大连市科技创新基金

（组建的工程技术研究中心、重点实验室、企业技术中心等，包括平台名称、批建时间、批建 单位等情况）
创新平台 建设情况
2
（项目组近三年承担的市级及以上科技计划项目，包括项目名称、经费额度、立项时间、结题 时间、下达部门等情况）
获科技计 划支持情 况
（项目组近三年获得的市级及以上科技奖励，包括项目名称、奖励时间、奖励部门等情况； ）
项目 实施 条件
300 字左右
计划进度 及阶段性 目标
5
三、项目投入资金预算（万元）
预算科目名称 （1） 一、经费支出合计 1、设备费 2、材料费 3、测试化验加工费 4、燃料动力费 5、差旅费 6、会议费 7、国际合作与交流费 8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费 9、劳务费 10、专家咨询费 二、经费来源合计 1、申请从市财政经费获得的资助 2、自筹经费来源 （1）单位自有资金 （2）其他资金 合计 （2） 市财政经费 （3） 自筹经费 （4）
受理编号： 负责处室：
大 连 市 科 技 创 新 基 金 项 目 申 报 书
项目名称： 项目类别： 技术领域： 承担单位： 归口管理部门： 填报日期： 年 月 日
大 连 市 科 学 技 术 局 制
1
一、单位基本情况
单位名称 单位性质 通信地址 联 系 人 手 机 姓名 单 位 负责人 性别 电 传 话 真 身份证号码 电 话 手 机 组织机构代码 归口管理部门 邮政编码
单位承诺：特此声明申报材料中所填内容均属实。若出现问题，本单位愿承担一切责任。
单位负责人签名：
日期：
年
月
日
申报单位：
归口管理部门审查意见：
（公章） 日期： 年 月 日
（公章） 日期： 年 月 日
8
6
其中：设备费预算明细表 设备名称 单价 (万元/台件) 数量（台件） 金额（单位： 购 置 设备 生产 万元） 国别与地区 与项目关系
小计
7
四、附件清单
1、项目可行性研究报告。 2、组织机构代码证复印件。 3、前期研究成果等支撑材料。 4、重点学科重大课题、应用基础性课题研究项目应提供负责人职称、学历证明材料。 5、科普基地建设项目另需提交以下材料：科普展教设施完善类项目，应提供 2016 年科 普工作总结（重点体现开放接待、科普活动开展、科普作品创作、媒体宣传等方面工作 成效） ；原创科普图书类项目，须提供与出版机构签订的正式出版协议，在项目期内出 版的承诺书；国外优秀科普图书翻译类项目，须提供已完成的 50%以上翻译稿、国外作 品原出版社及作者的翻译授权书、在项目期内出版的承诺书；动画影视作品、微视频、 动漫作品需完成作品创意。 6、其他。
获科技奖 励情况
3
二、项目基本情况
项目名称 姓名 项目 负责人 情况 证件类型 职务 专业 移动电话 项目主要参与人员 姓名 性别 年龄 职务 职称 承担任务 所在单位 性别 出生日期 证件号码 学历 固定电话 电子邮箱 学位 传真 职称
技术领域 技术来源 开发形式 项目知识 产权情况 产品采标形式
（含申请和已获得知识产权情况）
科技奖励 获奖情况
技术权益 及使用方 式说明 项目执行期 合作单位 1 负责人 合作单位 2 负责人 至 组织机构代码 联系电话 组织机构代码 联系电话
4
300 字左右
项目简 介及总 体目标
300 字左右
主要研究 内容及字左右
单 人
位 员
总数 人 其中： 财政资金
其中:研发人员 人 来自中 央财政 来自省 级财政
大专以上技术人员 人 来自市 级财政
中级职称 人 其中：仪器 设备购置费
上年度科 技活动经 费收入
上 年 度科 技活 动 经费支出
专利申请数 拥有知识 产权情况 发明专利 授权数 发明专利 转让数量
专利授权数 国外专利 授权数 软件著作权 授权数量