心衰的随访管理

心衰的随访管理
随访监测便于对患者及其护理人员进行继续教育，加强患者与心衰团队之间的沟通，从而早期发现并发症，包括焦虑和抑郁，早期十预以减少再住院率，便于根据患者临床情况变化及时调整药物治疗，提高患者的生活质量。

一、一般性随访
每l～2个月1次，内容包括：(1)了解患者的基本状况：日常生活和运动能力(I类，C级)，容量负荷及体质量变化(I类，C级)，饮酒、膳食和钠摄人状况(I类，C级)，以及药物应用的剂量、依从性和不良反应。

．(2)体检：评估肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。

二、重点随访
每3～6个月1次，除一般性随访中的内容外，应做心电图、生化检查、BNWNT—proBNP检测，必要时做胸部x线和超声心动图检查。

对于临床状况发生变化、经历了临床事件、接受可能显著影响心功能的其他治疗者，宜重复检查LVEF，评估心脏重构的严重程度。

三、动态监测
主要包括临床评估和利钠肽检测。

临床评估除上述各种常规方法外，国外还推出了远程监测(如置人装置监测胸内阻抗反应)和电话支持系统等，但还缺乏患者获益的可靠证据。

利钠肽监测和指导治疗：利钠肽的动态监测在降低心衰患者住院率和病死率中的意义尚不明确。

急性心衰患者治疗后较基线值降幅≥30％，提示治疗可能有效。

病情已稳定的患者，如利钠肽仍然明显增高，应继续随访和加强治疗。

应指出的是，不应单纯依靠利钠肽，临床评估还是主要的，根据病情作出综合性评价最为重要。

四、患者及家庭成员教育
住院期间或出院前应对患者及其家庭成员进行心衰相关教育，使其出院后顺利过渡到家庭护理。

主要内容应涵盖：运动量、饮食及液体摄人量、出院用药、随访安排、体质量监测、出现心衰恶化的应对措施、心衰风险评估及预后、生活质量评估、家庭成员进行心肺复苏训练、寻求社会支持、心衰的护理等。

强调坚持服用有临床研究证据、能改善预后药物的重要性，依从医嘱及加强随访可使患者获益。

(1)让患者了解心衰的基本症状和体征，知晓心衰加重的临床表现，如疲乏加重、运动耐力降低、静息心率增加≥15～20次／min、活动后气急加重、水肿(尤其下肢)再现或加重、体质量增加等。

(2)掌握自我调整基本治疗药物的方法：①出现心衰加重征兆，应增加利尿剂剂量；
②根据心率和血压调整 受体阻滞剂、ACEI和(或)ARB、利尿剂等的剂量。

(3)知晓应避免的情况：①过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张等应激状态；②感冒、呼
吸道及其他各种感染；③不依从医嘱，擅自停药、减量；
④饮食不当，如食物偏咸等；⑤未经专科医生同意，擅自
加用其他药物，如非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药物等。

(4)知道需要就诊的病情变化等。

鉴于高龄患者预期寿命的有限以及某些诊疗方法可能增加患者的风险和痛苦，采取相应诊疗时需要充分听取患者的意见。