺激下，对某人可能导致疾病的发生，而另一个人却可以泰然处之。

目前关于A型性格与心血管疾病的发病相关问题已引起了人们的广泛重视。

20世纪50年代，美国医学家弗里德曼（Friedman,M）和罗森曼（Rosenman,R.H）发现在冠心病患者中有一种特征性的行为模式，他们称之为“A型行为类型”。

具有这种特征的人有下列表现：为取得成就而努力奋斗，富有竞争性，很易引起不耐烦，有时间紧迫感，固执已见，有旺盛的精力和过度的敌意。

与此相反的是B型性格：心境平静，随遇而安，不争强好胜，做事不慌不忙，不计较时间等。

弗里德曼等认为，A型性格不是冠心病的结果而是起因。

自从提出A型性格对冠心病的致病作用后直到20世纪80年代，已完成了许多临床观察、流行病学调查及实验室的研究。

西方协作组研究计划自1960年起对3000多名中年健康男性雇员进行近十年的追踪观察，对象分别是属于A型和B型性格者。

结果发现在整个观察期间冠心病总发生率，以及各种临床症状包括心肌梗塞、心绞痛等的出现率，A型性格均二倍于B型性格。

故有人将其称为“冠心病性格”。

世界心肺和血液研究协会于1978年对A型行为与冠心病关系问题进行评价，认为A型行为对冠心病发生的作用超过年龄、血压、血脂和吸烟等危险因素。

目前已确认A型行为属于一种独立的冠心病危险因素。

我国在20世纪80年代成立了“A型性格与冠心病”协作组。

在调查中发现，在冠心病、脑卒中和高血压等疾病中，A型行为类型是其它类型人的2倍，证实A型行为的人容易患心血管病。

上海、苏州调查结果表明，冠心病与A型性格有明显的相关性。

另外，关于某种心身疾病与某种特殊的行为类型或人格特征的关系许多学者进行了研究，发现相当数量心身疾病患者按病种的不同都有一些共同的人格特征（见表6—3）。

不健康的行为对心身疾病的致病作用亦非常明显，例如吸烟、酗酒、多食等均可引发心身疾病。

据1979年美国卫生部报导，吸烟与冠心病、支气管炎、肺气肿和各种癌症的死亡率增加有关。

吸烟者比非吸烟者的死亡率高70%。

据美国国家保健统计中心报导，每日吸烟40支者要比不吸烟者丧失65%的工作日，并且产生的操作错误要多一倍。

另据英、美等国报导，吸烟者患消化性溃疡的要比不吸烟者高2~3倍。

又如酗酒易引起肝硬化和各种癌症。

我国武汉医科大学的研究表明，吸烟和饮酒与肺心病、肺癌和消化道癌症有显著相关。

孤僻寡言、消极离群的性格与自杀有关，也与恶性肿瘤发病有关；急躁易怒者患肺心病及脑血管病的危险大于孤僻寡言者。

表6—3人格特征与心身疾病
疾病人格特征
哮喘过分依赖，希望被人照顾
结肠炎听话，带有强迫性，抑郁，心情矛盾
冠心病忙碌，好胜，好争斗，急躁，善于把握环境
荨麻疹渴望得到情感，烦恼，抑郁
高血压愤怒被压抑，听话，好强
偏头痛追求尽善尽美，死板，好争斗
溃疡病依赖，刻板，怨恨被压抑，感情受到挫折，有雄心
癌症克制自己，压抑愤怒，有不安全感
多食这种行为对健康也不利。

由多食引的肥胖症与糖尿病、胆石症、胆囊炎和高血压等有关。

此外，多食动物脂肪，少食谷物和蔬菜等易患肠癌等疾病。

近年来日本报导，由于经济发展，人们的饮食习惯改变（渔民由食咸鱼转为西方的肉与奶油）使疾病谱和死亡谱发生变化（脑血管病减少，而心脏病增加）。

综上所述，病人的人格特征和行为方式与疾病有着密切的联系，它既可作为许多疾病的发病基础，又可改变疾病的过程。

因此，病人对待某种疾病的态度及其与人格有关的反应方式，可影响疾病的转归。

（三）生理因素
社会心理因素总是要通过生理变化的环节，才能导致或加重躯体疾病，心身疾病的生理因素主要集中于生理始基方面的研究。

生理始基是指某些心身疾病患者在患病前的生理学特点。

为什么同样的心理社会刺激，例如地震、洪水、台风、战争、灾荒等波及大量人口的刺激，其中只有一部分人患了心身疾病，并且他们所患的心身疾病的类型并不相同。

例如，有的患溃疡病，有的患高血压，有的却患冠心病。

这主要是因为他们原先的生理特点各不相同，即他们具有对不同的相应心身疾病的易患性（Vulnerability）。

例如在溃疡病的发病中，胃蛋白酶原的增高起着重要的作用。

有人调查发现，溃疡病患者在病前胃蛋白酶原的水平特别高，这种蛋白酶原增高就可称为溃疡病的生理始基。

然而，有溃疡病的生理始基，并不等于有溃疡病；在一般人群中有相当一部分人具有这一生理学特点，而其中只有一部分人得了溃疡病；在心身疾病的发病过程中心理社会刺激起着“扳机”的作用。

如果只有高胃蛋白酶原血症，而没有心理社会刺激，一般不会发生溃疡病；反之，如果只有心理社会刺激，而没有溃疡病的生理始基，也不会导致溃疡病。

有一个实验很说明问题。

有一批健康的青年人，在军训以前，先测定胃蛋白酶原，并用心理测验检查他们的心理素质，然后把他们分为两组：高胃蛋白酶原伴心理素质不稳定组和低胃蛋白酶原伴心理素质稳定组。

在四周后作钡餐胃肠X线检查，结果发现在前组有9人在紧张的军训生活中患了溃疡病，而后组则安然无恙。

现已发现，高甘油三脂血症是冠心病的生理始基；高尿酸血症是痛风症的生理始基；而高蛋白结合碘者是甲状腺机能亢进的生理始基。

对于生理始基的研究，不但对于了解心身疾病的发病因素有重要意义，而且对于心身疾病的预防提供了依据。

二、心身疾病的发病机制
心理社会因素的紧张刺激以各种信息形式影响大脑皮质的功能，但大脑皮质又是通过怎样的机制影响内环境的平衡而最终导致心身疾病的呢？这就需要通过生理中介机制的作用。

目前认为比较重要的中介机制有神经生理机制、神经内分泌机制和免疫机制三方面。

（一）神经生理机制
神经生理学的研究表明，中枢神经系统在环境刺激引起的心理活动转化为生理变化中起重要的中介作用。

任何心理社会刺激都可作为一种信息，通过人体相应的感受器的传入到达大脑，当这一信息被人感知，就会产生一定的情绪反应和生理变化。

例如，在个体受到意外危险事件刺激后，首先经过大脑评估，引起恐惧反应，同时出现血管收缩、血压升高，消化停滞等生理反应。

而消化不良，血压升高又可作为刺激反馈于大脑，使个体对外界事物的感知受到影响，从而产生消极情绪反应。

当这一过程持续时间过长或反应过于强烈，能使身体器官和组织受损及机能发生变化，而导致心身疾病。

人对环境刺激的反映除了与大脑有密切关系外，还受皮质下中枢的影响，通过它调节植物神经系统、躯体内脏和某些行为的功能。

根据生理学家赫斯（Hess）与菲尔莱（Fiely）的研究指出，各种刺激在神经系统的调控下，通过两个对立而又相互作用的神经生物系统的动态平衡来实现调节植物神经系统和躯体内脏功能，并产生一定的情绪和行为，他们称这两个神经生物系统为非特异反应系统（Ergotropic system）和向营养性系统（Trophotropic system）。

这两个系统的兴奋会产生不同的植物神经系统效应和行为效应（见表6—4）。

表6—4 非特异反应系统与向营养性系统的兴奋效应
非特异反应系统（递质：NE、DA）向营养性系统（递质：5-HT、Ach）
植物神经效应交感神经活动加强，包括：心率增加、心输出量
增加、汗腺分泌、瞳孔扩大、胃肠运动和分泌减
少副交感神经活动加强，包括：心率降低、血压降低，汗腺分泌停止，瞳孔缩小、胃肠运动和分泌增加
躯体效应包括：EEG去同步、肌张力增强、提高分解代谢
与其有关激素分泌（肾上腺素、去甲肾上腺素、
皮质醇、甲状腺素、生长素、抗利尿素等包括：EGG同步、肌张力降低、促进合成代谢与其有关激素分泌（胰岛素、性激素等）
行为效应包括：觉醒、警戒、情绪的应和活动加强包括：减少活动、瞌睡、睡眠通常这两个反应系统在生理范围内互相协调，保持机体的正常功能。

当人接受心理社会紧张刺激时，非特异反应系统兴奋性加强，向营养性系统兴奋性相对减弱，引起一系列脏器的相应活动变化。

如果刺激过久或过强，则可造成这两个系统平衡的失调，可导致心身疾病。

（二）神经内分泌机制
内分泌系统是机体的重要调节机构，在维持内环境稳定方面起着重要的作用。

它一方面受神经系统控制，另外还接受激素自身的反馈调节，从而使机体的生理机能保持相对稳定。

当人接受心理社会紧张刺激后，在发生情绪反应的同时，能引起整个内分泌系统的变化。

在反应早期，由于交感神经活动增强和肾上腺髓质分泌儿茶酚胺增加，在它们协同作用下，使非特异反应系统兴奋效应加强，体力迅速得到补充，这样可从容应付所面临的问题。

如参加考试、住进医院、驾驶汽车等可以引起儿茶酚胺含量的增加。

而且，儿茶酚胺分泌的水平与人的情绪唤醒程度相当。

如果紧张刺激作用强烈或持久，则肾上腺皮质系统也会参与活动。

经过中枢神经系统加工的信息传至下丘脑，引起促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）分泌，通过脑垂体门脉系统作用于腺垂体，促使腺垂体释放促肾上腺皮质激素（ACTH），这可促进肾上腺皮质分泌氢化可的松，从而引起一系列生理变化，包括阻滞炎症、升高血糖、增加抵抗力等。

这是机体的保护反应，但持久过度的情绪反应，可使机体内部能量耗竭，产生严重的植物神经功能改变，甚至可产生相应内脏的器质性病变。

不但情绪因素可以影响内分泌的活动，而且内分泌的改变也可以对情绪产生深刻的影响。

例如，甲状腺机能亢进时，情绪容易激惹；患嗜铬细胞瘤时，去甲肾上腺素分泌增加，可产生阵发性焦虚；甲状腺机能减退、肾上腺皮质功能下降可致使情绪淡漠或忧郁；性激素分泌障碍时，可呈现周期性情绪恶劣等。

由此可见，在心理因素或情绪状态下的内分泌功能障碍，以及由内分泌紊乱再度引起的情绪变化，在心身疾病的发生、发展中具有重要作用。

（三）免疫机制
近年来发现，在心理社会因素刺激下，免疫机制可能发生改变，可影响T细胞的功能，导致免疫功能的紊乱或减退，进而影响人的防御机能，使致病菌较容易侵入体内并在体内繁殖，而使机体感染疾病。

正常情况下，小量病菌进入体内往往会被巨噬细胞吞噬，而巨噬细胞的功能要受激素的影响。

如果紧张刺激引起的皮质类固醇过分升高，会降低巨噬细胞的吞噬能力，使免疫活性细胞的反应失效，抗体产生缓慢而感染疾病。

研究发现，紧张刺激作用于大脑后通过下丘脑促使肾上腺皮质分泌皮质类固醇激素，会干扰淋巴组织的再循环，引起淋巴组织的退化或改变淋巴结对免疫反应发生的影响。

胸腺对机体免疫功能的建立起重要作用，它除了产生T淋巴细胞，发挥细胞免疫作用，还具有监督全身淋巴系统的防御功能，避免自身免疫疾病和肿瘤的发生。

但胸腺也会受皮质类固醇的影响引起功能失调，从而阻止淋巴T细胞的成熟，减弱免疫能力。

总之，皮质类固醇的重要作用之一是的抑制免疫系统的功能，它在降低机体的生理防御效能而导致心身病病中起着突出的作用。