合同范本-南京市劳动合同终止、解除备案及失业保险待遇申报表

合同范本-南京市劳动合同终止、解除备案及失业保
险待遇申报表
【合同范本】
合同编号：_______
劳动合同终止、解除备案及失业保险待遇申报表
一、劳动合同终止或解除备案情况
1. 员工基本信息：
（1）姓名：_______
（2）性别：_______
（3）身份证号码：_______
（4）户口所在地：_______
（5）联系电话：_______
（6）邮箱：_______
2. 员工与雇主之间的劳动合同终止或解除情况：
（1）合同解除/终止原因：_______
（2）解除/终止时间：_______
（3）解除/终止方式：_______
（4）发出解除/终止通知的日期：_______ （5）解除/终止事由：_______
3. 雇主意见：
（1）雇主名称：_______
（2）雇主地址：_______
（3）雇主联系电话：_______
（4）雇主邮箱：_______
（5）雇主代表签字：_______
（6）签字日期：_______
4. 员工意见：
（1）员工签字：_______
（2）签字日期：_______
二、失业保险待遇申报情况
1. 员工基本信息：
同上
2. 参保情况：
（1）失业保险缴纳地：_______
（2）参加失业保险的时间：_______
（3）参加失业保险的编号：_______
3. 前一个保险期间情况：
（1）失业保险待遇申领开始日期：_______
（2）最后一次参保工作单位：_______
（3）失业保险待遇申报前月平均工资：_______
（4）失业保险计发办理机构：_______
4. 前一个保险期间失业保险金核定情况：
（1）失业保险金核定机构：_______
（2）失业保险金核定时间：_______
（3）核定的失业保险金月金额：_______
5. 本次申领失业保险待遇情况：
（1）申请失业保险待遇开始日期：_______
（2）失业保险待遇申报月平均工资：_______
6. 员工声明：本人已如实填写上述材料，并对其真实性负责。

员工签字：_______
签字日期：_______
以上内容已确认无误，特此备案。

雇主代表签字：_______
签字日期：_______
请将填写完整的申报表交至当地劳动和社会保障局办理相关手续。

注意：此为范本，请根据实际情况进行修改和补充。