病历真实性怎么认定,伪造病历怎么证明

病历真实性怎么认定,伪造病历怎么证明
医院开出的病历也不⼀定是真实的，有时候会因为⼀些利益原因⽽开假的病历，接下来由店铺的⼩编为⼤家整理了⼀些关于病历真实性怎么认定,伪造病历怎么证明⽅⾯的知识，欢迎⼤家阅读!
(⼀)影响病历真实性的因素
病历作为医疗损害赔偿诉讼中的关键证据，其真实性是⾮常重要的。

然⽽，由于各种原因，医疗机构及其医务⼈员可能会做出影响病历真实性的事情来，主要有以下情况。

1.病历质量管理环节导致病历失真。

病历质量控制⼈员发现病历书写不符合规范要求，尤其是不符合医疗机构评审提出来的病历质量评审标准的要求，有明显的缺项、漏项，为了保证病历符合相关标准的形式要件，要求医护⼈员修改病历、完善病历，甚⾄伪造病历或者病历中的⼀部分，造成病历部分失真。

2.医务⼈员⼯作态度不严谨，询问病史、观察病情不仔细导致的病历失真。

在病历书写中将没有询问到的情况写⼊病历，应付上级医师的检查和交差。

主要发⽣在病史采集上，如既往史、个⼈史、家族史、婚育史以及系统回顾上，造成部分病历失真。

3.医护⼈员的医疗经验、技术⽔平导致的病历失真。

主要是医师询问病史能⼒差;在检查病⼈⾝体⽅⾯，不会做临床检查，因⽽体格检查中没有反映出病⼈已经出现的体征;病程记录中，对于病⼈已经发⽣的病情变化不能观察到;记不下上级医师的查房记录;对辅助检查资料不会分析、判断，因⽽判断结论失误。

4.发⽣医疗纠纷后，医疗机构或者其医务⼈员害怕承担责任⽽涂改、伪造病历。

这种情况虽然不多见，仅仅发⽣在个别的医院和个别医务⼈员⾝上，但影响很坏，危害很⼤。

对病历的真实性的影响虽然只是篡改部分，但是难以判断哪⼀部分被篡改。

(⼆)⼀般病历的真实性的认定
病历等医疗⽂书在成为认定案件事实的证据之前，⾸先必须经过双⽅当事⼈在法庭上当庭质证，通过质证来确定病历的真实性。

质证的具体要求如下。

⾸先，应当对病历的形式和格式进⾏质证。

病历书写应当符合卫⽣部发布的《病历书写基本规范》的要求，包括病历的完整性、书写错误的修正⽅法、上级医师的审批⽅法、医师签字等。

《病历书写基本规范(试⾏)》第6条规定，病历书写过程中出现错字时，应当⽤双线划在错字上，不得采⽤刮、粘、涂等⽅法掩盖或去除原来的字迹。

其次，应当对病历中的内容进⾏质证。

注意病历内容是否前后⼀致，是否符合疾病发⽣、发展、演变的规律。

最后，将病历与其他证据资料进⾏印证。

病历作为关键证据固然重要，当不是惟⼀证据，在诉讼中可能还存在其他证据，因此，法庭质证和法官审核认定时，⼀定要注意与其他证据进⾏相互印证，排除⽭盾和不⼀致的⽅⾯。

在实际⼯作中，经常会发⽣患⽅当事⼈否认病历真实性的情况，法官应当如何把握和认定?这⾥涉及举证责任的问题。

如果医疗机构提供的病历资料没有形式上的缺陷，经过质证也没有发现影响病历真实性的因素，但是患⽅仍然否定病历的真实性，这时否定病历真实性的⼀⽅应当提供相应的证据予以证明，否则法院应当确认病历的真实性。

在最⾼⼈民法院《关于民事诉讼证据若⼲规定》第70条中有明确规定：“⼀⽅当事⼈提出的下列证据，对⽅当事⼈提出异议但没有⾜以反驳的相反证据的，⼈民法院应当确认其证明⼒：
(1)书证原件或者与书证原件核对⽆误的复印件、照⽚、副本、节录本;
(2)物证原物或者与物证原物核对⽆误的复制件、照⽚、录像资料等;
(3)有其他证据佐证并以合法⼿段取得的、⽆疑点的视听资料或者与视听资料核对⽆误的复制件;
(4)⼀⽅当事⼈申请⼈民法院依照法定程序制作的对物证或者现场的勘验笔录。

”病历就属于其中提到的书证，诉讼中可以使⽤病历原件，也可以使⽤病历复印件，当后者要经过与原件的核对之后⽅能使⽤。

(三)电⼦病历及计算机打印病历的证据效⼒认定
电⼦病历及计算机打印病历是随着计算机技术发展和普及⽽出现的新⽣事物，对传统病历书写和管理带来很⼤挑战。

《病历书写基本规范(试⾏)》第4条规定：住院病历书写应当使⽤蓝⿊墨⽔、碳素墨⽔，门(急)诊病历和需复写的资料可以使⽤蓝或⿊⾊油⽔的圆珠笔。

显然电⼦病历及计算机打印病历是不符合要求的。

然⽽，随着计算技术的发展和普及，计算机成本的下降，计算机必然会运⽤于医疗服务活动，不能因⽽法规规定的滞后⽽阻碍先进办公设备的使⽤。

但电⼦病历及计算机打印病历仅仅是病历制作的形式，如果最后提交的病历的真实性有保障，仍然可以认定其证明⼒。

1.对于电⼦病历⽽⾔，如果医疗机构采⽤完全电脑化管理，并且有相应的防篡改功能，能够在发⽣诉讼时及时打
印、封存相关资料，这样的电⼦病历仍然有效。

否则诉讼进⾏之后医疗机构再提交电⼦病历，⽆论是硬盘、软盘、光盘还是磁带，由于医疗机构可以单⽅⾯任意修改，其真实性难以认定。

2.计算机打印病历是⽬前很多医院经常采⽤的计算机管理病历的⼿段，只要医疗机构是实时打印，或者是发⽣医疗纠纷是⽴即打印并封存的，病历的真实性应当确认。

不过，我们建议医疗机构对于病历中医护⼈员署名的地⽅应当有亲笔签字，⽽且应当⽤“蓝⿊墨⽔、碳素墨⽔”签名，这样符合《病历书写基本》第4条的要求。

⼀、病历本⾝的⽭盾
利⽤医院所提供的病历中种种⽭盾之处，证明医院对病历作了假，这应该是通常的做法，就是“以⼦之⽭，攻⼦之盾”。

因为医院多年来形成了常规的病历书写规范，除了有病程记录，还有护理记录、医嘱记录。

作为对病⼈病情的客观反映，这些记录相互印证、相互制约，改⼀处记录，往往也得相应地改其他记录，因此要想改得天⾐⽆缝，难度往往很⼤。

⼆、多次复印，前后对⽐
医⽅经常为了规范，经常对病历动⼿脚。

多复印⼏次，对⽐前后复印的不同，在医疗诉讼中，患者由此可以证明“造假”，虽然医⽅经常喊冤。

三、偷拍病历
现如今基本上⼈⼿⼀⼿机，⼿机上有拍照功能。

病历⼀般出院才能复印，趁医⽅不注意，把病历拍下如何。

患者死亡了，家属要求查看患者的病历，医⽣便拿出了患者的病历，没想患者家属把当时的病历进⾏拍照留底。

在随后处理这起医患纠纷中，患者家属要求复印病历，与拍照留底的病历相⽐却出现了不同之处。

四、偷录对话揭真相。