内科学课件 4.22 溃疡性结肠炎 wch IBD教学

外科手术治疗
绝对指征 大出血、穿孔、癌变及高度 疑为癌变
相对指征
◦ 积极内科治疗无效的重度UC，合并中毒性 巨结肠内科治疗无效者宜及早行外科干预
◦ 内科治疗疗效不佳或/及药物不良反应已严 重影响生存质量者
手术
紧急：大出血、穿孔、重型特别有中毒 性巨结肠激素24小时无良好反应，有明 确手术指征 择期：癌变、慢性持续型内科疗效差、 激素副作用大不能耐受等
（常见致病菌，阿米巴，血吸虫) 自身抗体： p-ANCA -- UC
ASCA --CD
(抗酿酒酵母抗体）
肠镜：最重要 钡剂灌肠：重症和暴发型不宜
结肠镜检查
病变部位： 多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布
镜下表现： ①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、
自发或接触出血和脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、 呈细颗粒状 ②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡 ③可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉和桥黏膜等
溃疡 性 结肠炎
ulcerative colitis
UC
定义： (ulcerative colitis,UC)
病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性 炎症性疾病。主要局限黏膜和黏膜下层。多累 及远端结肠。 腹泻、黏液脓血便、腹痛。 多见于20-40岁。
病因和发病机制
环境：欧美发病率高 遗传：多基因病、遗传异质性疾病 感染：微生物致病？肠道菌群的异常免疫反应？ 免疫：CD- Th1 型反应
炎症性肠病预后
恶变率3~5% 时间越长，恶变率越高 20年后可达30%
以后每周减少5 mg~10mg,减至20mg后继续6~8 周再减药，每周减2.5mg,10mg时SASP加上
激素局部应用：
氢可 100mg
N.S 50~100ml
灌肠：SASP剂量多为口服的一半。灌肠 后应左侧卧位30分钟，最好抬高臀部
病变局限直肠者，可使用栓剂或泡沫型 制剂。
激素局部应用
灌肠 qd 一周后改为qod 维持1~2周 全身副作用可有， 新型激素灌肠药如布地奈德
一、临床类型 初发型，慢性复发型 初发型：无既往病史而首次发作 慢性复发型：临床缓解期再次出现症状 弃用暴发型（fulminant colitis），将其 归在重度UC中
严重程度
UC分为活动期和缓解期 活动期的疾病严重程度分轻、中、重度
改良的Truelove和Witts严重程度分类标准易于掌 握、临床实用
UC诊断要点（2012年指南）
在排除其他疾病基础上 ① 临床疑诊：具有典型临床表现者 ② 临床拟诊： ① +结肠镜或（及）放射影像特征 ③ 确诊： ① + ②+病理组织学（活检/手术标本）
初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改 变不典型者, 暂不确诊UC，需随访3～6个月
疾病评估(2012年指南）
• （3）加对PH敏感的包衣
制剂
Olsalazine 5-氨基水杨酸二聚物 ：肠道菌作用 下水解为2倍剂量的5-氨基水杨酸 Aacol 外包丙烯酸多聚体 ：PH溶解性 Pentasa 乙基纤维素颗粒的缓释剂 Mesalamine 美沙拉嗪 对PH敏感的包衣
不同部位UC的剂型选择
30% 全结肠炎
40% 左半结 肠炎 30% 直肠炎
抗生素
轻、中度是否需给药有争议
• 有人总结认为“对抗生素有热情的无对照， 有对照则无热情”
• 但也有人认为复发性患者的抗生素使用值得 重视，
有资料认为难育梭状杆菌是常见原因， 故甲硝唑有较好疗效（还可能通过干扰 免疫系统，抑制炎症细胞的移行等）。
环丙沙星也对炎症性肠病有效。
重度UC
病情重、发展快，应收入院予积极治疗 维持水电解质平衡。适当输红细胞。严重者暂禁食，予胃
Singleton JW.. In: Kirsner JB, Shorter RG, eds. Inflammatory bowel disease. 4rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1995; 355-379.
激素：
中度对单纯SASP疗效不佳可加用强的松 特别适合重型和暴发型 口服 强的松 30~40mg/d
肠外营养 大便培养排除肠道细菌感染。检查是否合并艰难梭菌及巨
细胞病毒感染 忌用止泻剂、抗胆硷能药物、阿片制剂、非甾体类消炎药
等以避免诱发结肠扩张 中毒症状明显者可考虑静脉用广谱抗生素
重度UC
静脉用糖皮质激素
✓为首选治疗 ✓甲基泼尼松龙40～60mg/d，或氢化可的松
300～400mg/d ✓剂量增大不会增加疗效，但剂量不足会降
缓解期的维持治疗
需要维持治疗的对象
• 除轻度初发病例，很少复发且复发时为轻度 而易于控制者外，均应接受维持治疗
维持治疗的药物
氨基水杨酸制：原诱导缓解剂量的全量或半量。 远段结肠炎以美沙拉秦局部用药为主，加上口 服氨基水杨酸制更好 硫嘌呤类药物：激素依赖者、氨基水杨酸制剂 不耐受者。剂量与诱导缓解时相同 英夫利西：英夫利西诱导缓解后继续英夫利西 维持 白细胞洗涤技术日本有成功报道，国内未开展
改良Mayo评分更多用于临床研究的疗效评估
改良Truelove和Witts疾病严重程度分型
便次/天 便血 脉搏 体温
血红蛋白 ESR
轻度 <4 轻或无 正常 正常 正常 <20 mm/h
重度 ≥6 重 >90bpm >37.8°C <75%正常值 >30 mm/h
中度：轻度与重度之间
诊断举例
溃疡性结肠炎 （慢性复发型、左半结肠、活动期中度）
并发症：
中毒性巨结肠 癌变
其它并发症 出血 穿孔
中毒性巨结肠
多见暴发型和重症患者：病变累及肌层和肠肌 神经丛，肠壁张力减退，急性结肠扩张 腹痛、腹胀、反跳痛、肠鸣音消失。X片见肠 腔扩大，结肠袋扩张 易穿孔，死亡率20~30%
诱因 : 钡剂灌肠、低钾、抗胆碱能药物、 阿片类制剂等
实验室化验
血液 ESR、CRP 活动期的标志 粪便：排除感染性肠炎
鉴别诊断:大便常规和培养不少于3
次
感染性疾病：直肠出血不常见，如 有，一般也不超过数天。 其中阿米巴肠炎可有连续性大溃疡， 边缘不规则潜行，应行涂片检查。
鉴别诊断
慢性菌痢: 阿米巴肠炎：滋养体或包囊 血吸虫： CD: 大肠癌: IBS: 其他：结核、抗菌药物相关性肠炎、放射性肠 炎等
治疗目标
诱导并维持临床缓解及粘膜愈合 防治并发症 改善患者生存质量
无 需 结 肠 切 除 患 者 比 例
Gustavsson A , et al. Aliment Pharmacol Ther. 2010;32:984-989.
转换治疗方案的选择
二、立即手术治疗 在转换治疗前应与外科医师和病人密切 沟通，以权衡先予〝拯救〞治疗与立即 手术治疗的利弊，视具体情况决定。对 中毒性巨结肠者一般宜早期手术
一般治疗
饮食 三高二低（高糖高蛋白高维生素，低 脂低纤维） 病情重，可用胃肠外营养 避免乳制品(如症状无明显改变，不需继续限 制） 忌刺激性食物 忌生食水果和蔬菜可能可改善症状
贫血治疗：非胃肠道补铁。（叶酸缺乏 和长期使用SASP有关） 腹泻治疗：适当使用抗腹泻药如苯乙哌 啶，阿托品，易蒙停等。但对中重度应 高度谨慎。
✓E3型（广泛结肠）：从此隔年肠镜复查，达 20年后每年肠镜复查
✓E2型（左半结肠）：从起病15年开始隔年肠 镜复
✓E1型（直肠）：无需肠镜监测 ✓合并原发性硬化性胆管炎者，从该诊断确立
开始每年肠镜复查
UC癌变监测
肠粘膜活检
✓多部位、多块活检以及怀疑病变部位取活检 ✓色素内镜有助识别病变指导活检 ✓放大内镜、共聚焦内镜等可进一步提高活检
低疗效
重度UC需要转换治疗的判断
静脉足量糖皮质激素治疗约5天无效，应转换治疗 方案
〝无效〞：除看排便次数和血便量外，也参考全 身状况、腹部体检及血清炎症指标
判断的时间点定为〝约5天〞，视病情之严重程度 和恶化倾向，适当提早（如3天）或延迟（如7天）
不恰当的拖延大大增加手术风险
转换治疗方案的选择
药物治疗： 轻中度
SASP 3~4g/d, 有效成分 5 -ASA
症状改善后维持2周 减药3~4周 （7~10天减250~500mg） 至1~2g/d维持起码6~12月（用口服以防止肛门 松弛），易发者终生维持
现多数主张长期SASP维持 反应不佳可加用激素 强的松 30~40mg/d
不良反应
恶心、呕吐、消化不良、厌食、头痛、 白细胞减少
分型：
病变范围： 病情分期：活动期和缓解期
按解剖部位的UC分类
全结肠型UC 直肠型UC
Hale Waihona Puke 左半结肠 型UC乙状结肠 型UC
病变范围（2012年指南）
Montreal UC病变范围分类
分布
结肠镜所见炎症累及的最大范围
E1 直肠
局限于直肠，未达乙状结肠
E2 左半结肠 累及左半结肠（脾曲以远）
E3 广泛结肠 广泛病变累及脾曲以近乃至全结肠
的针对性和准确性
对应的上皮内瘤变：低度、高度、癌变
病变的处理：
癌变、平坦粘膜上的高度异型增生行全结肠切除
平坦粘膜上的低度异型增生可行全结肠切除，或 随访3～6个月，如仍为同样改变应行全结肠切除
隆起型肿块上发现异型增生而不伴有周围平坦粘 膜上的异型增生，可予内镜下肿块摘除，之后密 切随访，如无法行内镜下摘除则行全结肠切除
维持治疗的疗程（2012年指南）
氨基水杨酸制维持治疗的疗程为3～5年 或更长
对硫嘌呤类药物及英夫利西维持治疗的 疗程未有共识，视病人具体情况而定
UC缓解期的随访
-- 病灶边界、黏膜的观察
UC治疗后的随访
-- 炎症活动度的观察
UC癌变监测
监测的时间
✓起病8～10年的所有UC患者应行一次肠镜检 查，以确定当前病变范围
一、药物“拯救”治疗
环孢素：2～4mg/kg/d静脉滴注。短期有效率 可达60%～80%，可减少急诊手术率。需定期 监测血药浓度（有效浓度 100～200ng/ml）， 5～7天无效者及时转手术治疗 英夫利西：国外一项研究提示英夫利西作为 “拯救”治疗有效
英夫利西单抗治疗急性激素抵抗型UC患者 为期3年的随访研究
新技术的应用
内镜下粘膜染色技术能提高内镜对粘膜病变 的识别能力，结合放大内镜技术，通过对粘 膜微细结构的观察和病变特征的判别，能提 高UC的诊断准确率，有条件的单位可开展
小病灶的检出与分辨：染色技术的优势与利用
M. Götz, 2011
UC时的仿真色素内镜检查
炎性假息肉
散发性腺瘤
共焦显微内镜
严重的有变态反应、胰腺炎、肝毒性、 骨髓抑制、肾炎、溶贫、生育丧失等
如何减少副作用？
餐后给药、加用叶酸 （5mg,tid,10~20mg/d）
初始剂量小（0.5 bid），逐步增加剂量
改用5-ASA
5 -ASA.：
目前的各种制剂主要是减少药物的吸收，使得 更多的药物到达结肠 方法
• （1）和惰性分子结合加对PH敏感的包衣 （2）外加缓释包衣
Manua Kea : CellViZio
诊断 ：排除其他病因后
临床 肠镜 病理
钡剂灌肠
无条件行结肠镜检查的单位可行钡剂灌肠检查 主要改变为：
①粘膜粗乱和(或)颗粒样改变 ②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈
缺损 ③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样
结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时， 要高度注意癌变 可应用钡剂灌肠检查或CT或MRI结肠 显像显示结肠镜未能达到的部位
肠外表现
皮肤粘膜表现：口腔溃疡、结节性红斑和 坏疽性脓皮病
关节损害：外周关节炎、脊柱关节炎 眼部病变：虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎 肝胆疾病：脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、
胆石症 血栓栓塞性疾病等
临床分型：
初发型 慢性复发型 慢性持续型 急性暴发型
病情分型：
轻型：全身不爽、下腹不适、大便次数增多、 直肠出血等 中型：可有较、明显的腹痛，甚至夜间痛醒。 可有厌食、体重减轻。 重型或暴发型：血便、发热、大便紧迫感、极 度虚弱、心动过速甚至休克。
UC- Th2型反应 细胞因子
病理
隐窝脓肿 黏膜和黏膜下层 炎性息肉 结肠缩短、狭窄、癌变
临床表现
诱因:
• 情绪 • 饮食、劳累 • 上呼吸道感染 • 口服抗生素等
临床表现
持续或反复发作的腹泻，黏液脓血便，里急后重 不同程度的全身症状 肠外表现：
• 关节炎 • 皮肤：结节性红斑，坏疽性脓皮病 • 眼：巩膜炎、葡萄膜炎 • 口：复发性溃疡 • 肝胆：原发性硬化性胆管炎