《中成药治疗冠心病临床应用指南》证据分级与推荐强度的应用

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•论著•
《中成药治疗冠心病临床应用指南》证据分级
与推荐强度的应用
杨颖12,毕颖斐、王贤良'，侯雅竹、郝丽梅|，曹雅雯\毛静远1
C天津中医药大学第一附属医院，天津300381; 2天津市南开区中医医院，天津300102)
摘要：推荐意见的形成是将证据转化为临床位用指南的关键过程，而如何应用证据分级形成推荐意见的方法 则成为了其中的核心环节随着证据分级体系的发展与不断完善，证据分级与推荐强度标准已逐渐由分散转为统
一。

文t介绍fGRADE分级系统的特点，并阐述了结合《中成药治疗冠心病临床应用指南》A身特点选取及应用
G R A D E的思路，为循证中医药临床应用指南的制定提供思路和方法
关键词：循证指南；证据分级；推荐强度；中成药；冠心病
基金资助：同家中医药管理局中成药治疗优势病种临床应用指南标准化项(No.SATCM-2015-BZ丨402丨），国家中医药管理局中医药循证能力建设项11( N〇.20I9X ZZX-X X(;007 )
Application of level of evidence and strength of recommendations in Clinical
Application Guidelines on Chinese Patent Medicine in the
treatment f o r Coronary Artery Disease
YANG Ying1% B I Ying-fei1,WANG Xian-liang1,HOU Ya-zhu1,HAO Li-mei1,
CAO Ya-wen1,MAO Jing-yuan1
('First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300381, China;
"Tianjin Nankai District Traditional Chinese Medicine Hospital, Tianjin 300102, China )
Abstract: The formation of recommendation opinion is the key process of transforming evidence into clinical application guidelines, and how to apply evidence classification to form recommendation opinion has become the core link. With
the development and continuous improvement of evidence grading system, the standard of evidence grading and recommendation
intensity has gradually changed from scattered to unified. This paper introduces the characteristics of GRADE system, and
describes the idea of selecting and applying GRADE in combination with the characteristics of C lin ica l A pplication G uidelines on
C hinese P a ten t M edicine in th e treatm ent fo r C oronary A rtery
D isease, so as to provide ideas and methods for the development of
evidence-based clinical application guidelings of traditional Chinese medicine.
K e y W o rd s! Evidence-based guideline; Levels of evidence; Strength of recommendations; Traditional Chinese patent medicines and simple preparations: Coronary artery disease
Funding：National Administration of Traditional Chinese Medicine: Standard Project of Clinical Application Guidelines of Chinese Medicines for the Treatment of Common Diseases (N〇.SATCM-2015-BZ[402]). Construction Program for Evidence
Based Ability of Traditional Chinese Medicine of National Administration of Traditional Chinese Medicine (N〇.2019XZZX-
XXG007)
近年来，随着循证医学在国内的传播、深化，其 种临床应用指南》标准化项目，已完成了第一批指南与中医药学的融合也在不断深人。

由国家中医药管的发布工作作为示范项目之一，由天津中医药大学理局立项、中国中药协会承担的《中成药治疗优势病第一附属医院、中国医学科学院阜外医院及中国中医
通信作者：毛静远，天津市两青R昌凌路88号天津中医药大学第一附属医院，邮编：300381,电话：************
E-mail：jymao@126.rom
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科学院西苑医院牵头制定的《中成药治疗冠心病临
床应用指南》（以下简称《指南》），即是在循证医学
证据基础上结合专家共识意见制定的一部既符合循
证医学标准，又体现中医临床特色的循证指南。

本文
现就《指南》制定过程中证据分级与推荐强度的应
用进行介绍。

GRADE证据质量分级与推荐强度系统介绍
证据是循证医学的核心，证据分级体系通过
对不同来源的证据进行质量分级并提出明确的推
荐意见，为决策者正确、合理的使用证据提供有效
参考。

证据分级体系涉及证据的搜集、质量评价、
分级，以及推荐意见的形成和等级的评定等内容，
是指南核心内容形成的依据，同时也是循证指南
科学性、实用性的重要保障。

当前，出现了很多关
于证据级别和推荐强度的标准，但方法各异，标准
不一，甚至彼此矛盾。

2000年，针对以上不足，包括
世界卫生组织（World Health Organization,WHO)
在内的19个国家和国际组织共同成立了 G K A D E工
作组m，成员包括了临床指南专家、循证医学专
家、各权威标准的主要制定者以及证据研究者，
并于2004年正式推出了“推荐等级的评估、制定
与评价”标准（The Grading of Kp(..ommendations
Assessment,Development and Evaluation, (jR/VDE)1'1
作为证据发展史上的里程碑事件，GRADE系统规
范了国际上证据等级分级标准不一的现象，并且明
确定义指南中的“证据质量”及“推荐强度”。

见
表1-表2。

证据质a
分级表1GRADE证据质最分级
具体描述
高（A)非常确信真实的效应值接近估计值
中（B>对效应估计值有中等程度信心：真实值有可能接近估 计值，但仍存在二者大不相同的可能性
低（C)对效应估计值的确信程度有限：真实值与估汁值可能 有很大差别
极低（1))对效应估计值几乎没有信心：真实值与估计值可能有 很大差別
表2 GRADE证据推荐强度
推荐强度分级具体描述
强⑴明确显示干预措施利大于弊或弊大于利
弱（2)利弊不确定或无论质量高低的证据均显示
利弊相当
GRADE系统特点主要体现为：①将研究的设 计类型、方法学质量、结果一致性和证据直接性进 行综合考虑，并提出对“证据体”进行分级，而非单 个研究的分级1这一点也是GRADE系统区别于以 往所有证据分级标准的最大不同；②明确定义了证 据质量和推荐强度，强调在推荐的过程中分离出对 “证据体”的质量评估.使推荐强度基于质量分级 但又不与其绝对对应；③对不同级别证据及结局指 标的重要性进行分级，将升级及降级因素透明化，将 证据向推荐意见的转化过程透明化；④更多地针对 不同的临床使用者，考虑其意愿及价值观；⑤由一个 具有广泛代表性的国际指南制定小组制定，统一所 采用的分级标准，简化目前混乱的分级符号系统。

目前，GRADE系统广泛应用于WHO141、Cor.hrane 协作网、美国胸科协会（Ameriran College of Chest Physicians,ACCP)151等100多个国际组织及协会，业 已成为世界范围内的示范性标准。

以心血管疾病领域 为例，血管外科学会（Society fo r Vasnilar Sui^ery，SVS)|6丨借鉴了GRADE，ACCP在使用了多年的GRADE改编 版本后，于2014年改回了原版GRADE。

与GRADE 系统比较，同样发布较多指南的美国心脏病学会基 金会/美国心脏协会（American College of Cardiology Foundation，ACCF/A H A)m、欧洲心胸外科协会 (European Association for Cardio-Thoracic Surgery, EACTS)及欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology,ESC)|s 11等组织则用]ESC体系，其特 点主要体现在：推荐强度同样不与证据分级绝对对 应，且考虑了利弊平衡，但未考虑患者意愿或卫生经 济学等其他因素。

GRADE系统在《指南》中的应用
《指南》制定的基本流程包括：临床问题的构 建、检索筛选文献、质量评价、数据分析、证据分级 及证据推荐等步骤鉴于GRADE系统的特点及国际 广泛的认可度，《指南》关于证据质量和推荐强度的 分级方法选用了GRADE系统，通过结合其分级及推 荐理念，本《指南》的制定流程更符合循证要求及国 际化标准。

1.对纳人研究的质量分级一-循证为主，证据 当先我国学者在中医临床实践指南制定过程中已 积累了相当丰富的经验，也遇到了一些问题，如：① 中医相关研究多为在证据体系当中级别很低的专家 经验、个案研究或根本无法纳人证据级别的中医古
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籍文献；②证据级别无法与推荐强度相关联作出推 荐。

推荐强度过低，不利于几千年传承下来的丰富 有效的临床实践经验的推广；推荐强度过高，则造 成证据与推荐意见相互脱节，未对证据数量、质量、一致性及适用性等问题做出考虑，无法遵循循证医 学的基本原则及国际标准的规范性；③我国专家学 者制定出的多套证据分级体系叩-1'针对中药或针灸等不同的治疗方法，体现出各自不同的分级理念 与特色，但均为各家学说，尚未形成统一的标准或 规范。

中成药治疗冠心病方面文献量极为丰富，多达 数十万篇。

经初步检索、筛选、质量评价后，《指南》临床问题中重点药品涉及文献量仍多达6〇〇余篇，且 均为符合现代医学研究特点的临床随机对照试验，充实且客观，相较于传统中医药文献，符合当前证据 分级体系中“研究设计类型与质量并重”的分级理 念，属于咼级别证据。

因不存在证据匮乏或证据主 要来源于中医个案、古籍文献等方面的困扰，故而未 考虑选用“中医研究证据体的评价分级体系”1"1。

本着“循证为主、共识为辅、经验为鉴”的原则I'
在质量评价过程中，应用G R A D E系统就纳入研究的 偏倚风险、精确性、发表偏倚，及研究间的一致性、
间接性，逐一做出评价，并通过G R A D E框架将样本 量、效应量及质量评价结果以证据概要表的形式[|8]呈 献给专家，为下一步的证据强度推荐做准备，使推荐 过程更趋于透明化。

2.在指南意见形成中的推荐强度一共识为 辅，经验为鉴G R A D E系统不同于以往分级方法的最大特点即“证据体”的理念，其是由多种方法、多种来源的证据构成的，并且证据等级只是影响
临床决策推荐的一个因素，形成临床决策还需要
综合考虑利弊的平衡、患者的意愿价值观，以及推 荐意见实施时需要的成本或资源曾有学者将
G R A D E、英国国家卫生与保健优化研究所（Nati〇nal Institute for Health and Care Excellence,NICE)120',^
格兰院际指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)121丨及牛津大学循证医学中Centre
for Evidence-Based Medicine at the University of Oxford,
O C E B M)1221所应用的4种评价体系做对比，最终发现 临床医师在GRADE系统指导下参考了治疗的成本、风险及获益等多因素，整体认知更完备，做出的推荐 意见对临床决策的指导性更强⑶。

《指南》在形成推荐意见的过程中，亦希望通 过结合上述多方面因素，形成更加合理、科学、完整 的证据体系及推荐意见。

遂在制定指南初期，构建 临床问题阶段，结合以往流行病学调查结果I2'综合考虑了研究基础、专家推荐、患者认可及市场销 量|25_281等诸多因素，优选出兼具上述特点的“重点”中成药。

同时结合专家问卷的形式，围绕中成药防治 冠心病的优势|M1,调查临床最关心的结局指标，形 成临床问题的基本要素，即“干预人群+干预措施+ 结局指标”，用以指导检索及筛选证据。

由此也充分 表达了GR A D E强调的推荐因素，其中就包括了指南 应用的主体——医生及患者的价值观偏好及对利弊 的分析，虽未针对卫生经济学统计进行精密评估，但 《指南》n.作组专家认为市场的销量也能从侧面反映 出患者在自身利弊平衡分析后，对药品市场价格的可 接受度。

也正是因为重视了除证据质量之外的其他因 素，《指南》的质量分级与推荐强度没有绝对对应，低 质量的证据可能因专家或患者的认可而获得强推荐，高质量的证据也有可能因风险及获益的失衡而获得 弱推荐。

这一环节，为本《指南》的实用性打下了良好 的基础。

通过对所筛选文献做出质量评价及数据合并分析后，总结该药品治疗冠心病的所有结局指标结 果，形成G R A D E评价系统中的“证据体”。

在“证据 体”中临床最关心的指标即关键结局指标，以其最 低质量分级作为整体证据的分级结果，并再次请专家以质量分级结果为基础，结合患者意愿、利弊 平衡等因素对“证据体”进行综合评价，给出推荐 强度。

《指南》一方面没有盲目遵循西医指南一贯以 “终点事件”“心血管事件”为关键指标的定式思维 模式，改为以中成药治疗冠心病的优势点为关注对 象，回答临床关心的冋题，更加凸显中成药治疗的 独特性；另一方面，也没有照搬西医指南中逐一罗列 结局指标证据的推荐方式，选择应用G R A D E“证据 体”的理念及评价方式，使推荐意见更加体现中医 药治疗疾病的整体评价特点，满足了临床医师在用 药选择方面的需求，也为临床决策提供了实用性的 参考。

小结
《指南》基于研究证据的数量、质量及学科特 点，经专家讨论选择应用G R A D E 系统作为证据分
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级与推荐强度的方法，以达到制定过程的公开透 明，减少在制定过程中的偏倚及利益冲突t既符合 了循证指南客观性及科学性的要求，又体现了中成 药指南应用的整体观念，帮助临床医师对有个体化 差异的中医药治疗做出更全面的理解与应用。

此方 法不完全适用于中医药学其他病种的指南制定，相 关研究还需结合自身学科特点进一步探索。

同时期 待更多的研究者参与进来，在寻找及制定适合本国 国情，适宜中医药证据体系的评价及推荐方法中，将认识转化为实践，推进中医药临床实践指南的 发展。

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