VAC联合邮票植皮修复儿童难愈性创面疗效探讨

生评价结果显示，轮廓改善总有效率为97.62%，肤质改善总有效率为88.10%，未见明显术后并发症。

患者术后自我满意度评价结果显示：轮廓满意度为90.48%，肤质改善满意度为78.57%，术后并发症满意度为92.86%，全面部多形式自体脂肪移植术后皮肤细腻紧致，皱纹改善明显，光泽恢复，面型圆润饱满。

说明，SVF-gel较于脂肪颗粒更细腻，存活率高；Nanofat具有促进皮肤再生的作用，三者结合使用，安全性高，同时可减轻患者术后肿胀及缩短恢复时间。

综上所述，颗粒脂肪、Nanofat及SVF-gel联合分层注射行面部年轻化临床效果好，并发症少且安全性高，可达到患者满意效果，值得临床推广。

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[收稿日期]2020-02-10
本文引用格式：甘月圆.颗粒脂肪与Nanofat及SVF-gel联合分层注射在面部年轻化中的应用[J].中国美容医学,2020,29(12):79-82.
•论 著•
VAC联合邮票植皮修复儿童难愈性创面疗效探讨
张 朦，章 磊，杜 琳
（南京医科大学附属儿童医院烧伤整形科 江苏 南京 210000）
[摘要]目的：观察负压封闭引流技术（Vacuum-assisted closure,VAC）联合邮票植皮修复早期不当处理形成的难愈性创面的疗效。

方法：选取笔者医院2016年2月-2020年2月因早期不当处理致创面加深患儿60例为研究对象，依据非随机临床同期对照研究及患儿家属自愿原则分为观察组（n=32）、对照组（n=28），观察组予以VAC+邮票植皮技术治疗，对照组采用传统打包结合邮票植皮技术治疗，比较两组植皮优良率、治疗结果（手术时间、术后换药次数、住院时间、创面愈合时间）、植皮成活率、治疗前后血清炎症因子[白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）]、血管内皮生长因子（VEGF）水平及患儿家属满意度。

结果：观察组植皮优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

观察组的手术时间、住院时间、创面愈合时间及术后换药次数均较对照组少，差异有统计学意义（P＜0.05）。

观察组治疗后7d、14d植皮成活率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

观察组治疗后血清IL-1、IL-6、TNF-α水平明显低于对照组，而VEGF水平较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

观察组患儿家属治疗后满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论：早期不当处理致创面加深后运用VAC联合邮票植皮疗效较好，可明显提高植皮成活率，减少手术时间和术后换药次数，并下调炎症因子水平，有利于创面愈合。

[关键词]难愈性创面；负压封闭引流技术；邮票植皮；疗效；炎症因子；血管内皮生长因子
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2020）12-0082-04
通信作者：杜琳，副主任护师；研究方向：儿科护理学
难愈性创面修复为临床工作中的难题，尤其是大面积创伤者极易导致休克、感染及多器官功能障碍综合征等，早期若处理不当可能导致创面加深[1]。

为防止发生感染，目前临床最常用的治疗手段为手术植皮修复创面，患者自身可利用有效皮肤来源较少，如何运用较少的自体皮肤覆盖创面以进行修复是目前临床治疗的难题[2]。

邮票植皮技术是治疗难愈性创面的常用手段，具有可节约皮源、提高植皮成活率等优势，但邮票植皮后扩张比例低，创面愈合效果较差[3]。

负压封闭引流技术（Vacuum-assisted closure，VAC）采用负压吸引装置、特殊创面敷料连接，经在创面产生较大气压低的压力而有效促进创面愈合[4]，而邮票植皮术+VAC为一种较新的创面封闭方法，但在临床中应用价值报道甚少。

本文主要分析早期不当处理形成的难愈性创面应用VAC联合邮票植皮术的疗效及安全性，结果如下：
Study on the Effect of VAC Combined with Stamp Skin Grafting on Refractory
Wounds in Children
ZHANG Meng,ZHANG Lei,DU Lin
(Department of Burn and Plastic Surgery,Children's Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing
210000,Jiangsu,China)
Abstract: Objective To observe the effect of vacuum-assisted closure(V AC) combined with stamp skin grafting in the repair of refractory wounds caused by improper treatment in the early stage. Methods Sixty children with refractory wounds caused by improper treatment in the early stage in the hospital between February 2016 and February 2020 were selected as the research subjects. They were divided into the observation group (n =32) and the control group (n =28) according to the non-randomized clinical concurrent control study and children’s family members voluntary principles. The observation group was treated with V AC combined with stamp skin grafting, and the control group was treated with traditional packaging combined with stamp skin grafting. The excellent and good rate of skin grafting, treatment outcomes (operation time, frequency of postoperative dressing change, hospital stay, wound healing time), survival rate of skin grafts, levels of serum inflammatory factors [interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6), tumor necrosis factor-α (TNF-α)] and vascular endothelial growth factor (VEGF) before and after treatment, and satisfaction of children’s family members were compared between the two groups. Results The excellent and good rate of skin grafting in the observation group was higher than that in the control group, the difference was statistically significant (P ＜0.05). The operation time, hospital stay and wound healing time of the observation group were shorter than those of the control group, and the frequency of postoperative dressing change was less than the control group (P ＜0.05). The survival rates of skin grafts in the observation group at 7 days and 14 days after treatment were higher than those in the control group (P ＜0.05). After treatment, levels of serum IL-1, IL-6 and TNF-α in the observation group were significantly lower than those in the control group, while the level of VEGF was higher than that in the control group (P ＜0.05). The satisfaction of family members of the observation group after treatment was higher than those of the control group (P ＜0.05). Conclusion The application of V AC combined with stamp skin grafting in the repair of refractory wounds caused by improper treatment in the early stage can improve the survival rate of skin grafts significantly, reduce the operation time and the frequency of postoperative dressing change, and down regulate the levels of inflammatory factors, which is beneficial to wound healing.
Key words: refractory wounds; vacuum-assisted closure(VAC); stamp skin grafting; curative effect; inflammatory factors; vascular endothelial growth factor(VEGF)
1 资料和方法
1.1 一般资料：选取南京医科大学附属儿童医院2016年2月-2020年2月因早期不当处理形成的难愈性创面患儿60例。

纳入标准：①创伤面积达30%～50%，需行植皮手术治疗；②创面周围组织出现充血水肿，且创面肉芽呈新鲜、红润状态，部分出现明显分泌物及坏死组织；③患儿的生命体征较平稳，体温、血象处于正常范围。

排除标准：①合并严重并发症患儿；②合并多种器官功能障碍患儿；③家属不配合参与本研究。

依据非随机临床同期对照研究及患儿家属自愿原则分为观察组（n =32）、对照组（n =28）。

观察组中男20例，女12例；年龄1～5岁，平均（
2.73±0.26）岁；感染部位：前臂与手13例，躯干部10例，小腿与足部9例。

对照组中男16例，女12例；年龄1～4岁，平均（2.71±0.28）岁；感染部位：前臂与手11例，躯干部9例，小腿与足部8例。

两组一般资料均衡可比（P ＞0.05）。

患儿家属均对本
研究知情，且本研究符合赫尔辛基宣言，已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法
1.2.1 术前准备：术前完善各项基础检查，取创面分泌物进行细菌培养和药敏试验，常规纠正患儿的贫血、低蛋白血症，改善内环境紊乱现象，控制全身感染症状，维持生命体征平稳。

1.2.2 治疗方法：对照组予以传统打包结合邮票植皮技术治疗。

植皮术：选择合适的体位，对植皮区域供区（同侧或对侧皮肤）常规进行消毒、铺巾，全麻后按缺损创面的大小，采用辊轴取皮刀取适当大小中厚皮片，以右纱覆盖，采用多层敷料加压包扎，对于供区出血较多者先应用肾上腺素湿敷再进行包扎，将皮片切成大小不超过0.5cm×0.5cm的邮票状，暂放于生理盐水中进行漂浮，应用生理盐水湿纱布将创面碘色擦去，手术刀片轻刮创面肉芽组织直至微微渗血，将邮票皮片平整贴敷于创面，皮片间隙约0.2cm，应用网眼油纱覆盖创面，以无菌敷料进行加压包扎，术后7d将植皮区敷料打开，观察皮片成活情况，术后常规换药2～3次。

1.2.3 观察组：采用VAC联合邮票植皮技术治疗。

全麻后常规进行消毒、铺巾，清洗创面，彻底清除所有的坏死组织、脓液、渗出液、异物，敞开死腔至渗出新鲜血液，若有活动性出血，则应用电刀或4号线进行结扎止血。

以
H 2O
2
及无菌生理盐水对创面冲洗3次，确定无死角后，应
用碘伏、生理盐水进行冲洗，加铺一层无菌单，换新无菌手套。

选择合适规格VAC敷料，后依据创面大小、形状修剪，将VAC敷料完全覆盖在创面并充分接触，间断缝合固定VAC敷料与创面皮缘。

以75%酒精清洁创周，叠瓦法黏贴半透膜。

病房中心连接负压装置连续24h负压封闭吸引（30～45kPa），观察负压封闭吸引装置是否有效（有效标准：压力控制可使VAC敷料完全瘪陷），经冲洗管以1 000～1 500ml/d生理盐水持续冲洗，VAC敷料保持湿润，选择敏感抗生素静脉给药7～10d。

5d后打开VAC敷料，观察肉芽组织成活情况及创面是否被填满，若未见创面脓液、坏死，肉芽新鲜、生长良好，创面缺损面积小则去除VAC装置（本研究1例在拆除负压装置中疼痛感不明显），缺损面积大者更换1～2次。

若治疗中发现感染严重、渗出液多，需及时打开敷料，再次清创，更换VAC装置。

1.3 观察指标：①比较两组植皮优良率，优：植皮成活面积≥90%，创面无或仅有少量分泌物；良：植皮成活面积为70%～89%，且创面仍有较多的分泌物，创口基本愈合；中：植皮成活面积或数量为50%～69%，且有较多分泌物，皮片与创面贴合不紧密；差：植皮成活面积或数量在50%以下，且创面有脓苔，分泌物较多。

优良率=（优+良）例数/总例数×100%；②比较两组手术时间、术后换药次数、住院时间、创面愈合时间；③两组植皮后7d、14d将植皮区打开，应用油膜数格子法计算皮片的成活面积，再将植皮创面面积为初始面积，计算其植皮成活率，计算公式：植皮成活率=皮片成活面积/植皮创面面积×100%；④采集两组治疗前、治疗结束后外周静脉血3ml，离心分离血清，后采用酶联免疫吸附试验测定血清炎症因子[白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）]、血管内皮生长因子（VEGF）水平；⑤采用满意度调查问卷统计两组患儿家属（患儿父亲或母亲或监护人1名）术后满意度。

1.4 统计学分析：应用SPSS 21.0软件对数据进行处理，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验/连续校正χ2检验、Fisher精确概率法，计量资料在完成正态性检验后（不符合正态分布进行自然对数转化呈正态分布）以（x¯±s）表示，行独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组植皮优良率比较：观察组植皮优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

见表1。

表1 两组植皮优良率比较 [例(%)]组别 例数 优 良 中 差 优良率
观察组 32 16（50.00） 12（37.50） 3（9.37） 1（3.13） 28（87.50）对照组 28 8（28.57） 10（35.71） 4（14.29） 6（21.43）18（64.28）χ2值 4.499
P值 0.034
2.2 两组治疗相关指标比较：观察组的手术时间、住院时间、创面愈合时间及术后换药次数均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

见表2。

表2 两组治疗相关指标比较 （x¯±s）组别 手术时间（h）术后换药次数（次）住院时间（d） 创面愈合时间（d）观察组 1.58±0.16 3.89±0.41 22.18±2.36 23.45±2.48
对照组 1.67±0.17 5.43±0.56 37.54±3.86 40.59±4.17
t值 2.111 12.255 18.853 19.633
P值 0.039 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001
2.3 两组植皮成活率比较：观察组治疗后7d、14d植皮成活率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

见表3。

表3 两组植皮成活率比较 （x¯±s，%）组别 例数 治疗后7d 治疗后14d
观察组 32 87.15±8.86 90.34±9.18
对照组 28 76.49±7.58 85.43±8.67
t值 4.970 2.121
P值 ＜0.001 0.038
2.4 两组血清炎症因子水平比较：观察组治疗后血清IL-1、IL-6、TNF-α水平明显低于对照组，而VEGF水平较对照组高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

见表4。

表4 两组血清炎症因子水平比较 （x¯±s）
组别 IL-1 IL-6 TNF-α VEGF
治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后
观察组 43.15±4.48 26.41±2.78* 23.41±2.59 13.46±1.54* 3.89±0.41 2.65±0.29* 14.57±1.58 18.96±1.93*对照组 42.96±4.36 34.59±3.61* 24.03±2.48 16.39±1.77* 3.91±0.40 2.85±0.31* 15.03±1.54 17.89±1.87* t值 0.166 9.899 0.943 6.858 0.191 2.581 1.138 2.174
P值 0.869 ＜0.001 0.349 ＜0.001 0.849 0.012 0.260 0.034注：*表示与治疗前比较，P
＜0.05
图2 邮票植皮后1d，继续运用
VAC维持创面清洁
图1 创面已感染，清创后运用VAC
深度清创
图4 治疗后2个月，创面已愈合，
预后良好
图3 治疗后7d，换药，去除VAC，
创面逐渐愈合
2.5 两组患儿家属满意度比较：观察组患儿家属满意度较
对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

见表5。

观察
组典型病例见图1～4。

表5 两组患儿家属满意度比较 [例(%)]
组别 例数 非常满意 满意 一般 不满意 满意度
观察组 32 15（46.88）12（37.50） 3（9.37） 2（6.25） 27（84.38）
对照组 28 8（28.57）9（32.14） 7（25.00） 4（14.29） 17（60.71）
χ2值 4.275
P值 0.039
3 讨论
难愈性创面修复为临床中工作难题，如深度烧伤导致
的创面存在大量坏死组织[5]。

处理难愈性创面时，需及时
去除坏死组织，选择适宜创面覆盖物，为创面愈合及创面
保护提供良好环境。

传统邮票植皮术可节约皮源、提高植
皮成活率，但需纱布绷带加压包扎，操作较繁琐，不利于
术后观察创面渗出[6]。

VAC可促进创面肉芽组织生长[7]，加
速创面愈合，缩短创面准备时间[8-9]，但目前关于VAC联合
邮票植皮技术在难愈性创面中的应用报道甚少。

本研究观察组植皮优良率87.50%高于对照组64.28%，
表明VAC联合邮票植皮能明显提高临床疗效。

采用邮票植皮
时因间隙存在可影响渗出液及时排出，导致皮下积血减少
而出现皮片漂浮现象，而加用VAC治疗后因大气压传导作用，
可有效地促进空气、血液、渗出液经负压自皮片上多孔充分引
流，皮片下不会产生积血、积液，创面与外界隔开也利于防止
细菌侵入，减少创面污染及交叉感染风险[10]，因此VAC结合邮
票植皮疗效较好。

但本研究优良率低于以往钟文龙等[11]的报道
（优良率100%），原因可能是研究对象及观察时间不同，本研
究选择的为早期处理不当导致的创面加深患儿，患儿因疼痛难
受而不配合，可能使治疗难度增加，需注意对于感染创面或肉
芽组织不新鲜患儿应避免植皮，此外观察时间也较短，关于
VAC联合邮票植皮的远期疗效可进一步进行深入研究。

本研究观察组的手术时间、住院时间、创面愈合时间短
于对照组，术后换药次数较对照组少，这与蔡建华等[12]的
报道结果相似，表明VAC联合邮票植皮技术有利于提高治疗
效果，促进创面愈合，减少换药次数。

在应用邮票植皮基础
上，VAC借助大气压的传导作用，从点到面发挥全面引流作
用，有效改变传统创面引流方式，持续负压吸引减少分泌
物刺激，有利于预防创面感染，可提高植皮成活率[13-14]。

本研究观察组治疗后7d、14d植皮成活率较对照组高，
这与刘昱星等[15]报道的VAC可提高皮片成活率至92.35%的结
果一致，因此VAC联合邮票植皮技术可提高成活率，邮票植
皮时皮片较薄，新生肉芽组织毛细血管易于攀爬，成活率
较高，能节约皮源[16]；加用VAC经实时全面清除渗液和液化
组织，且负压生物薄膜可导致创面同外界隔离开来，避免细
菌侵入，有效保证植皮成活。

当然也需注意，较高的负压强
度可能导致患儿舒适度降低，有研究[17]建议在邮票植皮后进
行VAC时注意加压强度，可将36.52mmHg作为加压阈值。

既往研究[18-19]发现炎症反因子（IL-6、TNF-α）的长
时间高表达为导致创面难愈合的重要因素，此外创面分泌的
生长因子如VEGF不能满足正常创面愈合所需也是导致创面愈
合障碍的重要因素。

本研究观察组治疗后血清IL-1、IL-6、
TNF-α水平明显低于对照组，而VEGF水平较对照组高，因此VAC
联合邮票植皮技术有利于促进早期不当处理导致的加深创面愈
合。

VAC采用的负压封闭环境压力较均匀，能较好固定皮片与
创面间位置，促进新生血管向皮片内生长，使创面狭窄而闭
塞的毛细血管不断扩张，改善微循环，促进创面愈合[20-21]。

这也是观察组治疗后满意度高于对照组的重要原因。

本研究
中有1例在拆除负压装置中疼痛感不明显，可能是因为VAC促
进了创面愈合，减少创面炎症反应，与既往研究一致[22]。

综上所述，早期不当处理致创面加深患儿采用VAC联合邮票植皮术治疗疗效满意，可提高植皮成活率，促进创面愈合，降低创面炎症反应，加速肉芽组织生长，值得在临床推广实践。

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[收稿日期]2020-03-30
本文引用格式：张朦,章磊,杜琳.VAC联合邮票植皮修复儿童难愈性创面疗效探讨[J].中国美容医学,2020,29(12):82-86.
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