术前辅助栓塞联合手术治疗脑膜瘤的Meta分析

术前辅助栓塞联合手术治疗脑膜瘤的Meta分析
马涛;秦华平;官卫
【摘要】目的使用Meta分析方法评价术前栓塞联合手术治疗脑膜瘤的临床疗效及安全性.方法计算机检索medline、sciencedirect、springer、中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、中文科技期刊全文数据库,并辅手工和其他检索,
纳入国内外比较术前辅助栓塞联合手术治疗与单纯手术治疗脑膜瘤的随机或非随机对照试验,由2名评价员独立选择文献、提取资料并交叉核对,并对其方法学质量进行评价,采用RevMan 5.2软件进行统计分析.结果总计有12篇文献纳入Meta分
析(725例患者).Meta分析结果显示脑膜瘤术前辅助栓塞联合手术组和单纯手术组在全切率、出血量、输血量、术后恢复时间方面,差异有统计学意义[OR =4.08,95％CI (2.45,6.77);WMD=-203.50,95％CI(-251.53,-155.47;WMD=-282.41,95％
CI(-372.71,-192.10),P＜0.00001;WMD =-4.38,95％CI(-5.69,-3.07),P＜
0.00001],但在手术时间方面无统计学意义[WMD=-0.39,95％CI(-
1.72,0.94),P=0.56].虽然漏斗图形右侧底部出现缺失,但Begg法及Egger法检测
均提示研究中不存在明显的偏倚.结论证明了脑膜瘤的术前栓塞有利于提高肿瘤的全切率,减少术中出血、输血,并且缩短恢复时间.
【期刊名称】《临床神经外科杂志》
【年(卷),期】2014(011)001
【总页数】5页(P41-45)
【关键词】血管内栓塞;手术;脑膜瘤;Meta分析
【作者】马涛;秦华平;官卫
【作者单位】213003 常州市第一人民医院神经外科;213003 常州市第一人民医院神经外科;213003 常州市第一人民医院神经外科
【正文语种】中文
【中图分类】R651.1
脑膜瘤是一种良性、可治愈的颅内肿瘤，发病率占脑肿瘤的15%～18%，脑膜瘤
大多预后良好，手术切除是脑膜瘤治疗的首选方法。

由于脑膜瘤大多瘤体巨大，供血丰富，且为颈内、外动脉双重供血，手术难度和手术风险始终对神经外科手术是严峻的挑战，随着介入放射学的发展，术前对病灶血管及供血动脉进行栓塞，可大大减少术中出血，显著减低手术难度，带来良好的临床效果［1-2］。

为进一步评价血管内栓塞联合手术切除治疗脑膜瘤的疗效，我们对以往发表的相关论文进行Meta分析。

1.1 纳入与排除标准
1.1.1 设计类型纳入随机对照试验（RCT），无论是否采用盲法。

1.1.2 研究对象患者的例数、平均年龄、性别，患者的临床表现和脑膜瘤所在部位等，且术后组织病理学证实为脑膜瘤，其诊断标准符合WHO关于脑膜瘤分级诊
断的要点。

1.1.3 干预措施脑膜瘤术前辅助栓塞联合手术和未栓塞单纯手术比较。

1.1.4 观察指标度全切率，全切除（Simpson I～Ⅲ级），部分切除
（SimpsonⅣ～Ⅴ级）；出血量、输血量（ml）；手术时间（h）；术后恢复时间（d）。

1.2 文献检索计算机以“meningioma”、“embolization”or“Preoperative”检索词检索medline、sciencedirect、springer，以“脑膜瘤”、“栓塞”检索
中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、中文科技期刊全文数据库，检索
文献截止时间均从建库至2013年02月，并辅手工和其他检索，检索所有纳入文
献的参考文献。

原文通过电子期刊全文数据库或直接给作者写信获取。

1.3 质量评价和数据提取由2名评价员独立筛选文献，评价文献并提取资料，意
见不一致时通过讨论解决。

纳入文献的方法学质量依据Cochrane评价手册5.0随机对照试验质量的4条质
量评价标准进行评价。

（1）采用何种随机分配方法，方法是否正确；（2）是否
进行分配隐藏，方法是否正确；（3）是否采用盲法，对哪些人实施了盲法；（4）有无失访和退出，是否采用意向性分析（ITT）。

1.4 统计学处理采用Review Manager 5.2软件进行Meta分析。

二分类变量采
用比值比（odds ratio，OR）作为疗效分析统计量，连续性变量采用加权均数差（WMD），并给出95%CI。

在合并效应之前，首先对所有指标的文献的异质性
进行检验。

其中，同质性文献采用固定效应模型，异质性文献采用随机效应模型。

各试验结果的异质性，采用卡方检验，若异质性检验结果无统计学意义（P≥0.05，I≤50%），则采用固定效应模型进行Meta分析，反之，若（P≤0.05，I＞50%），在排除研究设计质量、干预措施、纳入和排除标准等方面存在不同后，采用随机效应模型进行合并分析，并谨慎解释研究结果。

数据无法合并分析时则采用描述性分析。

同时对可能构成异质性的原因作进一步分析。

采用漏斗图、Beg g’S检验、Egger’S检验分析潜在的发表性偏倚，Pr＞｜z｜≥0.05提示无偏倚。

2.1 检索结果及纳入研究的特征初检相关文献388篇。

阅读文题和摘要，排除重复、无具体实质性内容、非临床研究、非治疗性的文献，最终12个RCT符合纳
入标准，合计725例脑膜瘤患者，其中试验组365例，对照组360例（详见表
1-2）。

其实验组及对照组在性别、年龄、临床分期的差异无统计学意义，具有可比性。

2.2 纳入研究的质量评价基线比较方面，4篇文献仅罗列了一些相关数据就声称
“两组间具有可比性”而未进行统计学分析；有4篇文献不仅报告了一些基线数据，还通过统计学分析说明“两组间有可比性”或“差异无统计学意义”；另5
篇文献仅罗列了一些数据而未说明两组间基线是否相似或具有可比性。

所有文献均未报道盲法及分配隐藏情况。

无退出或失访，未描述意向治疗分析。

2.3 疗效及安全性评价
2.3.1 全切率纳入的12个RCT中有10个RCT报道了全切率，异质性检验（P＝0.51，I2＝0%），表示结果间具有同质性，采用固定效应模型。

Meta分析显示，术前栓塞＋手术组与单纯手术组相比，全切率差异有统计学意义［OR＝4.08，95%CI（2.45，6.77）］（图1）。

2.3.2 出血量纳入的12个RCT中有4个RCT［5，9-10，12］报道了出血量，
异质性检验（P＝0.06，I2＝60%），表示结果间具有同质性，采用固定效应模型。

Meta分析显示，术前栓塞＋手术组与单纯手术组相比，术中出血量有统计学意义［WMD＝-203.50，95%CI（-251.53，-155.47），P＜0.00001］（图2）。

2.3.3 输血量纳入的12个RCT中有3个RCT［5-6，9］报道了出血量，异质性
检验（P＝0.58，I2＝0%），表示结果间具有同质性，采用固定效应模型。

Meta
分析显示，术前栓塞＋手术组与单纯手术组相比，术中输血量有统计学意义［WMD＝-282.41，95%CI（-372.71，-192.10），P＜0.00001］（图3）。

2.3.4 手术时间纳入的12个RCT中有4个RCT［5-6，11-12］报道了手术时间，异质性检验（P＜0.0001），表示结果间具有异质性，采用随机效应模型。

Meta
分析显示，术前栓塞＋手术组与单纯手术组相比，手术时间无统计学意义［WMD ＝-0.39，95%CI（-1.72，0.94），P＝0.56］（图4）。

2.3.5 术后恢复时间纳入的12个RCT中有3个RCT［5，9-10］报道了术后恢复时间，异质性检验（P＝0.77），表示结果间具有同质性，采用固定效应模型。

Meta分析显示，术前栓塞＋手术组与单纯手术组相比，术后恢复时间有统计学意
义［WMD＝-4.38，95%CI（-5.69，-3.07），P＜0.00001］（图5）。

脑膜瘤是颅内常见肿瘤，发病率仅次于胶质瘤，属于良性肿瘤，治疗上手术全切除效果良好，但对巨大的脑膜瘤，或深部、颅底、矢状窦旁的脑膜瘤，血供丰富且与周围重要的血管、神经以及脑组织的关系密切，术中出血多，手术操作困难，特别是视野狭小，术野不清时，肿瘤组织不易完全切除，肿瘤内部有丰富的血供，若分块切除巨大肿瘤，止血困难，容易损伤正常血管及脑组织。

同时有的脑膜瘤在开颅翻开骨瓣往往即出现大出血，甚至休克，有时即使大量输血也难以纠正，影响手术效果。

目前通过术前肿瘤大部分栓塞，可使肿瘤供血减少、质地变软，呈“白切鸡”样改变，使得术野清晰，手术过程出血明显减少，提高了肿瘤的全切率，缩短了手术时间和术后恢复时间。

但多支供血的脑膜瘤不强调全部栓塞，以栓塞主要供血动脉为主，颈内动脉分支栓塞一定要慎重，否则易造成脑梗塞等意外，尤其对于老年人［15］。

Yutaka［8］等研究报道对患者进行术前的激发试验，如阳性则无法
进行术前栓塞。

一般DSA栓塞的脑膜瘤瘤体较大，由颈外和脑动脉双重供血，颈外动脉主要供应肿瘤的中心部分，颈内动脉、椎动脉系统主要供应肿瘤周边包膜部分，一般以颈外系统的脑膜中动脉供血为多见［3］。

Manalfe等把脑膜瘤血供分为4型：Ⅰ型为单纯颈外动脉供血；Ⅱ型为颈外颈内供血，但以颈外动脉为主；Ⅲ型亦为颈外颈内供血，但以颈内动脉为主；Ⅳ型为单纯颈内动脉供血。

一般认为ManalfeⅠ、Ⅱ
型患者为理想的栓塞对象。

造影不仅可明确肿瘤的供血动脉，同时还可明确肿瘤的引流静脉为术中止血提供积极的指导作用。

因而术前栓塞作为脑膜瘤综合治疗的一种辅助手段已被神经外科医师所接受。

我们检索出比较血管内栓塞联合手术治疗和单纯手术治疗的12篇文献，进行Meta分析后发现，血管内栓塞联合手术治疗组相比单纯手术组，有较高的全切率。

同时输血量及出血量明显减少，术后恢复的时间更短。

只有肿瘤切除的手术时间无
明显差异。

在发表偏倚方面，图6示“漏斗图”点分布不对称，右下角部分缺失，提示纳入
研究可能存在发表偏倚，图7显示Begg法检测结果中Pr＞｜z｜指标为0.764，Egger法检测表中的的Pr＞｜t｜指标为0.885，提示研究中不存在明显的偏倚。

但这仍不能避免对最终结论产生实质性影响。

出现发表偏倚的原因有：（1）研究者本身更倾向于发表阳性结果的研究，而对阴性结果的研究则不愿意投稿；（2）期刊杂志更愿意发表具有阳性结果的试验研究，对阴性结果的研究不感兴趣拒绝发表。

克服发表偏倚的方法就是尽可能收集更多的文献，尤其是未发表的文献；（3）各个研究的基线水平不同，由于疾病本身特殊情况，入选文献均为临床回顾性研究，文献本身质量一般（Jadad评分为低质量）。

因此，临床医师在利用证据指导临
床时，必须意识到有发表偏倚存在的可能，了解偏倚的存在可能会对最终结论产生较大的影响。

因此，血管内栓塞联合手术切除治疗脑膜瘤的确切疗效有关情况仍有待于今后更进一步的分析评价。

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