养老机构应用保护性约束知情同意书1110
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医师已告知我应用保护性约束用品的必要性，本人自愿接受应用保护性约束。
老人签名：
如果老人无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与老人关系O
医师已告知我应用保护性约束用品是防止出现特殊情况，如老人自伤、伤害他人、跌倒、坠床及自行除去尿袋、鼻饲管等情况。但在合理应用的情况下，由于年老体衰，不可预知的情况和意夕拼未列出，如果出现陈述：
我已告知患者及家属应用保护性约束用品的必要性和相关性。
老人及家属知情选择：
养老机构应用保护性约束知情同意书
姓名
性别
出生年月
协议编号
签署日期
应用保护性约束用品的介绍和建议：
医师已告知我在入住期间，由于年老体衰，或因各类插管、引流管及各种治疗，或因年老出现神经系统的退行Ii变化，如精神、神志方面的障碍等原因，有可树用床挡、约束带、约束衣等约束嬷。
应用保护怛勺就品的目的和出现意外的对策
老人签名：
如果老人无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与老人关系O
医师已告知我应用保护性约束用品是防止出现特殊情况，如老人自伤、伤害他人、跌倒、坠床及自行除去尿袋、鼻饲管等情况。但在合理应用的情况下，由于年老体衰，不可预知的情况和意夕拼未列出，如果出现陈述：
我已告知患者及家属应用保护性约束用品的必要性和相关性。
老人及家属知情选择：
养老机构应用保护性约束知情同意书
姓名
性别
出生年月
协议编号
签署日期
应用保护性约束用品的介绍和建议：
医师已告知我在入住期间，由于年老体衰，或因各类插管、引流管及各种治疗，或因年老出现神经系统的退行Ii变化，如精神、神志方面的障碍等原因，有可树用床挡、约束带、约束衣等约束嬷。
应用保护怛勺就品的目的和出现意外的对策