临床输血疗效评估记录表
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HGB _______g/L HCT _______%其他_______
输血反应：□有/□无
医师签字：年月日
输血治疗疗效评价：
输血效果：□满意/□欠佳
评估者：年月日
保存科室：保存年限10年
临床输血疗效评估记录
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
病历摘要：（患者的生命体征、状况与环境，器官氧合和灌注情况，输血要求的紧急程度等方面及预期临床转归）
主管医师：
输血目的
输入量
输入时间
输入种
红细胞悬液□新鲜冰冻血浆□普通冰冻血浆□单采血小板□
手工血小板□冷沉淀□
输
血
前
评
估
输血前相关检查：
WBC _______X109/L RBC _______X1012/L PLT _______X109/L
用血审批：□是/□无交叉配血：□是/□无
输血方式：□备血式输血□紧急式输血□异体输血□自体输血
备血量：红细胞_____U血浆_____ml血小板_____U其他______
医师签字：年月日
输
血
后
评
估
实际用血量：红细胞_____U血浆_____ml血小板_____U其他______
输血后相关检查：
WBC _______X109/L RBC _______X1012/L PLT _______X109/L
HGB _______g/L HCT _______%其他_______
失血量：ml凝血状况：□正常□异常
输血史：□有/□无输血不良反应史：□有/□无
妊娠史：□有/□无药物过敏史：□有/□无
输血感染疾病筛查：□有/□无
准备手术：□有/□无输血知情同意书签字：□有/□无
血型：□A□B□O□ABRH（D）：□+□-
输血反应：□有/□无
医师签字：年月日
输血治疗疗效评价：
输血效果：□满意/□欠佳
评估者：年月日
保存科室：保存年限10年
临床输血疗效评估记录
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
病历摘要：（患者的生命体征、状况与环境，器官氧合和灌注情况，输血要求的紧急程度等方面及预期临床转归）
主管医师：
输血目的
输入量
输入时间
输入种
红细胞悬液□新鲜冰冻血浆□普通冰冻血浆□单采血小板□
手工血小板□冷沉淀□
输
血
前
评
估
输血前相关检查：
WBC _______X109/L RBC _______X1012/L PLT _______X109/L
用血审批：□是/□无交叉配血：□是/□无
输血方式：□备血式输血□紧急式输血□异体输血□自体输血
备血量：红细胞_____U血浆_____ml血小板_____U其他______
医师签字：年月日
输
血
后
评
估
实际用血量：红细胞_____U血浆_____ml血小板_____U其他______
输血后相关检查：
WBC _______X109/L RBC _______X1012/L PLT _______X109/L
HGB _______g/L HCT _______%其他_______
失血量：ml凝血状况：□正常□异常
输血史：□有/□无输血不良反应史：□有/□无
妊娠史：□有/□无药物过敏史：□有/□无
输血感染疾病筛查：□有/□无
准备手术：□有/□无输血知情同意书签字：□有/□无
血型：□A□B□O□ABRH（D）：□+□-