责任制护理质量检查

责任制护理质量检查标准
护理记录（危重病人记录单）考核标准
科室：日期：评分人：
序号
考核内容
标准分
扣分情况
备注
1
每栏逐项填写完整，接页专项有日期，每次记录符号标记规范。
20
漏填或错填一项扣2分
2
24小时总结均用红笔填写，用红笔划双横线，7Am为24小时总结并签名。
20
一处未按规定记录扣2分
3
客观记录24小时内病情的动态变化，特殊用药，护理措施及效果，每日记录不少于一次，病情变化随时记
序号
考核内容
标准分
扣分情况
备注
1
各项记录应完整，文字叙述简明流畅，运用中医术语，病人入院8小时内完成入院评估，入（住）院评估病人状况符合率≥90%，以及首次护理记录。
25
随机抽查护理病历2份，提问管床护士，记录不完整扣2分，评估一处不正确扣1分，运用中医术语不正确扣2分，未按时病历的不得分
2
护理记录应正确全面,论据充分、陈述正确清楚，并有中医特色。
12
缺一次扣3分
8
护理记录记录时间均应精确至分钟
4
一处不符合扣1分
9
书写要求：第一次记录应写年、月、日、时间，同一日写时间，转日或翻页时写月、日、时间
4
一处不符合扣1分
10
护理记录体现动态变化，有连续性。
10
一处不符合扣2分
11
正确使用医学术语和缩写
4
一处不符合扣1分
12
签名应签全名，字迹清楚；护生、进修生、未注册护士应有上级护士签名
记录频次，一级告病危，病重患者每24小时至少记录一次。
40
一次无记录扣5分，
一次特殊用药及病情异常未描述扣2分
4
记录时间具体到分钟，并签名，出院记录在病人离院前记录一次。死亡病人抢救记录6小时内完成。
20
一处不符合要求扣2分，一处未签名扣5分，
一处签名不清扣3分
总计
护理书写（整护记录）考核标准
科室：日期：评分人：5来自一处不符合扣1分13
文字工整，字迹清楚，页面整洁，无涂改、刀刮。
7
一处不符合扣0.5分
14
语句通顺，标点正确，无错别字。
5
每个错别字扣0.5分
15
出院病人必须有出院小结，内容包括宣教及指导内容
5
未做到扣2分
25
一处不合格扣2分
3
护理措施符合率≥95%，实施率达到100%，并进行效果评估（措施具有针对性，可操作性）。其中包括护理宣教计划。
25
随机抽查病历2份，询问病人一项措施无针对性及可操作性扣2分，实施率未达到100%下降一个百分点扣5分。无宣教计划内容每条扣2分。
4
有出院指导与小结或有转科小结，有护士长阶段查房记录（每周一次）。抢救病人视病情而定。书写必需应用中医术语，突出中医特色，字迹清楚，内容简明，重点突出。
25
随机抽查架上病历或出院病历2份，一项不合格扣2分。提问管床护士回答不出重点一项扣2分
总计
护理记录（一般护理记录）考核标准
科室：日期：评分人：
序号
检查内容
标准分
扣分标准
备注
1
楣栏内容：姓名、科室、床号、住院号、诊断、页码填写正确、完整。
6
缺一项扣1分
2
书写内容：首次记录中主诉、入院时间、入院方式书写正确。
5
错一项扣1分
3
首次记录中护理级别、入院宣教、专科护理（褥疮、安全等）准确
10
漏一项扣1分
4
病情描述准确，内容客观
10
一处不符合扣1分
5
首次记录要求在本班内（8小时）完成
5
未在本班完成扣5分
6
二、三级护理患者每周至少书写记录1-2次，病情变化随时记录。
8
缺一次扣3分
7
病人术前准备情况至少应有一次记录，术后当日至少3日应每班记录一次。