外科病例分析题

1.男性，60岁，进食梗噎感1月余。

患者1月余前无明显诱因出现进食梗噎，尤以进食馒头、干饭等症状明显，进食流质不受影响，无返酸、嗳气，无恶心、呕吐，无胸骨后痛，无声音嘶哑，无呕血、黑便。

在外院查钡透提示食管中下段虫蚀样充盈缺损。

发病以来食欲睡眠尚可，大小便正常，体重无明显减轻。

既往体健，喜烫食，饮白酒20余年，约3两/天，无吸烟嗜好。

查体：T 36.8℃，P80次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg，神志清，精神可，无皮疹，全身淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率80次/分，律齐，未闻及杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛，无肌紧张，肠鸣音正常，双下肢不肿。

（1）该患者的诊断及诊断依据是什么（2分）
（2）鉴别诊断有哪些？（4分）
（3）需进行哪些检查（2分）
（4）简述食管癌的治疗原则（2分）
答案：（1）诊断：食管占位：食管癌可能大（1分）。

诊断依据：1.有食管癌高发因素：年龄60岁，喜烫食，长期大量饮酒。

2. 钡透提示食管中下段虫蚀样充盈缺损（1分）。

（2）1.食管良性肿瘤（1分）；2.贲门失弛缓症（1分）；3.食管良性狭窄（如外压性狭窄、腐蚀性食管灼伤）（1分）；4.食管憩室（1分）。

（3）1.胃镜检查、病理活检，明确诊断（0.5分）；2.头颅、胸、腹部CT，明确病灶范围，有无远处转移（0.5分）；3.血常规、肝肾功能、肿瘤指标等常规血液检查（0.5分）；4.常规术前检查，评估心肺功能，排除手术禁忌（0.5分）。

（4）1.手术是治疗食管癌的首选方法（0.5分）。

2.当存在手术禁忌（如心肺功能不全、全身情况较差、远处转移或不能完全切除者），可考虑化疗（0.5分）、放疗（0.5分）、靶向治疗（0.5分）。

2.男性，50岁，骑电瓶车被汽车撞倒，右侧颞部着地，据目击者当时回忆患者摔倒后有大约10分钟昏迷，后逐渐清醒，醒后自觉头痛明显，有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，后由120送至医院。

既往有10年高血压病史，自服“氨氯地平”，1片1天，控制效果不详。

体格检查：T 37.3度，R 22次／分，BP 150/109mmHg，P80次／分，头痛，神志尚清，GCS14分，右颞部头皮肿胀，双侧瞳孔等大等圆，直径
3.0mm，光反射存在，余查体未见明显阳性体征。

急诊予以头颅CT检查，检查过程中患者出现意识转差，多次呕吐，烦躁不安，体检：T 38.0度，BP 164/110mmHg,R 23次／分，P67次／分,浅昏迷，GCS 10分，左侧瞳孔3mm，光反射存在，右侧瞳孔
4.5mm，光反射消失，左侧鼻唇沟变浅，左侧病理征阳性。

CT示：右侧颞部可见梭形阳高密度影，颞骨骨折，局部头皮肿胀。

（1）该病例的诊断是什么？（3分）
（2）该病例主要诊断的主要鉴别有哪些？（2分）
（3）患者是否有颅高压？其主要表现有哪些？（3分）
（4）患者下一步最有效的治疗是什么？理由？（2分）
答案：
（1）右侧颞部急性硬膜外血肿（1分）；脑疝（0.5分）；右侧颞骨骨折（0.5分）；高血压病（0.5分）右侧颞部头皮血肿（0.5分）；
（2）急性硬膜下血肿（1分）；颅内血肿（1分）
（3）有（1分）；主要有：头痛（1分）；恶心呕吐（1分）
（4）急诊手术治疗（1分）；理由：出现脑疝症状或患者意识进行性加重（1分）
3.男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。

绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天。

6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。

3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。

近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。

半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。

一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。

既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。

查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。

神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素1
4.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L, WBC29.7×10^9/L, PLT246×10^9/L。

（1）该患者的诊断及诊断依据是什么？（4分）
（2）鉴别诊断是什么？（2分）
（3）可进一步行哪些检查？（2分）
（4）简述治疗原则（2分）
答案1）诊断：1.胆总管结石（1分）2．并发：化脓性胆管炎（0.5分）梗阻性黄疸（0.5分）诊断依据：1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征（1分）；2.DBIL(直胆)及WBC升高（0.5分）；3.有胆囊结石二次手术史（0.5分）
2）鉴别诊断：1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻（1分）2.胆道下端肿瘤（1分）
3）进一步检查：1.腹部B超、CT（1分）2.MRCP（1分）
4）治疗原则：1.抗感染（1分）；2.急诊开腹探查，胆总管探查，减压、引流（1分）4.患者李XX，男，36 岁。

6 小时前骑自行车时被出租车迎面撞击口患者头部着地，俯卧于马路，当时昏迷不醒，鼻腔及外耳道有出血。

该患者被他人迅速送至医院．途中患者苏醒，表现为烦躁不安、胡言乱语。

发生抽搐一次，约 3 分钟后自行缓解。

呕吐数次，为咖啡色胃内容物及胃液，并有大、小便失禁。

后来，患者又陷入昏迷。

未行特殊处理。

既往无外伤史及特殊疾病史。

体格检查：T 37.1 ℃，R 20次/分，P 110次/分，BP 96/7OmmHg 。

浅昏迷，GCS评分7分。

双侧瞳孔不等大，圆形；右侧瞳孔直径4.5mm，对光反射消失；左侧瞳孔直径2.0mm，对光反射存在。

右额、颞部头皮肿胀。

右眼“熊猫眼”征，右外耳道可见有血性液体流出．面部外形正常，皮肤多处擦伤，口、鼻腔无出血。

颈强直。

呼吸运动平稳，胸廓无畸形。

胸廓挤压征（一）。

腹软。

四肢无畸形．左侧Babinski征（+）。

头颅CT平扫示：右额、颞叶脑挫裂伤，右侧额颞顶枕硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血；右额、颞部头皮血肿；
（1）该病人的目前诊断有哪些？（2.5分）
（2）主要有哪些鉴别诊断？（2分）
（3）该患者是否存在颅高压，具体表现有哪些？（1.5分）
（4）患者下一步的诊疗方案有哪些？（2分）
答案：1）右侧额颞叶脑挫裂伤（0.5分）；右侧额颞顶枕部急性硬膜下血肿（0.5分），外伤
性蛛网膜下腔出血（0.5分）；颅底骨折（0.5分）；右额、颞部头皮血肿（0.5分）；
2）急性硬膜外血肿（1分）；颅内血肿（1分）
3）是（0.5分）；头痛（0.5分）；恶心呕吐（0.5分）；
4）需急诊手术（1分）；患者已出现脑疝，意识障碍加重等表现（1分）。

5.患者，女性，49岁，主诉:大便次数增加、带血3个月。

3个月前无明显诱因下出现排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。

有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。

无发热，进食可。

近来明显乏力，体重下降约4kg。

为进一步诊治收入院。

既往体健，家族中无类似疾病患者。

查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，消瘦，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。

心肺无明确病变。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。

右下腹似可及大小约6cm×5cm质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音3-5次/分，直肠指诊未及异常。

辅助检查：大便潜血(+), 血WBC4.6×10^9/L，Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。

（1）该患者的诊断及诊断依据是什么？（3分）
（2）需进一步行哪些检查？（2分）
（3）需要与哪些疾病进行鉴别？（3分）
（4）请简述治疗原则（2分）
答案：1）结肠癌（1分）。

诊断依据：排便习惯改变，便次增加（0.5分）；暗红色血便，便潜血(+)（0.5分）；右下腹肿块（0.5分）；消瘦、乏力（0.5分）
2）电子结肠镜（1分）2.胸腹部CT（1分）
3）肠结核；克罗恩病；右侧卵巢囊肿；阑尾脓肿（写到3个疾病即可给3分）
4）1.手术：病理证实后可行结肠癌根治性切除术、或者姑息性切除、或者行回肠造瘘术等（答到一项即可给1分）； 2.如不能手术切除，则行化疗、或者新辅助化疗后再评估是否可以手术。

（答到一项即可给1分）。