单肺通气时低潮气量复合呼气末正压在开胸手术中的临床应用

单肺通气时低潮气量复合呼气末正压在开胸手术中的临床应用林飞;潘灵辉;钱卫;杜学柯;裴圣林;陈肖东
【摘要】Objective:To study the effect of low tidal volume (VT) composite positive end expiratory pressure (PEEP) on intrapulmonary shunt, respiratory mechanism and hemodynamics in open-chest operation during one lung ventilation (OLV). Methods: Fourty lung cancer patients were selected to execute operation, put into double lumen endobronchial intubation after induction of anesthesia. The patients were randomly divided into groups A (VT=10 mL/kg, f=12/min) and B (VT = 6 mL/kg, PEEP = 0. 49 kPa, f = 16 /min). Intraoperative continuous monitoring PetCO2, Ppeak, ABP and HR, extracting the arterial bloods and mixed venous blood for blood gas analysis before OLV (T1) , OLV after 30 min (T2) , OLV before the end of 1 min (T3), and calculated the intrapulmonary shunt ratio
(Os/Ot) according to the results. Results: Compared with the conventional ventilation mode, Ppeak of low VT plus PEEP ventilation mode were significantly decreased (P <0. 05) after one lung ventilation, and Os/Ot was significantly reduced (P <0. 05), PEtCO2, ABP and HR had no significant difference. Conclusion: Application of low VT plus PEEP ventilation can decrease airway pressure, which is beneficial to improve lung oxygenation during single lung ventilation.%目的:观察在开胸手术中单肺通气(OLV)时低潮气量(VT)复合呼气末正压(PEEP)对肺内分流、呼吸力学及血流动力学的影响.方法:选择40例择期行开胸手术的患者,ASA I～Ⅱ级,麻醉诱导后行双腔支气管插管,随机分为两组:常规潮气量组(A组:VT=10 mL/kg,呼吸频率12次/min)、低潮气量复合
呼气末正压组(B组:VT=6 mL/kg,PEEP=0.49 kPa,呼吸频率16次/min),每组患者分别在单肺通气前1 min(T1)、单肺通气30 min(T2)、单肺通气结束前(T3)抽取动脉血和混合静脉血行血气分析并根据结果计算肺内分流率(Os/Ot),同时监测气道峰压(Ppeak)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、桡动脉压(ABP)及心率(HR).结果:B 组与A组相比,单肺通气后Ppeak明显下降(P＜0.05),Os/Ot明显减低(P＜
0.05);PETCO2、ABP、HR无显著差异.结论:单肺通气时应用低潮气量复合呼气末正压通气可降低气道压,且有利于改善单肺通气时的肺内分流.
【期刊名称】《广西医科大学学报》
【年(卷),期】2012(029)002
【总页数】3页(P216-218)
【关键词】单肺通气;潮气量;呼气末正压;肺内分流
【作者】林飞;潘灵辉;钱卫;杜学柯;裴圣林;陈肖东
【作者单位】广西医科大学附属肿瘤医院麻醉科,南宁,530021;广西医科大学附属肿瘤医院麻醉科,南宁,530021;广西医科大学附属肿瘤医院麻醉科,南宁,530021;广西医科大学附属肿瘤医院麻醉科,南宁,530021;广西医科大学附属肿瘤医院麻醉科,南宁,530021;广西医科大学附属肿瘤医院麻醉科,南宁,530021
【正文语种】中文
【中图分类】R614
在临床麻醉中，双腔气管插管下的单肺通气（one lung vetilation，OLV）技术现已广泛应用于胸科手术中。

但单肺通气时如何防止气道压过高、避免因肺内分流异
常等因素导致严重的低氧血症仍是目前研究的热点。

为此，本文通过观察低潮气量复合呼气末正压（PEEP）与常规潮气量在单肺通气时的应用比较，分析两种通气
方式对肺内分流、呼吸力学及血流动力学的影响，探讨低潮气量复合呼气末正压的通气模式在单肺通气的开胸手术中应用的效果及意义。

1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2011年6月至2011年12月在本院择期行开胸手术的胸科
患者40例，ASA分级为I～Ⅱ级，所有患者术前无明显心、肝、肾及慢性肺部病
变等基础疾病。

平均年龄50.2岁（31～68）岁，平均体重55.4kg（45～79）kg。

开胸后按数字表法随机分为两组（n＝20）行单肺通气：A组：VT＝10mL／kg，呼吸频率12次／min；B组：VT＝6mL／kg，PEEP＝0.49kPa，呼吸频率16次／min。

1.2 麻醉诱导与维持：麻醉前常规肌肉注射阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g，入
室后开放动静脉，在静注咪唑安定0.05 mg／kg、芬太尼4μg／kg、异丙酚
2mg／kg、维库溴铵0.12mg／kg快速诱导后，插入双腔气管导管，确保导管对位良好，接Ohmeda7100麻醉机行双肺机械通气（TLV），采用容量控制呼吸模式，VT 10mL／kg，呼吸频率12次／min，吸呼比1∶2，吸入氧浓度100%，
氧流量为2L／min。

麻醉维持：静脉泵注丙泊酚4mg／kg·h－1，维库溴铵
0.05mg／kg·h－1，间断静脉注射芬太尼2～4μg／kg。

1.3 监测指标：术中连续监测心电图（ECG）、桡动脉压（ABP）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、气道峰压（Ppeak），同时记录有关参数。

每组患者分别于T1、T2、T3各时点抽取动脉血和混合静脉血用丹麦ABL800血气分析仪进行血气分析，根据血气分析结果按照下列公式计算肺内分流率（Qs／Qt）。

式中R为呼吸商，按0.8计算。

1.4 统计学处理：所有计量资料采用均数±标准差表示，采用SPSS14.0统计软件
进行分析，组间比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 一般资料比较：两组患者的性别、年龄、体重、ASA分级、手术时间等构成比差异均无统计学意义（P＞0.05）。

两组患者均顺利完成手术，未出现低氧血症等并发症。

在T1时点比较两组的 HR、ABP、PETCO2、Ppeak、Qs／Qt差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 血流动力学及呼吸参数结果比较：单肺通气后，两组T2、T3时点的HR、ABP差异无统计学意义（P＞0.05）；PET CO2在两组间差异无统计学意义（P＞0.05）；B组Ppeak较A组显著降低，有显著差异（P＜0.05）；B组肺内分流率较A组明显减低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组间不同时点各参数的变化（±s）注：＊与A组比较，P＜0.05时间 HR
（f／次·min－1） ABP（p／kPa） PETCO2（p／kPa） Ppeak（p／kPa）Qs／Qt（%）A组 B组 A组 B组 A组 B组 A组 B组 A组 B组T1 74.2±3.42
73.7±5.24 11.4±0.94 11.7±0.91 2.6±0.33 2.7±0.19 1.3±0.15 1.4±0.20
12.6±2.38 11.8±3.12 T2 81.0±4.58 79.4±5.66 12.0±0.95 12.1±1.07 3.2±0.28 3.3±0.30 2.8±0.23 1.9±0.16＊21.0±3.15 17.4±2.86＊T3 84.1±7.05
85.9±6.58 12.2±1.22 12.4±1.14 3.7±0.30 3.8±0.48 2.7±0.23 2.0±0.21＊
23.1±3.56 18.5±3.02＊
3 讨论
单肺通气技术因具有保持术野清晰、缩短手术时间、便于术者操作等优点已广泛应用于开胸手术和胸腔镜等微创手术中，但单肺通气时患侧肺萎陷，通气量显著下降，常导致通气／血流比例失衡，从而使动脉血氧分压降低，二氧化碳分压增高［1］；
此外，单肺通气时，潮气量过小可导致肺通气不足，引起小气道关闭过早甚至小气道未通气，致通气／血流比例失调，PaCO2增高，PaO2减低，导致高碳酸血症
和低氧血症［2］；而潮气量过大则可引起气道压力增高，肺泡内小气管受压严重，健侧肺的血管阻力增大，促使右心血液部分分流至患侧肺，加重患侧肺的通气／血流比例失调，导致严重低氧血症［3］。

因此，在单肺通气时通气方式的正确选择是减少胸科手术并发症的关键。

本研究的结果表明，低潮气量（6mL／kg）复合呼气末正压（0.49kPa）的通气模式较常规潮气量通气模式，能使气道压力明显降低，肺内分流率明显下降，同时血流动力学不受影响，呼末二氧化碳能保持稳定。

在单肺通气中，应用低潮气量，能降低气道压力，同时，为了避免低潮气量带来的通气不足，使用一定的PEEP可使小气道在呼气末期开放，避免肺泡早期闭合，防止肺泡塌陷，使呼气终末肺泡的容积增加，肺的功能残气量增加，有利于二氧化碳的排出，有利于氧合［4］。

国外有学者对开胸手术患者进行小潮气量机械通气（6mL／kg）合并0.981kPa PEEP
与传统潮气量机械通气（12mL／kg）的对照研究，结果发现小潮气量通气合并PEEP可通过抑制机械通气所致的炎症反应而起到肺保护的作用［5］。

Tsui SL等［6］通过观察血气变化结果认为0.49kPa PEEP是单肺通气的最佳PEEP，因其可使吸气扩张的肺泡在呼气时不至于萎缩，大大提高OLV时的PaO2。

杨晓明等［7］在胸腔镜下行单肺通气的全身麻醉时，认为合并0.49 kPa PEEP能降低 Qs／Qt 值，提高肺内的氧合，并且提出PEEP的压力增加到0.981kPa并不利于进一步改善肺内氧合。

但也有学者的研究提出不同观点：王洪等［8］认为单肺通气的基础上加用0.981kPa PEEP能显著改善低氧血症，并且对血流动力学的影响小。

通过临床研究，结合国内外的研究文献，我们认为在开胸手术时，单肺通气的全身麻醉使用低潮气量（6mL／kg）复合呼气末正压（0.49kPa）的通气模式在临床上是安全可行的，而且能有效避免气道压力过高，有利于改善单肺通气时的肺内分流。

参考文献：
［1］Slinger P.Management of one－lunganesthesia［J］.Anesth－Analg，2005：89－94.
［2］Choi G，Wolthuis E，Bresser P，et al.Mechanical ventilation with lower tidal volumes and positive end－expiratory pressure prevents alveolar coagulation in patients without lung injury［J］.Anesthesiology，2006，105：689－695.
［3］Schilling T，Kozian A，Huth C，et al.The pulmonary immune effects of mechanical ventilation in patients undergoing thoracic surgery ［J］.Anesth Analg，2005，101：957－965.
［4］Slinger PD，Kruger M，McRae K，et al.Relation of the static compliance curve and positive end－expiratory pressure to oxygenation during one－lung v－entilation［J］.Anesthesiology，2001，95：1 096－1 102.
［5］Mercat A，Diehl JL，Michard F，et al.Extending inspiratory time in acute respiratory distress syndrome［J］.Crit Care Med，2001，29（1）：40.
［6］Tsui SL，Chan CS，Chan AS，et al.A comparison of twolung high frequency positive pressure ventilation and one－lung ventilation plus
5cmH2O non－ventilated lung CPAP，in patients undergoing anaesthesia for oesophagectomy［J］.Anaesth Intensive Care，1991，19（2）：205－212.
［7］杨晓明，江辉，任俊清，等.PEEP和CPAP在电视辅助胸腔镜手术行单肺通气时对氧合作用及分流的影响［J］.临床麻醉学杂志，2005，21（1）：26－28.
［8］王洪，顾志勇，邵东华，等.单肺通气合并正压终末呼吸对血气和循环的影响［J］.现代医药卫生，2005，21（8）：913－914.。