第125讲张胜兵品《伤寒》之太阳病（148条条文三阳合病之阳微结）

第125讲张胜兵品《伤寒》之太阳病（148条条文三阳合病之
阳微结）
头汗恶寒手足冷，不欲饮食心下满，
脉沉且细大便硬，三阳合病阳微结。

透表解郁和胃气，当选少阳小柴胡，
如若服之尚不适，大便出后余证消。

——张胜兵
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前言
大家好，我是张胜兵，今天是2023年的1月24号，也就是农历的大年初三，现在是晚上的08:55。

感谢大家守候在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。

这节课我们讲第148条条文。

刚才那首开篇诗，是我对148条条文的理解，那么我们将148条条文详解之后，再给大家剖析一下这一个今天的开篇诗。

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原文解读（上）
148条条文：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。

脉沉，亦在里也，汗出为阳微。

假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。

脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。

可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。

好，如果我们单从字面意思来解读的话，我们可以这么去看它。

患伤寒五六天以后，头部出汗，微微感到恶寒，手足冷，脘腹部胀满，食欲不振，大便结，坚硬，脉象细，这是阳微结证。

既表现出表证，又有里证，脉沉表明病在里，汗出是阳微结的表现。

假如是纯阴结证，不应该再表现出表证，而此证中，表里证都有表现。

脉象沉紧，却不是少阴病，因为阴证不应该有汗出，而现在头部有汗出，所以推断这
不是少阴病，可以选用小柴胡汤进行治疗。

如果服用了小柴胡汤之后，仍然还有一些不舒服的感觉，那么等到大便解出来之后，自然而然这些不舒服的感觉就会得到解决。

这条条文，本来是很容易理解的，但是被历来医家各种解读，反倒搞得复杂了。

那么，为了让大家更能理解和明白这条条文所讲的究竟是什么，我们首先得搞清楚几个概念。

首先，我们必须要知道什么叫阳结，什么叫阴结。

而本条条文里出现了阳微结和纯阴结这些概念，那么究竟什么是阳结、阴结？我们在哪里可以找到它的解读？请大家随我来。

我们看《伤寒论·辨脉法第一》这个里面的内容，这个里面的开篇第二个，或者说第二段就就已经指出什么是阳结，什么是阴结。

好，我们看一下《伤寒论·辨脉法第一》关于阳结和阴结内容的原文，原文如下：
问曰：脉有阳结阴结者，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食不大便者，此为实，名曰阳结也，期十七日当剧。

其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也，期十四日当剧。

那这就是原文，关于这一个阳结和阴结的原文。

那么什么意思呢？我们把它翻译成现代汉语。

徒弟问师父，或者说，学生问老师，问阳结和阴结的脉象该如何分别？老师回答说，病人阳偏盛而阴不足则脉象浮而快，阳盛故饮食尚可，阴不济阳则大便秘结，这是实证，名叫阳结。

预计到十七日的时候，病情可能会加重。

病人阴偏盛而阳不足则脉象沉而迟，阴盛则不能饮食，身体沉重，阳不化阴则大便硬结不通，名叫阴结。

预计到十四日的时候，病情会加重。

如果直译过来就这么个意思。

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原文解读（中）
那么我们通过分析发现什么呢？那么什么是阳结呢？说白了就是燥热内结所致的大便秘结，称为阳结。

什么是阴结呢？就是阴寒凝结所致的大便秘结，称之为阴结。

再说白一点，什么是结？结就是大便秘结，说白了就是便秘呗。

那么阳结是因为阳聚在一起有热而产生的便秘叫阳结。

阴结是因为阴寒凝结在一起，产生了大便秘结的临床表现，称之为阴结。

而本条，148条条文说的是阳微结。

那么既然阳结是指因为有热而引起的大便秘结，那么阳微结呢？我们是不是可以理解成这个阳，这个热在里并不特别厉害而出现的结，便秘呢？这个结就是便秘，就是大便秘结。

那么如果阳微结，单从字面意思上我们可以理解成燥热内结，但是不严重。

那么148条条文，它的阳微结是个啥情况呢？我们看伤寒五六日，这个伤寒五六日说明了这个时间。

这个时间说明什么？说明这个伤寒到了这个时间是可以传经的，但是，他临床表现出现了什么？头汗出，微恶寒。

微恶寒，很明显有一份恶寒，就有一份表证，说明了这个患者，这个情况什么？表证是有的，说白了太阳病是有的，因为有微恶寒，那么肯定就有这个太阳病。

微恶寒，说明这个太阳病不严重了。

心下满，口不欲食。

这个心下满，口不欲食，很明显是少阳病，只不过这个少阳病，也没有达到这一个纯少阳病那么严重。

比方说，口苦，咽干，默默不欲饮食，胸胁苦满，寒热往来等等。

他只是有心下满，口不欲食也，口不欲食和默默不欲饮食差不多，而心下满，少阳病是什么？胸胁苦满，它这里是心下满程度也没有达到胸胁苦满那么严重，但是，他已经提示了有少阳证，有少阳病。

大便硬，大便硬说明什么？说明他有阳明病。

那么这样一看的话，这么根据他的临床表现一分析，我们就发现，原来这个此为阳微结的这个临床表现，是三阳合病，既有太阳病，又有少阳病，还有阳明病，只不过结的不那么厉害，或者说三阳合病，但是这一个是以少阳病为主，表证和里证，也就是说太阳和阳明都不算严重，而且少阳也不特别厉害。

少阳出现了少阳郁，阳郁。

为什么出现了阳郁？因为他有手足冷，头汗出。

为什么会出现手足冷和头汗出？说白了，就是因为内有郁热，不能宣发于外，而熏蒸于上，所以它有头汗出。

热结于里，气机不调，邪犯胸胁，津液不能下达，胃气失和，所以心下满，口不欲食，大便硬。

这个热郁于里，气机不能达于四肢，所以他手足冷。

比方说我们以后还会学到四逆散，柴胡、枳实、芍药、甘草。

他就治疗阳郁不达，阳被郁在了里面，不能达于四肢，所以他的四肢就会冷。

我们在厥阴篇里会重点讲这个阳郁不达，那么在这里，就出现了阳郁不达，阳郁于里不能达于四肢而出现了手足冷。

那为什么仲景称这些情况为阳微结？因为这些临床表现相对于阳明腑实证的这个燥结之证呢，本证尚属轻证，而且表证还未解，所以仲景称之为阳微结。

这些临床表现虽然与小柴胡汤证不完全符合，但是它的病机是由阳邪微结，枢机不利，气血运行不畅，阳气不能到达四肢，熏蒸于上所致，而且津液不得下达所形成的一些临床表现，因此我们仍然可以选用小柴胡汤来和解枢机。

既能够通上焦而透在表之外邪，又能解在里之郁结，还能和胃气而通大便，所以这个小柴胡汤，刚好合适。

如果服药后身体仍然还没有彻底的好，还有一些不爽快的地方的话，那是因为里气未和，大便未通的缘故，等到大便通了，自然而然就好了，所以设不了了者，得屎而解。

如果说你等大便通等的时间太久了，里气还没和，你适当的想个办法，通一下大便也行。

有的医家解读是用药或者用大黄、芒硝来解决。

其实，仲景的本意并没有用药，设不了了者，得屎而解。

根本就没说用什么药。

为什么？为什么会这么认为？因为不了了者这个词我们之前见到过。

《伤寒论》第10条条文：风家表解而不了了者，十二日愈。

意思是说经常患有外感病的这些人，表解了，表证已经解除了，仍然还有一点不舒服的感觉的话，就是表解而不了了者。

十二日愈，就等到第十二天，它自然就好了，或者说等一段时间，它自然就恢复了，就这么个意思，没有用药。

而本条设不了了者，得屎而解，意思就是说用了小柴胡汤，如果还有一些不爽快的地方，大便通了，就爽快了，就好了，并没有说到用什么药。

所以后世有些医家误解仲景本意，以为这个地方如果是没有好的话，再加点通便的药，仲景并没有加通便药的意思。

在这里我必须要说明一下。

说白了，通过我们的分析，发现这个阳微结其实就是一个太阳、
少阳、阳明三阳合病，而三阳合病在这里治少阳即可，就是用小柴胡汤解决即可。

但是是不是所有的三阳合病都用小柴胡汤呢？非也。

接下来，我们把《伤寒论》里面其他关于三阳合病的条文跟大家剖析一下，这样的话我们可以互参学习，互相参考学习。

《伤寒论》第99条条文：伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

这条条文，我已经重点解读过，我只是跟大家复习一下。

第99条条文就是三阳合病，用的是小柴胡汤。

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原文解读（下）
我们再看第219条条文：三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。

发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。

你看第219条的三阳合病，就没有用小柴胡汤，用的是白虎汤。

而本条148条也用的是小柴胡汤，三阳合病。

那么为什么会这样？是不是三阳合病大多都用小柴胡汤？非也。

好，那么我们总结一下，三阳合病，它究竟什么时候用什么方子？
三阳合病如果以少阳为主，兼出现表证或者出现里证的，都可以适当的在小柴胡汤的基础上进行加减。

表邪比较明显的话，可以在小柴胡汤基础上加桂枝以解表，比方说柴胡桂枝汤之类的。

如果阳明证比较明显，阳明热证比较明显的话，并没有出现呕吐，那么我们可以把小柴胡汤的半夏去掉，加一些天花粉；如果热的再厉害一点，还可以加点石膏；如果胁下已经成了痞块的话，可以加一些牡蛎软坚散结。

如果是阳明腑实证，那么当然可以加大黄、芒硝，如果阳明腑证比较明显的话，说白了那就可以用大柴胡汤了。

如果三阳合病是以阳明热证为主的呢？是可以直接用白虎汤治疗的。

就是以阳明热证，也就是阳明经证，那就用白虎汤。

如果三阳合病是以表证为主的，是以太阳表证为主的，那么可以用柴葛解肌汤。

那么具体选择如何用方呢？可以用三阳病中的以哪一个病为主，
根据比重的情况的不同而灵活的选择治疗方法。

好，在这里我再啰嗦一遍。

三阳合病以太阳病为主的用柴葛解肌汤，三阳合病以少阳病为主的用小柴胡汤，三阳病以阳明热证为主的用白虎汤。

三阳合病如果是以阳明腑实证为主的，可以用大柴胡汤。

比方说我们第219条条文他用的白虎汤，他其实三阳合病是以阳明热证为主的，所以他选择了白虎汤。

而本条148条的阳微结，很明显是以少阳病为主的三阳合病，因此我们直接选用小柴胡汤即可。

那么小柴胡汤和解了少阳之后，那么通上焦而透在表之邪，又能解在里之郁结，和胃气而通大便，这都能解决，那么表证里证都解决了。

那么既然三焦得通，这个热郁于里的情况自然就能解决，气机就能达于四肢，所以这个小柴胡汤，和解枢机之后，那么手足冷这个问题也解决了。

我们接着看，因为这里面另外还有一个鉴别阳微结和纯阴结，有一个鉴别诊断。

伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉，亦在里也，汗出为阳微。

假令纯阴结，也就说，如果说是阴结的话，那么不得复有外证，就不会有这个表证了。

悉入在里，那么全部都到里面了。

但是这本条的临床表现此为半在里，半在外也，和必有表复有里也，这两个所表达的是属于对举之词，就是为了说明这个阳微结的这个病机特点，就是必有表，复有里。

半在里半在外，就这么个意思。

紧接着他说，脉虽沉紧，不得为少阴病。

这个地方，可能是传说中的笔误，脉象这个地方有点问题。

我们本条条文第一个出现脉象的时候，是脉细者，此为阳微结，必有表复有里，脉沉亦在里也。

那么通过这里就说明了什么？说明了148条的这个阳微结的脉象应该是脉沉细，因为前面说脉细者，此为阳微结，后面说脉沉亦在里也。

而它既有表又有里同时存在。

所以他的脉象应该是既有沉又有细，应该是脉沉细。

那么第三处出现脉象的地方，脉虽沉紧，不得为少阴病。

这个地方就有问题了。

这个地方的紧应该是传抄的错误，应该是脉虽沉细，因为前面有沉细，后面不可能突然冒出个紧，所以这个紧应该是
传抄的错误，脉虽沉细，不得为少阴病。

为什么我说这里是传抄的错误？因为后面来了一句不得为少阴病，它既然与少阴病相比较的话，那么肯定与少阴病的脉象有联系，那我们看一下什么是少阴病？《伤寒论》条文第281条，少阴之为病，脉微细，但欲寐也。

说明了什么？说明了脉肯定有细，脉没有细，为什么把这个脉象跟少阴病联系在一起呢？所以这里的脉虽沉紧，传抄的错误应该是脉虽沉细，只有细后面才突然来一个不得为少阴病。

所以在逻辑上，这个紧字也应该是一个传抄的错误，应该是细。

脉虽沉细，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。

这个与少阴病相鉴别的时候，关于这个头汗出是它们的鉴别要点，因为脉象他也有细，少阴病本来脉就细。

如果少阴病出现了汗，那就不得了了啊，那就不可能是阳微结的这种情况了。

《伤寒论》第283条条文原文：病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。

此属少阴，法当咽痛而复吐利。

但是，我们148条既没有说咽痛，又没有说吐利，而且反汗出者是亡阳的情况，而本条是头汗出，所以绝对不可能是少阴病，他在这里只是鉴别了一下。

鉴别完之后，就说可与小柴胡汤，这个可与小柴胡汤的意思与小柴胡汤主之是不一样的。

可与小柴胡汤的意思就是说，这个阳微结是太阳、少阳、阳明三阳合病，但是以少阳枢机不利，阳郁微结为主，因此以小柴胡汤来和解少阳，则太阳、阳明自解就这么个意思。

所以，他可以用小柴胡汤来治疗。

紧接着他说，设不了了者，得屎而解。

这个“设”就是“如果”的意思，如果好的不彻底，这个不了了者就是好的不彻底的意思。

得屎而解，那么大便通了之后，自然而然就彻底好了，就这么个意思。

仲景也以此告诫后人，说用小柴胡汤你是用对了，即使没有好彻底，你也不要瞎下其他的药，大便出来之后，他自然而然就好了。

而后人的理解说加一点泻药，加一点大黄、芒硝之类的就能好。

我个人认为他这种理解没有得到仲景的这一个意旨，仲景并不这个意思，不是让你去用泻药。

如果是用泻药，他不晓得直接用大柴胡汤解决算了，何必要用小柴胡汤呢？因为他这里的问题是在和解少阳枢机，那么太
阳、阳明的临床表现自然而然就解除了。

如果在这种情况之下，你妄用大黄、芒硝这样的泻药的话，那么他这个心下满，口不欲食可能会更加严重，因为这些药，它可能会伤脾胃。

所以仲景就只用小柴胡汤，不用画蛇添足，认为它大便干结，就一定要用大黄、芒硝这样的泻药。

那样用下去，不仅使病情得不到彻底的治愈，反而伤及患者脾胃。

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结语
好！美好的时光总是过得那么的快。

今天的课讲到这里，基本上已经把第148条条文讲的比较透彻，最后，我们再回过头解读一下我的开篇诗。

头汗恶寒手足冷，不欲饮食心下满，前两句说的是症状。

第三句脉沉且细大便硬，说了他的脉象以及大便硬这个临床表现。

第四句三阳合病阳微结，那么第四句诗词，就指出了这些情况，其实是太阳、少阳、阳明三阳合病阳微结这一种情况。

那么三阳合病阳微结该怎么治？我们既要透表，又要解郁，又要和胃气，怎么办？透表解郁和胃气，当选少阳小柴胡，因为三阳合病，这里是以少阳枢机不利，阳郁不达为临床特征的，因此我们选用小柴胡汤。

最后两句，如若服之尚不适，如果吃了小柴胡汤之后没有好彻底的话。

大便出后余证消，只要大便一出来，那么所有的情况就都会好，剩余的这些不舒服的情况都会消失，就这么简单。

我们把148条条文通过引经据典以及深刻的解读，再回过头看这首开篇诗的时候，才发现写的是多么的好。