嗜血细胞综合征-PPT文档资料

HLH的临床表现没有特异性。儿科临床已发现HLH和SIRS/SEPSIS
的临床表现相似，如发热、贫血、血小板减少症、低纤维蛋白原血症、高甘
油三酯血症在SEPSIS和HIL中都存在。很多HLH患者病情进展为MODS，这 在SEPSIS患者也可见到，因此HLH常被漏诊或误诊为SEPSIS。由于HLH病 情进展快、死亡率高，早期正期诊断、立即合理化疗对于挽救病人生命至关 重要。 另一方面，很多SIRS/SEPSIS病人也符合目前HLH的临床诊断标准， 面临接受化疗的风险，那样将进一步抑制病人的免病系统，使现存的感染恶 化甚至导致机会性感染。
肝是最容易受损的器官，诊断HLH至少应包括转氨酶升高。因此ICU中
对所有特发性肝衰竭患者应考虑HLH的诊断[9]。
神经系统症状和体征见于30％的病例。包括共济失调、激惹、颅神经 瘫痪、抽搐及其它脑病表现等。脑脊液显示中度细胞数升高和蛋白升高。 其它临床特征还包括高结合胆红素血症、低蛋白血症、低钠血症、D— 二聚体升高、皮疹、淋巴结病和水肿等。其它持续消耗的证据，如输血效果 差，可以帮助鉴别HLH导致的血细胞减少与其它原因导致的血细胞减少。
2019—HLH的诊断标准：
满足A或B即可诊断
A发现HLH相关的分子遗传学异常者，结合临床可诊断FHL： 如PRFI、UNCl3D、STX11、STXBP2等基因突变 B下面诊断标准中8条符合5条 ①发热：持续时间≥7天，最高体温≥38.5℃ ②脾大：肋下≥3cm ③血细胞减少（外周血3系中大于或等于2系减少） 血红蛋白＜90g/L（小于4周的婴儿血红蛋白＜100g/L） 血小板＜100×10 9／L
HLH通常表现为持续不能解释的发热，白细胞减少，肝功能异常，肝脾
肿大，低纤维蛋白原血症和/或高甘油三酯血症，骨髓、脾、淋巴结可见噬血
细胞现象。儿童患者可以表现为急性暴发性起病或缓慢隐袭性发病 目前HLH-2019诊断标准虽被作为一个金标准而广泛应用，但其中很多 诊断指标不是特异性的，临床操作性较差并存在争议。PICU中许多SIRS／ MODS患者也符合此标准，而不少HLH病例却被漏诊或误诊为SEPSIS。下 面我们探讨一下
SIRS/SEPSIS与噬血细胞综 合征
关键词：脓毒症
噬血细胞综合征
全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）临床损伤性疾病（包括感染或非感染）因素导致的全身 性炎症反应，而脓毒症（sepsin）是其中因感染或有高度可疑感染时引起一 种极端情况。感染病原体包括细菌、真菌、寄生虫和病毒等，其临床表现一 般认为是机体过度炎症反应或炎症失控所致，并不是细菌或毒素直接作用的 结果。即细菌和毒素仅起到触发脓毒症的作用，病情发展与否及轻重程度完 全取决于机体的反应性。由于病情凶险、病死率高、治疗费用高昂且发生率 不断增高，脓毒症及相关诊治问题已成为儿童急诊医学关注的重心，该症进 一步发展可导致严重脓毒症（severe sepsis,SEPSIS，伴有心血管功能障 碍、急性呼吸窘迫、两个或两个以上心肺外的器官功能障碍）、脓毒性休克 和多器官功能障碍综合征（Multi-organ dysfunction,MODS），是儿科重 症监护病房（PICU）中患儿死亡的常见原因之一。
中性粒细胞＜1.0× 10 9／L
④高甘油三酯和/或低纤维蛋白原血症
-空腹甘油三酯≥3.0mmI/L（或≥265mg/dL）
-纤维蛋白原＜1.5g/dL ⑤骨髓、脾或淋巴结有噬血现象，且没有恶性肿瘤的证据 ⑥NK细胞活性降低或完全缺失 ⑦铁蛋白≥500ug/L
⑧可溶性CD25（即IL-2受体）≥2400U/mL
骨髓和外周血涂片：仔细分辨淋巴细胞和单核—巨噬细胞形态有助于鉴
别诊断[10]。研究发现50％的儿童HLH患者有成熟大颗粒淋巴细胞增殖，
15.4％HLH有幼单核细胞增殖。检测外周血单核细胞扩增的特异性表面标志， 如CD3+HLA-DR+，CD3-CD56+，CD4LOW （H2,24,44），也有助于HLH的诊断和分型[1]。 可溶性CDl63(血红蛋白—触珠蛋白复合物受体)：在HLH患者明显高于 感染、自身免疫性疾病和癌症患者[12]，对于诊断HLH和监测HLH的活动度 有价值。
噬血细胞综合征，（hemophagocytic lymphohistiocytosis,HLH）简
称是一种由多种遗传背景、多种病因刺激致抗原呈递细胞（巨噬血细胞、组
织细胞）及CD8+T细胞长期及过度活化、细胞因子“风暴”的免病性炎症过 程。有CD163（血红蛋白清道夫受体）介导的噬血现象，以活化的巨噬细胞 及组织细胞为标志。临床特点是持续高热，伴肝脾、淋巴结肿大，全血细胞 减少，严重的肝脏损害，播散性血管内凝血及神经系统受累。
HLH与SIRS/SEPSIS的临床特点比较
HLH不是独立的疾病，而是高炎性反应导致的无法控制的无效免疫反应，
是一个有相同临床表现和实验室结果的临床综合征。 2019年美国血液病协会HLH组织根据不同类型HLH的共性和特异性本质，把 HLH分为原发性和继发性两大类。原发性与基因缺陷有关，但很多原发HLH 的发生也可由急性感染诱发；继发性HLH与感染、恶性肿瘤、自身免疫性或 代谢性疾病有关，感染是继发性HLH的常见原因。
发热、脾大、血细胞减少是HLH的主要临床特征、其中发热、脾大见于
3/4的病ห้องสมุดไป่ตู้，血两系减少见于1/2的病人。临床出现这些表现应马上想到诊断
HLH的可能，尤其是对于经积极抗生素治疗后仍发热、病情迅速恶化的患者。 临床诊断HLH需足5条标准，HLH发病初期可能不够5条标准，而符合5 条标准的也不一定是HLH。因而诊HLH需综合分析临床特征，不把HLH当作 一个特殊的少见的诊断，而是作为高炎性反应综合征的一种特殊类型或终末 阶段。高炎性反应导致组织损伤，因而有人建议[9]诊断标准中加入免疫病理 标准，免疫病理证据包括肝损害、凝血病、血细胞减少、出血、中枢神经系 统异常、进行性呼吸衰竭和肾衰竭等。