肛周肿瘤疾病研究报告

肛周肿瘤疾病研究报告
疾病别名：肛周肿瘤
所属部位：臀部
就诊科室：肿瘤科,肛肠外科,外科
病症体征：便血，肛门瘙痒，肝转移，腹股沟淋巴结肿大
疾病介绍：
什么是肛周肿瘤？肛周肿瘤是怎么回事？
肛周肿瘤很容易侵犯肛门括约肌而引起症状，但在早期症状往往为非特异性，容易被病人和医师忽视而导致延误诊断，在同性恋和双性恋人群，肛门腺癌的
发病率有明显增加，尤其是在感染免疫缺陷病毒(HIV)的人群，现已发现，肛门
肿瘤的发病与性乱交方式明显相关
症状体征：
肛周肿瘤有什么症状？以下就是关于肛周肿瘤有哪些症状的详细介绍：
一、症状
1、肛周癌的症状多为非特异性，常见便血，肛周瘙痒和不适感，症状常间断出现故不易引起病人的警觉，70%～80%的肛周癌初始曾被诊断为良性疾病，BOWENS病常伴有持续的肛周瘙痒，PAGETS病病人可以无症状，也可表现
为肛周瘙痒和出血性红斑，肛周癌常与PAGETS病，黏膜白斑，肛裂，肛瘘，
痔等疾病相关，因此，常使肛周癌的诊断较为困难而发生误诊，由于这些原因
导致不能及时早期诊断，就使得病情发展较快(60%～70%的病人肿块直径大于
4CM)，进而逐渐出现排便疼痛以及排便习惯的改变，这提示病变损害往往已较
明显，进展期可出现肛门失禁或直肠-阴道瘘的表现。

2、肛管癌多表现为肛管浸润性溃疡，溃疡边缘质地稍硬;在上段肛管，肿瘤
有时可呈息肉样，但周边仍可见浸润性改变。

3、发生在下段肛管的肿瘤往往进展快，症状明显，肛门部可见明显的肿块，或者肿块位于阴道后部，也常累及肛门口，远端直肠和其他邻近组织器官(如阴道，前列腺等)，在15%～20%的病人中，肿瘤可累及骨盆直肠间隙，可表现为
肛周脓肿或瘘。

4、肛周癌也可见腹股沟淋巴结肿大，有时为首发表现，此时病人可尚无任何症状，但是腹股沟淋巴结肿大常被误诊为炎性淋巴结肿大或者疝气而延误肛周
癌的及时治疗。

5、个别病例在诊断出为肛周癌时已发生肝转移。

二、临床分期
1.分期标准
(1)确定部位
肛周肿瘤主要包括肛管(ANAL CANAL)肿瘤和肛门边缘(ANAL MARGIN)周围组织发生的肿瘤两个临床类型，但这两个部位的界限及肿瘤有时难以区分，因此目前有关的资料报道可能不尽一致。

按照1987年国际抗癌联盟与美国癌症协会以(INTERNATIONAL UNION AGAINST CANCER/AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CENCER，
IUAC/AJCC)的标准，肛门边缘区域是指皮肤皱纹(THE HAIR-BEARING SKIN)与肛管黏膜(THE MUCOUS MEMBRANE OF THE ANAL CANAL)或稍远端区的连接部。

肛管是指肛门直肠环(THE ANORECTAL RING)到肛门边缘(THE ANAL VERGE)的区域，肛门边缘因内括约肌的挤压而使黏膜呈齿状，它包括移行上皮和齿状线，但是，肛门边缘区的两侧部分却无明确的定义，而且肛门移行部的长度也不完全一致，既可在齿状线上，也可在齿状线下。

(2)分期方法
对肛管癌的分期有多种方法，但尚无一种统一的分期方法，临床分期主要依据术后肿瘤浸润深度判定;超声分期(1991年提出)主要依据超声重建图像，并根据肿瘤大小，体积和肛周淋巴结情况判定侵犯深度;IUAC/AJCC标准认为肛门边缘区的肿瘤属于皮肤癌。

(3)肛周皮肤癌的TNM分期。

(4)肛门边缘区肿瘤分期。

(5)肛管癌TNM分期。

2.临床分期的判断
(1)临床分期的依据
正确的临床分期有赖于合理正确的各项检查，肛门直肠指检和直肠镜检查对了解肛周肿瘤的位置，大小等有重要价值，经阴道对周围组织的触诊对了解病变是否有浸润十分有帮助，尤其是对判断直肠阴道侧有无侵犯及有无淋巴结肿大具有重要价值，如果检查时病人感觉疼痛明显，可考虑在麻醉下进行;对于肿大的腹股沟淋巴结也可行细针穿刺活检术;对于高度怀疑的病变，如果穿刺结果阴性，应行外科手术活检。

(2)肛管癌临床分期
超声内镜(EUS)能够了解病变侵犯深度以及周围淋巴结情况，依据外科手术判断肿瘤浸润深度往往受组织水肿和炎症程度的影响，可能会有一定误差，而EUS对于判断分期比较准确，且可测量出淋巴结的大小，如果淋巴结大于1CM 可认为是转移的表现，另外，对肿大的淋巴结也可进行EUS下细针穿刺活检。

尽管EUS多用于分期研究，但为了使分期更加准确，有时需要依据其他检查，如经阴道的超声检查对于判断直肠阴道壁是否受侵犯有重要意义。

腹部和盆腔CT有助于了解肝脏，盆腔器官，髂内淋巴结等是否有转移，
MRI较CT更为准确，另外，胸部X线检查有时也是必需的。

(3)再分期
在治疗完成后建议再行临床和经肛门的内镜评估，这对于了解是否有复发等
有重要价值，在经肛门行内镜超声检查时，由于肛门纤维化可导致病人的耐受
性较差，此时对于如何区分鉴别肿瘤复发和瘢痕往往比较困难。

在放疗后，不主张直接进行活检，因为肛周肿瘤往往消退缓慢(有时需要2个月)，而且放疗也容易产生放射损伤，如果进行活检就有可能引起慢性肛瘘;对于手术后的残留组织，应进行细致的临床检查，如果怀疑复发可考虑进行多部位
活检，如果病人疼痛明显，这些检查应在麻醉下进行。

化验检查：
肛周肿瘤要做什么检查？以下就是关于肛周肿瘤检查的详细介绍：
1、CEA检测临床意义极有限，阳性率不高，且增高水平与肿瘤发展和分期
无直接关系，也许对诊断肝转移和监测肿瘤复发有帮助，鳞状细胞癌抗原的表
达在肛管癌有较高的敏感性和特异性，但与肿瘤分期无关，临床应用有限，
HPV抗原的检测等有报道，其临床价值有待进一步研究。

2、任何肛管和肛门周围的可疑病变均要行活检，发现腹股沟可疑淋巴结也要行活检，组织学检查还可区分肛管鳞癌与腺癌，对于部分感觉明显疼痛的病人，需要在麻醉下进行;对于肿大的腹股沟淋巴结也可行细针穿刺活检术;对于高度怀
疑的病变，如果穿刺结果阴性，应行外科手术活检。

3、用现代影像学方法如肝脏B超，CT和肺部X线检查很容易发现有无肝脏，肺转移，也较为准确。

鉴别诊断：
肛周肿瘤的诊断方法有哪些？肛周肿瘤要做什么鉴别诊断？以下就是关于肛
周肿瘤鉴别诊断的详细介绍：
诊断标准
本病的诊断依靠肛管，直肠指诊及活检，因肛管癌位置表浅，又多在早期出
现出血，疼痛及肿块的症状，因此早期可行直肠指诊较易发现病灶，肛门指检
可以了解是否有肛周病变，同时可对病变位置，大小等做出基本判断，对于肛
周任何可疑的病变均应组织活检，经阴道对周围组织的触诊对了解病变是否有
浸润十分有帮助，尤其是对判断直肠阴道侧有无侵犯具有重要价值。

在行肛门直肠检查时可发现环形狭窄，病人可能会出现明显的疼痛，因此必
要时可在全麻下进行，指检也可确定是否有直肠周围淋巴结的转移，腹股沟肿
大的淋巴结容易触及，但早期其临床意义较难判断，在肛周癌中，约有1/3的
病人可有腹股沟淋巴结肿大，其中50%淋巴结内可发现有利于诊断肿瘤的病理
表现。

多数病人既往患有外痔，肛瘘和肛周脓肿等疾患，当上述症状出现时，常误
认为是上述良性疾患的表现，而未能及时就诊，延误诊断，此外，医源性的误
诊率也高达20%，主要原因是当出现肛管癌症状时，未行直肠指诊或由于医师
缺乏对肛管癌的认识，将恶性肿瘤误诊为良性疾患，而未行组织病理学检查，
因此，即使是临床上认为是良性的病变也均应常规行活检，以明确诊断，约有
半数病人由原发症状出现到诊断已延误1个月，约1/4病人延误6个月，因此，近50%病人在确诊为肛管癌时已变成进展期肿瘤(T3～T4期)。

鉴别诊断
本病要与以下疾病进行鉴别：
1.肛管疣
本病表现为环绕肛门缘有许多疣状赘生物，大小不一，也可伸入肛管下端，
但病变之间有正常皮肤，病变处皮肤无溃疡。

2.肛门瘙痒症
慢性肛门瘙痒患者的肛周皮肤呈广泛性增厚，有时有小片肛缘皮肤糜烂，但
病变虽广泛却无侵蚀现象。

3.非特异性溃疡
可发生于肛门周围并影响到肛管，病因不清，皮肤可有溃疡，但病变表浅，
边缘稍隆起，活检可以证实不是肿瘤。

并发症：
肛周肿瘤的并发症有哪些？以下就是关于肛周肿瘤并发症的详细介绍：
由大肠埃希杆菌或厌氧菌等引起的肛管直肠周围脓肿易并发肛瘘，一旦出现
有肛门附近有脓性分泌物流出的孔道，就需要警惕已合并本病。

对于体质低下，以及长期使用免疫抑制剂患者，由于抗感染治疗效果差，感染容易蔓延，甚至
进入血液循环并发菌血症，可以出现高热表现，故临床上应引起重视。

治疗用药：
治疗肛周肿瘤的药物有哪些？肛周肿瘤的药物治疗法有哪些？以下就是关于
肛周肿瘤治疗的详细介绍：
（一）治疗
对于肛周肿瘤的治疗有别于其他肿瘤，治疗方案的选择应依据肿瘤侵犯的范
围而定，治疗目的是提高治愈率而尽可能不选择破坏性手术方法，肛门边缘的
鳞状细胞癌，如果不侵犯肛管就认为是皮肤癌，而累及肛管的肛周癌的治疗见
下述。

1.肛门边缘区癌的治疗
(1)治疗策略
对于较小的肿瘤，不需采用破坏性手术方式即可切除;较大肿瘤主要采取放射
治疗，也可采用放疗和化疗手段。

(2)原位癌的治疗
原位癌的标准治疗是局部切除，对于个别病人也可考虑激光治疗。

(3)进展期癌的治疗
对于小肿瘤(T1N0)的标准治疗是局部根治性切除，根治术切除范围应为肿瘤
边缘外包括正常组织1CM的区域。

T2N0期肿瘤有可能发生腹股沟淋巴结转移，放疗区域除覆盖肿瘤本身外，
还应对双侧腹股沟区进行照射。

对部分T1～2N0期肿瘤可同时采用化疗和放疗，有研究表明，在局部放疗失
败时联合应用化疗可使肿瘤缩小55%，对于进展期癌(T3～4或N1～3)，其标
准治疗为放疗，如果病人适合化疗，应采取放化疗联合治疗。

(4)复发癌的治疗
对于复发癌治疗方案的选择必须根据先前的治疗决定，可选择再次手术治疗，对于已经局部切除后再发者需要行腹联合会阴切除治疗，同时进行标准方案的
化疗和放疗。

2.肛管癌治疗
(1)治疗策略
治疗目的是尽量在不采取破坏性手术时能够达到一定的治愈率，对于放疗或
放化疗后的残留病灶可采取补救性手术，对于局部复发者也可以采取补救性手
术治疗。

(2)原位肛管癌的治疗
原位肛管癌的治疗主要是局部手术切除，部分病人也可采用局部激光治疗。

(3)局限性(T1～2N0)肛管癌的治疗
对于直径小于2CM的局限性肛管癌，其治疗目标是达到治愈而又不采用破坏性手术，治疗方式是手术切除或联合放疗，这两种治疗的局部效果和生存率相似，对于放射治疗，可采用外照射或近程治疗，局部治疗效果良好，且括约肌
的完好率可达70%～100%，3年生存率达70%～90%，长期治疗的并发症主
要有肛门溃疡，出血坏死，狭窄和肛瘘，发生率为10%～30%，有6%～12%
的病人需行结肠造口术，这些并发症主要与放射剂量较大有关，因此，放射治疗的形式不应太单一化，也应有一定的治疗间隔。

近期，英国肿瘤研究协作组(UNITED KINGDOM COORDINATING COMMITTEE ON CANCER RESEARCH，UKCCCR)肛管癌研究小组认为，
对于T1～2N0期肛管癌应采用化疗联合放疗的方法，他们的治疗结果显示，联合治疗后的第4年尚有29%的病人局部未见复发;单一方式治疗与联合治疗的复发率分别为50%和26%。

对于3～4CM的肿瘤，标准方案为化疗和放疗同时进行，联合治疗优于单一的放疗，同时也可减少行破坏性手术的机会(13%～32%的病人可避免行结肠造口术);而且后期的并发症也无明显增加。

(4)进展期肛管癌的治疗
进展期肛管癌(T1～2N1～3或T3～4任何N)的标准治疗为化疗同时联合放疗，对于部分治疗失败者应采取补救性的腹腔腹膜切除术(ABDOMINOPERINEAL RESECTION，APR);对于出现梗阻者可在行结肠造口术后再行放化疗;对于有出血的病人，应停止放疗。

对于局部缓解率，联合治疗优于单一的放疗(有效率为68%对50%)，同时也可减少行破坏性手术的机会(避免行结肠造口术的病人为72%对40%);后期并发症也无明显增加(10%)，联合治疗的长期疗效也较理想，第一，可使大部分病人的肛门括约肌功能保存完好;第二，联合治疗也有很高的肿瘤缓解率(80%～90%)，因此大部分病人可以避免行APR手术，但是3年生存率没有差异(为60%～70%)，在联合放化疗后是否继续需要辅助化疗，目前尚无明确结论。

对于有局部淋巴结受侵犯或提示预后较差的病人，建议可先将个别较大的淋巴结(如腹股沟淋巴结)切除，然后再行放化疗，治疗效果与无淋巴结受侵犯者相似，无明显差异。

(5)HLV阳性肛管癌的治疗
关于HIV阳性肛管癌的治疗目前资料较少，治疗方案的选择可根据病人HIV 感染情况，是否能够耐受治疗及临床分期适时选用手术切除，放疗或放化疗。

(6)老年肛管癌的治疗
对于年龄大于75岁的老年人，80%的病人可以耐受全剂量放疗[和(或)联合化疗]的方案，急性和慢性并发症与年轻病人相似，但是丝裂霉素(MMC)和5-FU
的化疗剂量应减量20%，而且放疗时间间隔应随时调整，与年轻病人相比，老年人联合放化疗的3级急性反应发生率是单一放疗的2倍(60%对30%);而且急性疲劳衰竭发生率也明显高于年轻病人，放疗或放化疗也要根据肿瘤分期和病人的一般状态实施个体化方案，必要时应适当减少照射剂量(最大不超过55 GY)和化疗剂量。

3.残留肛管癌的治疗
在放化疗后，有6%～18%的大体或病理切片中还可见残留病灶，对于这类
病人，标准治疗方案为APR手术(MILES手术)加永久性结肠造口术，对于这种
治疗方法的长期疗效，目前仅有少数的观察资料，而且还意见不一致，据报道，这种治疗的局部有效率为0～80%，长期生存率为0～64%，对于何时进行病理活检，何时进行这种手术效果较好目前尚没有大样本观察资料，但是这种治疗
并发的盆腔和会阴部感染率可达30%，因此，对放化疗后残留病灶的治疗仍有
待进一步探索和评价。

4.肛管癌局部复发的治疗
(1)病变局部复发
在放化疗后的前2年内，肛管癌的局部复发率为10%～32%(中位复发时间
为6～8个月)，肿瘤的分期与治疗方法的不同与肿瘤复发有关，对于这类病人，标准治疗方案为APR手术(MILES手术)加永久性结肠造口术，约有60%的复发病人再次行手术治疗后能够治愈，在局部复发前的5年总体生存率为30%;APR 术后有50%的病人可以达到长期缓解(尽管感染发生率较高)，对于复发后已为
进展期的病人，治疗效果和预后较差，因此，早期发现是否有局部复发对于治
疗和预后十分重要。

(2)局部淋巴结复发
对于在治疗后不久发生腹股沟淋巴结转移(这种现象称为异时或不同步转移)
的病人，可采取先将肿大的淋巴结切除，然后根据以前的照射剂量和范围再次
进行放疗。

5.远处转移的治疗
约有20%的肛管癌可发生远处转移，这类病人的预后较差，但这类肿瘤一般
对化疗相对敏感，对这部分病人的治疗多采用单药化疗方案，但目前的资料较少，因此尚无公认的方案可以推荐。

多数学者认为，积极的治疗应采用顺铂治疗，顺铂联合博来霉素，长春花碱
或长春地辛也有一定疗效，也可采用多柔比星和卡铂单药化疗。

放疗可以减轻某些转移症状，如骨痛和头痛，对于转移癌(如肝和肺转移瘤)
的外科手术切除，目前尚缺乏可靠资料。

6.放射治疗
(1)放射治疗的适应证
根治性放射治疗的适应证是直径5CM以下的T1，T2期肿瘤，也有把直径大
于5CM的T3期和对邻近脏器有浸润的T4期肿瘤作为根治性放射治疗对象。

对于发生腹股沟淋巴结转移病人也适应做根治照射，但淋巴结转移对局部控
制不利。

(2)照射方法及分割照射
标准的放疗应覆盖直肠周围和会阴部，如果有腹股沟和髂淋巴结转移，亦应
覆盖这些部位，照射野上缘在骶髂关节的下端，左右为两侧腹股沟淋巴结，下
缘多在包括会阴部的小骨盆。

常采用的放疗方式有对向二野或三野，四野照射，有时也可直接会阴区照射，照射时应尽量避免小肠受到照射，前后对向二野照射以30～45GY/1.8～2GY
照射后，再对肿瘤行四野照射，旋转照射等9～20GY/1.8～2GY的追加照射，
追加照射时大于45GY照射小骨盆，结束4～6周后进行疗效判定，也有于此后
再追加照射的，但最好还是首次根治性放疗时，尽量迅速照射完全疗程，关于
照射剂量和范围，不同的研究采用的方法也有所差异，照射直肠和会阴区外的
放射治疗(EXTERNAL BEAM RADIO THERAPY，EBRT)最小剂量一般为45～50GY;一项回顾性分析显示，当EBRT大于55GY时，照射剂量与局部控制率
呈剂量效应相关，对于那些没有行联合化疗或仅行部分切除的Ⅲ期病人，EBRT 照射剂量可增加19～25GY，使总剂量达55～67GY，照射剂量的补偿方式可
采取多种形式，如光量子四合野外照射，光量子或电子的直接会阴区照射，间
歇性近程放射治疗(INTERSTITIAL BRACHYTHERAPY)等，192IR(IRIDIUM)植入性近程治疗仅适用于Ⅲ期的临床个体化治疗，长期照射治疗的并发症主要有
肛门溃疡，出血坏死，狭窄和肛瘘，发生率为10%～30%，有6%～12%的病
人需行结肠造口术，这些并发症主要与放射剂量较大有关，不建议对腹股沟区
进行预防性的照射。

7.放射化学治疗
(1)常用方案
联合化疗和放疗的标准治疗方案应为以氟尿嘧啶(5-FU)和丝裂霉素(MMC)为
基本药物，同时加用2个疗程的放疗，化疗和放疗应在第1天同时进行，这种
联合治疗可有多种方案，但并无证据显示哪一种更有优点，5-FU MMC组合是
标准方案：每天5-FU1000 MG/M2，持续静脉滴注4天，MMC10MG/M2以1
次静脉注射为1疗程，放疗中每4周重复2次，5-FU CDDP(顺铂)方案：每天
5-FU 750MG/M2持续静脉滴注4天，CDDP100 MG/M2 1次静点为1疗程;或
每天5-FU 1000 MG/M2，持续静脉滴注4天，与CDDP25MG/M2连用4天为
1疗程，照射中重复2次，丝裂霉素联合氟尿嘧啶加放疗可以提高局部治疗效果，表6是世界多中心随机研究结果。

(2)副作用
化疗常见副作用是白细胞计数减少，骨髓抑制等，放疗多见会阴部放射性皮炎，或腹泻等急性反应，放化疗较单纯放疗副作用大，急性反应的发生率照射
剂量30GY时约30%，50GY时增加到50%左右，急性反应中，骨髓抑制可引
起败血症等严重感染，因此对肥胖病人增加化疗剂量时需特别注意。

长期照射治疗的并发症主要有肛门溃疡，出血坏死，狭窄和肛瘘，发生率为10%～30%;这些并发症主要与放射剂量较大有关。

（二）预后
肛周肿瘤很容易侵犯肛门括约肌而引起症状，但在早期症状往往为非特异性，容易被病人和医师忽视而导致延误诊断，因此，多数病人(60%～70%)在明确诊断时病情已处于进展期;其中15%～20%的病人发现阴道，尿道，前列腺，膀胱，骶骨或髂骨已有侵犯，肛管癌，局部淋巴结容易受到侵犯，肿瘤可沿肛周淋巴
管播散，远端肛管癌易向腹股沟淋巴结转移，近端肛管癌易向骨盆淋巴结转移(如直肠旁和髂内淋巴结)，最后到腹部淋巴结，其中两侧淋巴结受累及者约占25%，血行播散很少见(不足10%)，主要远处转移部位是肝脏，肺部和皮肤。

多种因素能够影响预后，如肿瘤组织学类型，病人的年龄，性别，肿瘤分期，有无转移，肿瘤是否对化疗或放疗敏感等，这些可能都是影响预后的独立因素，在评价预后时，鳞状细胞癌与肿瘤分期无明显相关性，而病理组织学分级则与
预后相关，低分化者75%的病人具有5年生存期，而高分化者仅有24%，这种
情况的确切原因目前尚不清楚，腺癌用放疗预后差，甚至可能低于直肠癌，但
如果采取放化疗可改善预后，对于肛门边缘的腺癌，影响预后的因素主要是有
无淋巴结受侵犯。