儿童化脓性脑膜炎诊疗规范

儿童化脓性脑膜炎诊疗规范
【概述】
化脓性脑膜炎也称细菌性脑膜炎（简称化脑），是化脓性细菌所致的软脑膜、蛛网膜、脑脊液及脑室的急性炎症反应，是婴幼儿时期较为严重的颅内感染性疾病。

病死率和病残率较高。

（一）病原菌
常见的病原菌有脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌等。

新生儿化脑的常见致病菌是大肠杆菌、B 型溶血性链球菌和葡萄球菌；婴幼儿多为B型溶血性流感杆菌、肺炎链球菌；学龄前和学龄儿童以奈瑟脑膜炎双球菌和肺炎链球菌多见。

B型噬血流感杆菌脑膜炎好发于春、秋季，新生儿化脓性脑膜炎常缺乏明显的季节特点。

（二）病理与病理生理
脑组织表而、脑池及蛛网膜下腔、脊髓表面可见炎性渗出物。

病变极期伴有浅表皮层肿胀，脑实质受累，病程的第2-3周，可见软脑膜纤维化。

细菌侵及脉络丛或室管膜可见脑室炎。

血管管腔狭窄甚至闭塞，引起脑梗死。

常见脑水肿和颅压高，重者甚至脑疝。

感染至脑膜炎一般经过以下四个过程：①上呼吸道或皮肤等处的化脓菌感染；②致病菌由局部感染灶入血（即菌血症或败血症）；③致病菌经血循环波及脑膜；④致病菌的繁殖引起脑膜和脑组织的炎症病变。

少数可经头面部软组织感染、鼻窦炎、中耳炎、皮毛窦感染、颅底骨折或脑脊膜膨出继发感染等。

【临床表现】
（一）起病与病程
1.急骤起病，见于脑膜炎双球菌脑膜炎的暴发型，迅速出现休克、皮肤紫癜或瘀斑、弥漫性血管内凝血及中枢神经系统症候，可在24小时内死亡。

2.急性起病，多数化脑的起病方式，常见于流感杆菌及肺炎双球菌脑膜炎．可见于脑膜炎双球菌脑膜炎的普通型。

3.隐匿起病：多见于新生儿或小婴儿化脑，症状和体征不典型。

体温不升、呼吸节律不整、心率减慢、拒乳、黄疸加重等非特异性症状，前囟张力增高，易延误诊治。

（二）非特异性全身症候
常见发热、呼吸道感染症状、皮肤出血或紫癜等。

小婴儿化脑早期可出现易激惹、烦躁哭闹、眼神呆滞等。

（三）中枢神经系统表现
1. 脑膜刺激征：包括颈项强直、Kernig征和Brudzinski征等。

婴幼儿可不典型。

2. 颅内压增高：头痛和喷射性呕吐。

可伴血压增高、心动过缓。

婴幼儿可表现前囟膨隆、紧张或骨缝增宽。

重症患儿可出现去皮层和去大脑强直、谵妄、昏迷或脑疝。

3. 惊厥：发生率为20%-30%．以B型噬血流感菌和肺炎链球菌脑膜炎多见。

4. 局灶体征：血管闭塞可引起偏瘫、感觉异常等。

局灶性炎症可引起颅神经受累。

5. 意识障碍表现为嗜睡、迟钝、谵妄和昏迷。

一旦发生昏迷，常预后不良。

（四）并发症
1. 硬膜下积液：约30%～60%的化脑合并硬膜下积液。

临床特点：①经有效治疗3天后体温仍不降，或退而复升；②出现进行性颅内压增高征象，或出现意识障碍、局灶或持续性惊厥发作或其他局灶性体征。

CT扫描有助于确诊。

2. 脑室炎：多见于小婴儿革兰阴性杆菌脑膜炎，病死率或严重后遗症发生率高。

脑室液呈炎性改变（糖<0. 3g/L、蛋白质>0. 4g/L，白细胞>50×106/L，以多形核细胞为主）或细菌学检查阳性，即可明确诊断。

3. 脑积水：新生儿和小婴儿化脑多见。

炎症渗出物引起脑室液循环障碍所致脑积水为梗阻性脑积水。

颅底及脑表面蛛网膜炎或静脉窦血栓可致脑脊液吸收障碍引起的脑积水为交通性脑积水。

4. 抗利尿激素异常分泌综合征：约30%-50%的患儿合并血钠减低和血浆渗透压明显下降（抗利尿激素异常分泌综合征），脑性低钠血症，加重脑水肿，引起或促发惊厥发作，意识障碍加重甚至昏迷。

【实验室检查】
（一）WBC总数增高，达(20-40)×109／L，中性为主。

重症或新生儿化脑，
WBC总数可减少。

（二）脑脊液：外观混浊，压力增高；WBC总数增多，达(500-1000)×106/L，中性WBC为主；糖降低；蛋白增高，多>1g/L。

脑脊液细菌培养阳性。

（三）其他
1.血培养：新生儿化脑或早期未用抗生素者阳性率高。

2.局部病灶分泌物培养：如皮肤脓疱液或新生儿脐炎分泌物培养等。

3.皮肤瘀点涂片：是诊断奈瑟脑膜炎双球菌脑膜炎的重要方法，阳性率可达50%以上。

【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
有发热、精神差、呕吐、脑膜刺激征阳性。

典型化脑的脑脊液表现，早期或经过不规则治疗者可无明显异常，对高度怀疑者24小时后复查脑脊液。

（二）鉴别诊断其它病原引起脑膜炎：如病毒、结核杆菌、真菌等。

1. 病毒性脑膜（脑）炎：全身症状较轻。

脑脊液外观清亮，白细胞轻中度升高，以淋巴细胞为主，糖含量正常，蛋白质轻度升高或正常。

2. 结核性脑膜炎：亚急性起病，易与经过不规则治疗的化脑混淆：脑脊液外观毛玻璃样，细胞数<500×l06/L，以淋巴细胞为主，糖减低，蛋白增高，伴氯化物下降，涂片或留膜抗酸染色找到分枝杆菌可确诊。

3. 新型隐球菌性脑膜炎：亚急性起病，以进行性颅内压增高为主要表现，眼底视乳头水肿。

脑脊液与结核性脑膜炎相似，墨汁染色可见新型隐球菌。

【治疗】
（一）抗生素
1. 早期（经验）治疗：
对疑为化脑患儿进行腰穿检查后应立即给予抗生素治疗。

选择对常见致病菌（B型噬血流感杆菌、肺炎链球菌和奈瑟脑膜炎双球菌）敏感，且血脑屏障透过率较高的药物。

常用药物剂量：头孢噻肟200mg/（kg.d）或头孢三嗪1OOmg/ （kg.d）,分4次静脉注射。

结合细菌类型及药物敏感试验，酌情调整抗生素。

正规治疗3--4天如疗效不理想，及时更换抗生素，并注意除外脑内并发症。

治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择
病原菌推荐抗生素
流感嗜血杆菌氨苄青霉素，氯霉素，头孢呋新，头孢三嗪
肺炎链球菌青霉索，头孢噻肟
脑膜炎双球菌青霉素
革兰氏阴性杆菌头孢噻肟，丁胺卡那霉素
金黄色葡萄球菌乙氧萘青霉索(nafcilhn)，氨基糖甙类，头孢噻肟、
头孢呋新，万古霉素，利福平
新生儿不明原因脑膜炎氨苄青霉素，氨基糖甙类，头孢呋新，头孢三嗪
2. 疗程：
无并发症的化脓性脑膜炎，在临床症状消失、脑脊液正常，疗程3周停药。

反之则需继续治疗，并及时复查脑脊液，影像学检查以除外并发症。

（二）并发症治疗
1. 硬膜下积液：如积液量大，有颅内压增高或局部刺激症状，需穿刺放液。

开始每日或隔日1次，引流量每次每侧不超过30ml。

或局部冲洗并注入适当抗生素。

2. 脑室炎：脑室穿刺引流，以缓解症状，并可局部注入抗菌素。

（三）肾上腺皮质激素：地塞米松常用剂量0.6mg/ (kg．d)，静脉滴注。

（四）病情观察与对症治疗
1. 监护：观察生命体征、意识和水电解质平衡状况，保持内环境稳定。

2. 及时处理高热、惊厥等症候。

3. 颅内压增高者给予脱水剂或利尿剂。

4. 支持治疗：静脉注射人血免疫球蛋白。