商洛市城乡居民意外伤害医保报销申请表
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商洛市城乡居民意外伤害医保报销申请表
参保地：县（市、区）：镇（街道）：村委会（居委会）：
注：昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认，并注明关系。
本表一式三份，医院、医保经办机构和患者各执一份。
办理审核时务必携带急诊病历及相关资料（公安、单位、街道等部门证明），受伤地点须注明何种场所。