安全事故案例学习分享报告(第十六期)

2018年1-9月事故事件上报起 数
20
9
13
8
10
7
10
3
5 2
14
10 10 9
8
13
5
8
10
4
0
1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6月 7月 8月 9月 10月 11月12月
险肇事件 损工事故 火警事故
315
10
8
2018年1-9月损工起数与损工天数
损工事故
损失工作日
13
300
10
9243
4 安装调试阶段的安全锁定工作薄弱，外来服务商和内部员工执行不到位。 5）对外来服务商安装调试作业缺失-6-过程管控，作业过程危险源辨识不足， 安全监督管理不力。
二、典型案例分析——主要整改措施 （案例材料 注意保管）
1、工程措施 1 门机联锁的安全装置功能安装调试到位，确保具备安全防护功能。 2 联机调试时，机械手装置安装和调试到位。
2、间接原因
1 安全回路3区域安全门的锁止功能的逻辑程序未覆盖大 区 域的机器人，程序上存在漏洞。 2 对施工供应商缺失严格的过程管控，导致安全回路3区 域 安全门未经验收即投入使用。
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二、典型案例分析——主要整改措施 （案例材料 注意保管）
1、工程措施
1）修正机器人的逻辑程序，将安全回路3区域安全门锁信号和升降门 闭合信号关联后串入到机器人的使能条件。
8月22日，OP80加工设备进行单机调试加工，本企业三名员工第一次 配合进行零件的搬运，约定工作流程：员工将工件搬运至OP80设备后由 外来服务商调试人员检查安装定位是否准确，确认后该调试人员返回操 作面板处启动设备。13时40分左右，本企业员工在搬运第23件工件至设 备夹具位置时，外来服务商调试人员启动了设备按钮，屏蔽门开始工作 下行将该员工撞倒，导致面部撞击夹具受伤。
安全 回路1
移行车（产线转运设备）全貌
安全 回路5
安全 回路 4
安 安全回路2 全
回 移动方向
路 3
安全 回路1
-9-
二、典型案例分析——事故原因分析 （案例材料 注意保管）
1、直接原因
1 物的不安全状态： 安全回路3区域安全门实施安全锁定后，并没有切断安全回
路2区域的机器人的工作能量或者工作程序，机器人按照预设程 序运行至人员作业的安全回路3区域。
-4-
二、典型案例分析（续）
（案例材料 注意保管）
设备内部 事故点 特写
设备外部 操作面板
按钮 特写
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二、典型案例分析——事故原因分析 （案例材料 注意保管）
1、直接原因 1 人的不安全行为：
外来服务商调试人员没有按照约定流程对设备和周围人员状况实施检查，就 启动了设备运行开关；作业员工未采取危险能量安全锁定措施，进入设备危险禁 入区域。 2 物的不安全状态：
9月23日13时57分左右，在改造后的安全回路3区域，模 修工陈某在安全门上挂好能量锁之后，进入该区域内工作， 前道安全回路2区域的放件机器人带着零件自动运行，撞倒
了正在观察零件质量的陈某，导致陈某左侧头部与零件碰撞。
-8-
二、典型案例分析（续）
（案例材料 注意保管）
安全
安全
回路4
回路 3
安全回路2
225
238
7
200
140
5
5

100
3
2
40
70 75
25
0
0
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
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二、典型案例分析
（案例材料 注意保管）
案例一：设备安装调试的试加工协同作业的事故
某企业金属切削设备处于安装调试阶段，8月中下旬进入最后的调试 和验证。正常生产过程中，在封闭的自动化设备作业区域内，由机械手 抓取工件放置在OP80机加工设备夹具中进行生产加工。当前阶段机械手 尚未启用，由人工搬运送料方式替代进行零件的试加工。
5 加强对承发包项目施工作业过程管控，强化作业过程危险源辨识和管控，加
大现场监管监察力度。
-7-
二、典型案例分析
（案例材料 注意保管）
案例二：产线改造后安全锁定功能盲区的事故
由于新车型导入的需要，某企业完成了车身右后门生产 线的改造工作。改造之前，压机与机器人属于同一保护回路 大区域；改造之后，在压机与机器人之间增加了升降门，将 原有大区域划分为安全回路2和安全回路3两个不同的保护回 路。
2、管理措施 1 明确制定试加工作业过程的工艺流程文件，做好危险有害因素辨识控制，明 确 的安全操作规程要求。 2 重申和执行“四新”安全教育要求，员工必须具备相应的安全意识和安全操 作 技能。
3 在设备试加工使用过程中，安全防护装置必须投入使用或采取等效安全措施 4 重申安全锁定工作，督促和指导外来供应商和内部不同类型人员落实工作要 求 。
门机联锁的安全装置尚未启用，不具备安全防护功能。 2、间接原因 1 成套完整设备的输送机械手尚未启用，带来了人工替代搬运过程中的作 业 风险。
2 试加工作业未制定明确的工艺流程文件，危险有害因素辨识控制工作不 到位，缺少明确的安全操作规程要求。 3 针对临时“新作业”的作业人员的安全教育培训不足，相应安全意识和 技 能缺乏。
（案例材料 注意保管）
SAIC事故事件学习分享报告
（第十六期）
议题的类型： 决议
确认
通报
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目录
（案例材料 注意保管）
一、2018年7-9月事故事件总体情况
二、事故和事件案例分析
三、改进行动和工作要求
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一、2018年7-9月份总体情况
（案例材料 注意保管）
截止2018年9月31日，2018年7-9月上汽集团业内有23家所属企 业上报事故事件共计52起，其中损失工作日事故25起（损失工作日 共计383天）、险肇事故27起。
4 对类似区域的保护回路、跨保护回路和急停等安全功能实施全面
检查核验。
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2、管理措施
1 对供应商加强过程管控，及时跟进掌握设备设施的安全状态。 2 严格实施变更管理，完善设备设施改造（包括安全回路和安全程 序 等变更）“三同时”管理。针对工艺流程、风险辨识控制（包括安全锁 定等）、操作规程等，实施相应的变更修订和管理。
3 对供应商的安全调试、安全管理的内部流程进行审核，要求供应 商 针对安全更改建立内部审核机制。