自愿放弃治疗协议书模板

自愿放弃治疗协议书模板
甲方（患者）：_____________________
身份证号码：_____________________
乙方（医疗机构）：_____________________
医疗机构执业许可证号：________________
鉴于甲方因患有______________（疾病名称），经过乙方医疗机构的
诊断和治疗，甲方对当前病情和治疗方案有充分了解。

甲方在充分考
虑个人意愿和家庭意见后，自愿决定放弃进一步治疗，并请求乙方提
供相应的支持和帮助。

为明确双方权利义务，甲乙双方本着平等、自愿、诚信的原则，经协商一致，签订本协议书。

第一条甲方声明
1. 甲方已充分了解其病情、治疗方案及放弃治疗可能带来的后果。

2. 甲方自愿放弃治疗，并对放弃治疗后可能产生的任何后果承担责任。

3. 甲方放弃治疗的决定是自愿的，未受到任何外界压力或诱导。

第二条乙方义务
1. 乙方应向甲方提供全面、准确的病情信息和治疗方案。

2. 乙方应尊重甲方的决定，不得强迫甲方接受治疗。

3. 乙方应根据甲方的要求，提供必要的支持和帮助，包括但不限于疼
痛缓解、心理辅导等。

第三条甲方权利
1. 甲方有权随时改变决定，恢复治疗。

2. 甲方有权要求乙方提供放弃治疗后的护理和支持服务。

3. 甲方有权要求乙方保护其个人隐私和医疗信息。

第四条乙方权利
1. 乙方有权要求甲方提供必要的个人信息，以便提供相应的服务。

2. 乙方有权根据甲方的病情变化，提出治疗建议。

3. 乙方有权在甲方违反本协议书条款时，终止提供服务。

第五条保密条款
甲乙双方应对本协议书的内容保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

第六条违约责任
如一方违反本协议书的约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

第七条争议解决
本协议书在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他
1. 本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议书自双方签字盖章之日起生效。

甲方（签字）：_____________________
日期：____年____月____日
乙方（签字/盖章）：_________________
日期：____年____月____日
（以下无正文）。