异地安置备案表 - 360文档中心

辽宁省抚顺市异地就医登记备案表

本人（被委托人）
签名
填表日期
经办机构:
经办人:
经办日期:
辽宁省抚顺市异地就医登记备案表
2.城镇居民医保
人员类别
1.异地安置退休人员 2.常驻异地工作人员
登记类别
1.新增 2.变更
社会保障号码
身份证号
参保地家庭住址
异地联系地址
联系电话1
转往省（市、区）
地区 (市、州)
县（区）
温馨提示： 1、跨省异地就医执行就医地目录,参保地起付线、封顶线及支付比例；省内异地就医执行就医地目录、起付线，参保地封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。 2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通定点医疗机构住院持二代社会保障卡就医。 3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。 4.办理异地安置备案后，有门诊特殊病的患者需到人社局鉴定中心办理异地门诊特殊病定点医院转移手续。 5.定点城市一经选择备案后，一年内不能变更，一年后如要做变更需重新申请更改备案，变更定点城市后门诊特殊病需到人社局鉴定中心办理变更。 6.此表一式两份，参保地经办机构和参保人各执一份。

异地就医登记备案表

2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．到省级统筹地区就医，备案到就医省份即可。4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
□本人
□被委人签名
填报日期
经办机构：联系电话：经办工作人员：经办日期：
异地就医登记备案表
备案编号：
姓名
性别
险种
□职工医保
□城乡居民医保
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
□其他：
登记类别
□新增
□变更
证件号码
参保地联系地址
就医地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省(市、区)
地区(市、州)
县(区)
温馨提示1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

基本医疗保险异地安置、居住和工作登记备案表

年月日年日
主管
部门
审核
意见
单位:（盖章）
年月日
本证明一式三份，当事人及所在单位各执一份并存入当事人档案一份。
厦门市公务员局印制
厦门市事业单位解除
编号：厦— —
姓名
身份证号
学历
参加工作时间
年月日
本单位工作时间
从年月日至年月日
原工作岗位
及职务
解除(终止)合同时间
年月日
经
济
补
偿
金
本人上年度月平均工资（大写）（小写）
本人上年度月平均档案工资（大写）（小写）
实际领取的经济补偿金（大写）（小写）
解除
(终止)合同
原因
单位(盖章)：解聘人(签章)：

兵团基本医疗保险异地安置备案表

异地就医定点医院名称五
医院等级
居住地社保经办机构意见
签章：日期：年月日
参保地社保经办机构意见
签章：日期：年月日
填表日期：年月日
兵团基本医疗保险异地安置备案表
姓名
性别
出生日期
证件号码
社会保障号
单位名称
参保地
行政区划
就医地
行政区划
医保参保人员类别行政来自划异地邮编异地住址
异地就医
起始日期
异地就医
截止日期
联系电话
异地就医定点医院名称一
医院等级
异地就医定点医院名称二
医院等级
异地就医定点医院名称三
医院等级
异地就医定点医院名称四
医院等级

异地就医登记备案表

异地就医登记备案表
备Байду номын сангаас编号：
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
3.城镇居民医保
4.新农合
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障号码
社会保障卡
卡号（可选）
参保地
家庭住址
联系电话
异地
联系地址
联系电话
转往省
（市、区）
地区
（市、区）
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医执行就业地目录、参保地起伏线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属正常现象。
2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省地点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
本人
（被委托人）
签名
填表日期
年月日
经办机构签章：联系电话经办人：年月日

四川异地就医备案登记表

附表13
异地就医备案登记表
姓名
性别
险种
□职工医保
□城乡居民医保
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
□其他：
登记类别
□新增
□变更
身份证件号码
参保地
联系地址
就医地
联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
（市、州）
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属正常现象。
□本人
□被委托人签名
填表日期
经办机构：联系电话：经办人：经办日期：
2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院治疗。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。

工程施工外省备案证明

工程施工外省备案证明尊敬的相关部门领导：我司是一家专业从事工程施工的公司，拥有丰富的施工经验和专业的施工团队。

我们公司在外省进行施工时，一直十分重视备案手续的办理工作，确保所有施工都能够按照规定进行，不违反相关法律法规。

现特向贵部门申请办理工程施工外省备案证明，以便我们公司的施工项目顺利进行。

我公司在外省进行施工的工程项目为XX工程，该工程位于XX省XX市，是一处重要的市政基础设施建设项目。

本项目的规划设计已经通过了相关部门的审批，并取得了建设许可证。

在施工过程中，我公司严格按照设计要求和相关标准进行施工，确保项目的质量和安全。

在进行外省施工前，我公司已经向相关部门提出了备案申请，并按照要求提交了所有需要的资料和文件。

经过相关部门的审批和核准，我公司的施工备案手续已经得到批准，可以正式开始施工工作。

在施工过程中，我公司将严格遵守备案要求，确保施工的合法性和规范性。

在施工过程中，我公司将加强与当地监管部门的沟通与合作，确保施工工作的顺利进行。

我们将积极配合相关部门的监督检查工作，及时报告施工进展情况和存在的问题，确保工程施工的顺利进行。

在此，我公司承诺将严格遵守各项法律法规和相关规定，确保项目的质量和安全，并定期向相关部门提交施工进展报告和质量检查报告。

我们将积极配合相关部门的监管工作，确保施工工程的安全和顺利进行。

最后，我公司再次向贵部门申请办理工程施工外省备案证明，以便我公司的施工工程能够顺利进行。

我们将继续严格遵守备案管理的要求，确保施工工程的质量和安全。

感谢贵部门对我公司的支持与信任！谢谢！此致敬礼XX工程施工有限公司日期：XXXX年XX月XX日。

1异地安置备案表纵

赣州市医疗保险异地安置备案表
经办人：经办日期：
说明：1.根据《赣州市基本医疗保险异地就医直接结算备案经办服务规程（试行）》的有关规定，参保人员申请备案类型须真实有效。

2.参保人员在备案安置地的医保就医购药行为均应遵守就医地和参保地的有关医疗保险规章制度。

3.即时办理，即时生效。

统筹地区外异地安置备案生效后，参保人员在安置地所有联网的异地定点机构均可刷卡直接结算，同时停止在参保地刷卡结算，异地安置期满一年内原则上不能变更（取消）异地安置。

目前，跨省异地就医只有住院可以直接刷卡结算，普通门诊、门诊特殊慢性病以及药店购药暂时不支持直接结算。

省内异地就医普通门诊、门诊特殊慢性病、住院以及药店购药均可刷卡直接结算。

4.跨省异地定点医疗机构名单可通过查询。

5.此表无需安置（驻外）地经办机构和定点医疗机构盖章，无需提供异地安置备案申报材料。

6.异地刷卡故障咨询电话：0797-*******（信息中心）、8083790（医务监督科）。

7.参保人员持有的社会保障卡遗失、损坏等原因进行过补、换卡操作，必须联系参保地经办机构重新备案操作。

安徽宿州异地就医备案表

（异地安置、长期驻外，长期居外）姓名性别险种1、职工医保2、城乡居民医保3、城镇居民医保4、新农合人员类别1、异地安置退休人员2、异地长期居住人员3、常驻异地工作人员4、异地转诊人员5、其他符合参保地规定人员登记类别1、新增2、变更社会保障号码社会保障卡号参保地家庭住址异地联系地址联系电话1 联系电话2转往省（市、区）地区(市、州)(县、区)参保地经办机构名称参保地经办机构电话温馨提示1、省内异地就医执行参保地政策，直接结算和回参保地报销待遇基本一致。

2、跨省异地就医执行就医地目录，参保地起付线、封顶线及支付比例。

因各地的目录差异，直接结算和回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

3、在国家发布的异地就医定点医疗机构完成直接结算的，原则上不允许因为正常的待遇差办理退费。

4、未按规定办理备案手续或在就医地非异地就医定点医疗机构发生的医疗费用，按照参保地现有规定办理。

5、异地就医直接结算中遇到任何问题，可具体咨询参保地经办机构。

6、背面请附身份证和银行卡复印件供提取个人账户资金时使用。

请您阅读以上提示并签字本人签字：代办人签字：（异地安置、长期驻外，长期居外）姓名：申请时间：单位名称：所属统筹区：代办人联系电话：本人身份证复印件粘贴处本人银行卡(存折)或金融社保卡粘贴处代办人身份证复印件粘贴处就诊记录入院时间：出院时间：出院诊断：本次住院治疗共产生医疗费用元床位医生签名：就诊医院医保办盖章：就诊医院医保办联系电话：经办时间：经办机构经办人签字：请您阅读：异地就医须知1、退休后长期在外地居住的职工，可申请办理异地就医，审批后不得随意变更居住地，取消后无特殊原因不允许再次申请。

2、参保单位因工作需要外派的职工，持单位相关材料，可申请办理驻外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。

3、灵活就业人员及单位破产人员因在异地工作生活，可申请办理居外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。

4、异地就医人员在异地门诊就医或购药需自费结算，社保卡内的个人账户资金经办机构工作人员会在每年上半年统一拨付到该职工提供的银行账户。

赣州市异地安置备案变更表

赣州市医疗保险异地备案信息变更表
姓名
身份证号
异地备案变更类型
申请变更事由：
Байду номын сангаас
□安置地变更 □安置地慢性病医院变更
参保类型
□城镇职工 □城乡居民
联系电话
□安置地取消 □安置地未联网医院变更
安置地详细地址（原）
安置地详细地址（现）
未联网的异地安置定点医疗机构（原）
未联网的异地安置定点医疗机构（现）
慢性病医院（原）
慢性病医院（现）
经办人：
经办日期：
说明：1.异地安置期满一年内原则上不能变更（取消）异地安置。
2.参保人员持有的社会保障卡遗失、损坏等原因进行过补、换卡操作，必须联系参保地经办机构重新备案操作。

深圳市常住异地就医备案登记表

（3）常驻异地工作人员：指深户或者本市直通车企业在职参保人，被单位派驻到国内市外(不含港、澳、
台地区)连续工作半年以上的。
2.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结
算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。在跨省定点医疗机构已完成直接结算的，不允许因待遇
深圳市常住异地就医备案登记表
姓名人员类别申请期限
张三
社会保障号码 110XXXXXXXXXXXXXXXXXX（身份证号）
□√ 异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员
登记类别
□√ 新增 □注销
□半年
□一年
□两年
□√ 常年
联系电话
138XXX办理。
6.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到
三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为：
①
湖南省 XXX 人民医院
、②
湘雅 XXX 医院
、
③
长沙市 XXX 人民医院
。
承诺书
本人是参保人（监护人）______张三________，已阅读上述温馨提示内容。本人承诺填报
信息真实准确，愿意配合医保部门的复查工作，并愿意承担不实承诺的法律责任。
参保人本人签名：张三
代办人/监护人签名：
XXXX 年 XX 月 XX 日
深圳市医疗保险基金管理中心经办人：
联系电话：
经办日期:
转往省（市、区）
湖南省
地区 (市、州)
长沙市
县（区） XXXX
温馨提示
1.适用人员范围
（1）异地安置退休人员：指达到法定退休年龄的本市参保人，在国内市外(不含港、澳、台地区)长期居

医保异地安置备案须知

高新区医疗保险异地安置办理须知温馨提示：医保在集团购买的职工，要在昆明住院才可以享受住院待遇（报销住院费用），不办理医保异地安置备案的，在异地住院的费用全部由职工自己承担，请各单位及时通知职工办理医保异地安置备案，谢谢!办理原则：职工自愿办理，但需告知职工本人，未办理异地备案的职工，发生异地住院费用以后，不能报销住院费用。

办理所需材料：1.《昆明地区长期驻外和异地安置参保人员医保报销备案表》原件2份，表格中“医院盖章”“异地医疗机构盖章”一式两份邮寄回来给集团HR社保主管（一定要原件）2.《高新区城镇职工基本医疗保险异地安置或长期驻外人员登记表(gxq)》电子版传给集团HR社保主管医保异地备案常见问题：１.可以选不同地区的医院吗？不可以，但是属于同一地州的不同地区（如楚雄州的楚雄市及禄丰县）就可以选择医院（即楚雄市选一家医院，禄丰县选一家医院），医保中心到高级别的医保中心盖章即可（即楚雄州医保中心）2.外省医院可以选择吗？可以的，全国定点医院都可以3.职工办理了医保异地安置备案，想回昆明住院的怎么办？经与高新区医保沟通，昆明市调整了政策，办理了备案的职工回昆明住院的，不用取消备案就可以办理住院手续，医保卡在昆明也可以正常使用，住院时只需向医院出示医保卡及身份证即可。

4.备案有效时间：只要不取消备案，永久有效5.员工因工作调动，需要更换备案医院的怎么办？重新办理备案手续即可6.女职工办理了医保异地安置，但是不想在选择的医院生小孩怎么办？生育费用报销的是生育保险，任何一家定点医院都可以报销生育保险费用7.已经办理备案的职工，如何享受住院待遇？已经办理备案的职工，在选择的医院住院时，若该医院已经实现医保联网的，入院时出示医保卡及身份证原件，医院会直接跟昆明市医保中心结算费用，出院时，职工只需缴纳住院医疗费用的自负部分即可；若选择的医院未实现医保联网的，入院时告知医院职工为医保用户，住院费用由本人垫付，出院后向职工所在单位HR人员提供相关材料（1.费用明细清单;2.就医发票;3、出院证、出院小结；4.首次病程记录；5、病情诊断证明书；6.医保卡复印件及身份证复印件），每月1-10日到高新区医保中心医保报销窗口办理住院费用报销手续。

芜湖市职工医保异地安置备案流程

芜湖市职工医保异地安置备案流程1.职工医保异地安置备案需要提供相关证明材料。

The transfer of employee medical insurance to anothercity requires the submission of relevant supporting documents.2.职工需要将申请材料提交给原单位人事部门办理。

Employees should submit their application materials tothe personnel department of their original workplace for processing.3.原单位人事部门将审核完整的申请材料后，办理职工医保异地安置备案手续。

After the personnel department of the original workplace has verified the complete application materials, they will process the transfer of employee medical insurance to another city.4.原单位人事部门需在规定时间内将申请材料报送到所在地医保中心。

The personnel department of the original workplace needs to submit the application materials to the local medical insurance center within the specified time.5.所在地医保中心会对申请材料进行审核，并办理异地安置备案手续。

The local medical insurance center will review the application materials and process the transfer of medical insurance to another city.6.如果审核通过，所在地医保中心会发出异地安置备案通知。

工伤职工异地居住(就医)备案表

本人（被委托人）签名
填表日期
用人单位意见（在职人员需提
供）
经办人：
用人单位（章）年月日
同意
不同意
经办机构意见
经办机构（章）
备案有效期：长期有效；有效起止时间：____年____月____日至单位或职工提出取消备案之日止
备注：本表一式二份，经办机构留存一份，用人单位或工伤职工留存一份。
工伤职工异地居住（就医）备案表
工伤事故编号：单位名称：
单位编号：
姓名
公民身份证号码
工伤时间
登记类别
1.新增□； 2.变更□
人员类别
1.异地居住工伤职工 □2.异Fra bibliotek工作工伤职工 □
参保地家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
异地居住（就医）地
省
市（县）
温馨提示 1．工伤保险异地就医执行广东省工伤保险药品目录、诊疗项目目录、工伤保险住院服务标准。 2．办理备案时直接备案到就医地市。工伤职工根据病情、居住地、交通等情况，自主选择驻地社会保险经办机构签订的工伤保险服务协议机构就医。 3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可；到省直管县居住（就医）的，备案到就医省份和相关县。 4．异地就医产生的医疗费暂由参保单位或职工垫付、出院后回参保地社会保险经办机构零星报销。

异地就医登记备案表范文表

、凡办理异地备案手续，并且单位不欠费，社保卡环境合适，即可实现直接结算。
、全国直接结算的医疗机构登录可查询。
、跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
、办理备案时直接备案到就医地地级市。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
异地就医登记备案表
姓名
性别
参保类别
□职工口居民
人员类别
（勾选）
口异地安置退休人员口异地长期居住人员口常驻异地在职职工口农民工和就业创业人员
登记类别
（勾选）
口新增备案
口变更备案
□回统筹地（取消备案）
医保编号
身份证号码
参保地
家庭住址
备案地
详细地址联系电话源自联系电话转往省（市）地区（市、州）
县（区）
温馨提示
、到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
、未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理；在非定点医疗机构发生的医疗费用一律/、予报销。
本人（被委托人）
签名（并按手印）
填表日期
年月日
单位名称（签章）
单位编号:
医保中心（签章）：经办人：年月日
审核人：年月日
、办理备案登记后“一年内”不能取消或变更地址；备案或变更后，“满两年”的“社
会保障卡（医保卡）个人账户退付”可申请个人账户退付。
、申请“门诊慢性病”待遇的人员，办理备案当月可选择在“参保地”或“备案地” 享"次待遇；办理备案次月起只能在“备案地享受”待遇。

异地安置（单位派驻）备案申请表

Hale Waihona Puke 异地安置（单位派驻）备案申请表
姓名
性别
出生年月
单位名称
人员性质
1．在职 2．退休 3．离休申请理由
社会保障号码
异地安置地或派驻地详细地址
特约医疗机构名称
１．
邮编：
1．异地安置 2．单位派驻
联系人联系电话
医院等级（社区、基层）
２.．
３.．
申请人及申请单位意见
诚信承诺承诺以上所申请`事项完全真实，若有虚假申请，申请人和申请单位愿承担相应责任。申请人（本人签名）：
年月日（单位公章）
年月日
社保经办机构受理意见
受理人：年月日
安置地街道（或社区、村委会）审核意见
经核实，确为我地长期居住人员。
（盖章）年月日
安置地医疗保险经办机构审核意见
(章) 年月日
以上所选择的医疗机构为我地所辖定点医疗机构
（盖章）年月日
复核人
已完成相关业务审核确认，并已录入信息系统。
填表说明：
签名：年月日
1、凡长期定居在外地的离退休（职）人员、单位长期（三个月以上）派驻外工作、学习地
人员均应填报本表。未按规定事先填报本表或在特约医疗机构之外就医的医疗费不予报销。 2、特约医疗机构应根据就近和方便就医的原则，选择 1~3 家，离休人员可选择 1~5 家。特约医疗机构必须经当地医疗保险经办机构审核盖章确认。 3、本表一式两份。本人或单位一份，医保经办机构一份。

安徽省宿州市异地就医备案表【模板】

请您阅读：异地就医须知
1、退休后长期在外地居住的职工，可申请办理异地就医，审批后不得随意变更居住地，取消后无特殊原因不允许再次申请。

2、参保单位因工作需要外派的职工，持单位相关材料，可申请办理驻外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。

3、灵活就业人员及单位破产人员因在异地工作生活，可申请办理居外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。

4、异地就医人员在异地门诊就医或购药需自费结算，社保卡内的个人账户资金经办机构工作人员会在每年上半年统一拨付到该职工提供的银行账户。

5、异地就医人员要在所选统筹区内的医保定点医院住院治疗，在非医保定点医院产生的医疗费用不予报销。

6、在异地就医结算联网医院住院，持二代社保卡可直接读卡结算（注：本地激活成功的二代社保卡是异地就医直接结算的唯一凭证），结算成功者出院时不需填写就诊记录。

7、在未开通异地就医联网结算的医院就医或在联网医院结算失败，需先自费结算，出院时填写就诊记录，出院后30日内要将病案室出具的加盖骑缝章的全套住院病历复印件（包括首页，入院记录，出院小结，长期及临时医嘱，各类报告单等）、盖章的发票原件和住院费用清单，本人身份证和宿州开户的银行卡（存折）复印件到所属统筹区经办机构办理报销手续，住院期间的外购药品、医用材料及门诊费用均不予报销。

8、《异地就医人员备案表》原件交经办机构存档、职工本人保留复印件。

枣庄市医疗保险异地安置备案表.docx

枣庄市医疗保险异地安置备案表1、办理所需材料：退休人员：①《枣庄市医疗保险异地安置备案表》②户口本或居委会证明或房产证复印件或暂住证等可以证明异地居住的相关材料；长期在外地工作参保人员：①《枣庄市医疗保险异地安置备案表》②单位派驻证明；居民：①《枣庄市医疗保险异地安置备案表》②户口本或居委会证明或房产证复印件或暂住证等可以证明异地居住的相关材料。

2、异地安置人员住院在所选就医地市均可联网结算，无法结算的到所属经办机构按异地安置类别手工报销。

异地安置门诊慢性病可在居住地附近原则上选择两家医疗机构作为本人门诊慢性病定点医疗机构。

选定原则为一家三级医疗机构，一家二级或二级以下医疗机构。

异地安置办理以后，原则上自办理之日起一年内不予变更和取消。

3、异地安置人员在异地安置期间到统筹地区内（枣庄）就医不得联网结算，急诊入院的按照急诊相关政策，非急诊的按照其他赴外地政策到医疗保险经办机构报销。

4、异地安置职工医疗保险住院三级医院起付线标准为自然年度内第一次800元，第二次以后400元，医保统筹范围内支付比例为在职职工80%，退休职工85%，大额救助支付比例为90%；二级及以下医院起付线标准为自然年度内第一次600元，第二次以后300元，医保统筹范围内支付比例为在职职工85%，退休职工90%，大额救助支付比例为90%；居民医疗保险住院三级医院起付线标准为自然年度内第一次500元，第二次以后200元，医保统筹范围内支付比例为55%；二级及以下医院起付线标准为自然年度内第一次400元，第二次以后150元，医保统筹范围内支付比例为70%。

5、异地安置在统筹地区外联网结算医疗机构的，住院前需电话联系医疗保险经办机构办理联网备案，出院时在医院联网结算, 基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录执行就医地政策；异地安置在非联网结算医疗机构的，出院后持①住院病历复印件（包括病历首页、出院记录、入院记录、检查检验报告单、医嘱单，做手术的须提供手术记录、麻醉记录单等）；②住院医疗费用详细汇总单（医院盖章）；③住院原始发票；④本人社保卡复印件，到医疗保险经办机构申报, 基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录执行参保地政策。