术前评分系统在高龄老年患者髋部骨折围手术期风险评估中的应用探讨

生物骨科材料与临床研究
O rthoraedic B iomechanics M aterials A nd C linical S tudy 2020年10月第17卷第5期
.3&
doi:10.3969/j.issn.1672-5972.2020.05.008
文章编号：swgk2019-10-00222
术前评分系统在高龄老年患者韻部骨折围手术期风险评估中的
应用探讨*
梅海龙王志烈*王军海陈登周珂
［摘要］目的探讨术前评分系统在高龄老年體部骨折围手术期风险评估中的应用价值，并评估短期随访效果。

方
法2017年3月至2019年3月本科对94例75岁以上的高龄老年體部骨折患者行微创手术治疗，术前将患者的
生理指标进行赋值评分，结合手术风险的赋值评分，二者之和作为整个手术风险分值，以＜20分为低风险组，
21〜25分为中风险组，26〜30分为高风险组，＞30分为极高风险组，将其分组后比较各组之间术后并发症的
发生率和术后1个月内的死亡率。

结果根据术前整个手术风险分值的高低，将患者划分到不同的风险组，分值
越高所在的风险组级别越高，术后并发症的发生率低风险组与高、极高风险组之间、中风险组和极高风险组之
间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)o本组94例纳入研究的病例中术后1个月内除了极高风险组死亡1例外，
其余风险组未发生死亡病例，统计学比较差异无统计学意义Q0.05)。

结论术前评分系统可以客观地预估高龄
老年髓部骨折患者的手术风险和预后，对临床有指导意义。

［关键词］老年患者；體部骨折；术前评分；并发症；死亡率
［中图分类号］R473.6［文献标识码］B
Application of preoperative scoring system in perioperative risk assessment of hip fracture in elderly patients
Mei H ailong,WangZhilie,WangJunhai,Chen Deng,Zhou Ke.Department of O rthopedics,JingmenNo.1People's
Hospital,Jingmen Hubei,448000,China
[Abstract]Objective To explore the application value of p reoperative scoring system in perioperative risk assessment of
hip fracture in the elderly,and short-term follow-up was evaluated.Methods From March2017to March2019,our
department conducted minimally invasive surgery on94patients with hip fracture over75years old.Preoperative physio­
logical indexes of the patients were assigned to score,combining operation risk assignment scores,the sum of the two
was taken as the overall surgical risk score.These patients were divided into a low-risk group at<20,a medium-risk
group at21-25,a high-risk group at26-30,and a extremely high-risk group at>30.After grouping them,the incidence
of postoperative complications and mortality within one month after surgery were compared between groups.Results
According to the overall preoperative risk score,the patients were divided into different risk groups.If the patient had
a higher preoperative risk score,he was divided into the higher risk group.The incidence of p ostoperative complications
was statistically significant between the low-risk group and the high-risk group,and statistically significant between the
low-risk group and the extremely high risk group,as well as between the medium-risk group and the extremely high risk
group.Among the94cases included in this study,no death occurred in the other risk groups within one month after sur­
gery,except for1death in the extremely high risk group,which was statistically insignificant Conclusion Preoperative
scoring system can objectively estimate the surgical risk and prognosis of elderly patients with hip fracture,which is of
clinical significance.
[Key words]Elderly patients;Hip fracture;Preoperative score;Complications;Mortality
近年来，老年髓部骨折的发生率逐年增高，因老年人基础疾病多，身体各项机能退化，尤其是75岁以上的高龄老年患者，伤后并发症发生率高，病死率和致残率高，现已成为临床关注的重点。

为客观评估老年患者的手术风险, *基金项目：2017年荆门市科技项目(YFYB2017009)
作者单位:荆门市第一人民医院骨科，湖北荆门,448000降低围手术期并发症的发生率和死亡率，保证手术安全，相应的手术风险评分系统不断出现。

2017年3月至2019年3月，本科对94例75岁以上的高龄老年髓部骨折患者进行术前生理指标赋值评分，结合手术风险因素评分，客观评估手术风险，比较各组间术后并发症的发生率和死亡率，现报道如下。

生物骨科材料与临床研究
O rthoraedic B iomechanics M aterials A nd C linical S tudy
2020年10月第17卷第5期
1资料与方法
1.1 一般资料
2017年3月至2019年3月，本科对94例75岁以上的
高龄老年髓部骨折患者行手术治疗，其中男37例，女57例; 年龄75〜92岁，平均(80.72±4.95)岁。

转子间骨折38 例，30例行PFNA 治疗，8例行人工股骨头置换；股骨颈
骨折56例，48例行人工股骨头置换，8例行全髓关节置换。

94例患者中有基础疾病的有76人次，包括高血压、糖尿病、
冠心病、肾功能不全、焦虑症、脑梗、慢阻肺、低蛋白、肺
气肿、支气管扩张、类风湿性关节炎、老年痴呆、偏瘫、压 疮、呼衰、帕金森、肺部感染、尿路感染、哮喘、贫血、陈
旧性肺结核。

1.2评估方法
入院后通过检查将患者的年龄、心功能、肺功能、肾
功能嘛素氮水平)以及ADL 评分、血氐血红蛋白、空 腹血糖进行赋值评分，具体赋值情况见表1,结合手术风
险因素评分(见表2),两者之和为该患者的围手术期总的 风险评分值，并对其进行分组，<20分为低风险组，21 ~ 25分为中风险组，26〜30分为高风险组，>30分为极高
风险组，比较各组间术后并发症的发生率和死亡率之间的
差异。

生理指标1分2分4分
8分
年龄湖75 〜79
80 〜84
85 〜89>90心功能I n m IV 肺功能
I H
m IV
肾功能
(BUN, mmol/L)
<7.57.5 〜1010 〜15>15ADL 评分(分)
10061 〜99
41 〜60
<40
高血压
(收缩压，mmHg)<140
140 〜159160 〜179>180
血红蛋白(g/L)
>110
90 〜11060 〜90
<60空腹血糖 (mmol/L)
<7
7〜10
侏用药)>10
(口服药)
>10
岛素和
口服药)
注:①心功能，按NYHA 分级标准。

②肺功能：I 级既往有肺部疾
患,无临床症状和影像学表现；II 级为肺部有轻度的影像学表现，中 度活动后有气促或呼吸困难;皿级为肺部有中度的影像学表现，轻
度活动后有气促或呼吸困难;IV 级为严重肺部疾患，不能下床活动,
休息时即有呼吸困难。

③ADL 评分，釆用Barthel 指数，包括进食、
洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅移动、上下楼梯和平地行 走;<40分为中度依赖;41〜60分为中度依赖;61〜99分为轻度 依赖;100分为无需依赖。

手术风险因素1分
2分4分8分
受伤至手术时间(d)
<34〜7
8〜10>10手术时长01)
<0.50.5,2 11 -7
>2
出血量(mL)
<100
100--200
201 --300>300
手术大小小中大超大
注:手术大小分级根据2002年英国学者Mohamed 制定的POSUM
分级，其中大手术指长骨切除术、韧带重建/修复术、大关节融合术、
大关节置换术、截肢术、间盘手术、长骨骨折切开复位等。

纳入的94
例患者手术均属于大手术。

1.3统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析。

不同风险
组之间平均年龄差异的比较用配对t 检验；术后并发症发生
率比较用力2检验。

P<0.05为差异有统计学意义。

2结果
94例患者术前生理因素评分：9 - 29分，平均 (16.23±2.27)分；手术风险因素评分：7 ~ 25分，平均 (12.30±4.43)分。

二者之和作为总的风险评分，并将其分
组，其中低风险组9例，中风险组25例，高风险组23例， 极高风险组37例。

统计术后并发症发生的人次和死亡人次，
94例患者中术后和出院后随访1个月内发生1种或以上的
并发症的有47例，死亡1例，并发症包括：伤口感染、肺
部感染、尿路感染、贫血、低蛋白血症、压疮、血栓、心 衰、尿潴留、房颤、脑梗、急性心梗、假体脱位、肺栓塞。

不同风险组术后出现并发症和死亡率分布见表3。

结果除了 低风险组和极高风险组之间平均年龄比较P<0.05外
(ZM).O2),其余组间平均年龄比较只>0.05,说明低风险组与
极高风险组之间平均年龄比较差异有统计学意义。

并发症发
生率比较，低风险组与高风险组、低风险组与极高风险组之 间差异有统计学意义(P<0.05),中风险组与极高风险组之 间差异有统计学意义(P<0.05),低风险组与中风险组、高
风险组与极高风险组、中风险组与高风险组之间比较，差异
无统计学意义(P>0.05) o 本组94例纳入研究的病例中术后 1个月内除了极高风险组死亡1例外，其余风险组未发生死
亡病例，统计学比较无意义。

组别人数(例)平均年龄(岁)
并发症(n, %)
死亡(n,%)
低风险组976.44±2.882(22.2)
0(0)中风险组
2579.48±4.22
10 (40.0)
0 (0)高风险组
23
80.43±4.5417(73.9)
0 (0)
极高风险组
3782.78±5.1928(75.7)1(2.7
)
生物骨科材料与临床研究
O rthoraedic B iomechanics M aterials A nd C linical S tudy 2020年10月第17卷第5期
.40.
3讨论
对于老年骯部骨折，因其基础疾病多，大量临床资料分析研究表明，保守治疗的风险比手术治疗更高，目前治疗上临床已达成共识，只要能耐受手术，应尽早行手术治疗，以便患者能早期活动，避免长期卧床出现肺部、泌尿系感染以及压疮、血栓等并发症閥。

但老年患者尤其是75岁以上的高龄老年患者手术风险大，术前如何客观地评估手术风险,确保手术安全，降低手术风险已引起国内外越来越多人的关注。

目前国内外使用较广泛的是Copeland等[41于1991年提出的POSSUM评分系统。

2002年，Mohamed等111建立了应用于骨科手术的POSSUM评分系统。

2005年，国内谷贵山等a将POSSUM评分系统引入国内骨科领域，用于评估骨折患者手术风险，兰秀夫和王爱民161结合自身病例对评分系统进行了改进，目前已基本覆盖了相关风险因素，但仍有量化不够值得改进之处。

以往报道研究的病例都是60岁或65岁以上的患者，但随着我国人口平均寿命的延长，75岁以上的高龄老年患者临床上越来越多，所以笔者结合本院病例对评分系统作了验证和进一步的改进。

评分中将患者术前的ADL评分作为评分项目，因为患者术前的生活自理能力很大程度上反映了患者受伤前的健康水平，并且操作方便，目前本科该评分由护理人员在患者入院时完成评估,数据来源可靠。

手术风险因素中增加了受伤至手术的间隔时间，老年髓部骨折为亚急性疾病，强调早期手术以降低并发症的发生率和死亡率，英国指南建议伤后36h内手术，大多数欧美国家能在受伤后24h内完成手术屈。

结合笔者的实际情况，很多患者受伤后没有立即被送入院，或者被送入了当地条件有限的医院又不能及时进行手术,加之入院后检查需等待时间以及器械的准备时间等因素，能做到在伤后24h内手术的毕竟是极少数，但应尽量不要超过72h,老年人伤后等待时间越长，机体的消耗越大，术后并发症的发生率就越高，相应的手术风险就越大。

评分中不考虑既往报道的手术次数与手术时机，因为手术次数只能反映患者既往的手术史，与本次骨折手术不一定有关，除非是对本次手术有影响需综合考虑的手术，如冠状动脉搭桥术、心脏支架植入术等。

不考虑手术时机，因为该类患者一般为择期手术，75岁以上的高龄老年患者行急诊手术因术前准备和评估的时间有限，仓促之间将增加手术风险。

结合改良的POSSUM评分系统，笔者在此基础上进行了进一步的改良，制定了上述用于本院的风险评分系统。

对94例75岁以上的高龄老年髓部骨折患者进行了手术治疗,通过仔细的术前评估和精心的术前准备，降低了手术风险和术后并发症的发生率，但也有值得进一步改进和不足之处:①纳入的样本量不够大,后续有待更大病例数以及多中心的实践评估和验证，存在一定的局限性，临床病例中仅1例死亡，不能很好地证实该评分系统对术后死亡率的有效预测;
②术前生理指标的赋值评分中，对血压、血糖和血红蛋白的评分赋值有待进一步改进，因为这些指标入院后在短时间内可以纠正，不像心肺功能纠正所需时间长，因此前者有赋值过高;③本研究只统计了术后和出院1个月内随访的患者发生并发症的人次和死亡人次，出院1个月后患者的并发症和死亡情况缺少进一步的随访，后续有待进一步延长随访时间并进行佐证。

总之,术前评分系统对高龄老年髓部骨折的围手术期风险评估具有较好的指导意义，用客观的数据为患者和家属提供预后的判断，同时为医生对患者围手术期的处理提供了参考，可以量化并规避手术风险，从而制定合适的治疗方案。

但后续有待进一步的大样本多中心的应用实践、比较和不断改进完善。

参考文献
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[作者简介]梅海龙(1981-)男,硕士,副主任医师。

研究方向：关节骨科、运动医学。

*隨信作者]王志烈(1965-)男,本科，主任医师。

研究方向:关节骨科、运动医学。

(收稿日期：2019-10-18)。