缺陷的鱼骨图(问题的分析)
SMT常见不良鱼骨图分析
影响：影响产品外 观和功能
解决方案：优化工 艺参数，选择合适 的材料和设计
PART TWO
焊料成分：焊料成 分不纯或含有杂质， 导致焊接不良
焊料温度：焊料温 度过高或过低，影 响焊接质量
焊料表面氧化：焊 料表面氧化导致焊 接不良
焊料黏度：焊料黏 度过大或过小，影 响焊接质量
基板材料对SMT制程的影响 常见基板材料的种类及特性 基板材料的质量控制及检测方法 针对不同基板材料的处理技巧和注意事项
工装问题：吸嘴、传送带等工 装出现磨损或松动，影响贴片 效果
维护问题：设备保养不及时， 导致机械故障或精度下降
操作问题：操作人员技能不足 或操作不当，导致贴片不良
设备老化或故 障
设备保养维护 不到位
设备参数设置 不正确
设备与工装的 匹配度不高
检测设备精度不高，导致不良品漏 检
检测设备配置不齐全，无法覆盖所 有产品检测需求
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
检测设备老化或维护不当，影响检 测准确性
检测设备操作复杂，影响检测效率
设备与工装问 题：工装治具 的精度和稳定 性对SMT生产
的影响
解决方法：定 期检查和校准 工装治具，装治具，并加 强对其维护和
保养
案例分析：分 享实际生产中 因工装治具问 题导致的SMT 不良案例及其
零件材料选 择不当
零件材料老 化或腐蚀
零件材料质 量不达标
零件材料与 焊料不兼容
胶水质量问题：胶水不干、粘度不够等 胶带质量问题：胶带不粘、易脱落等 离型纸质量问题：离型纸不均匀、起泡等 其他辅助材料问题：标签、保护膜等材料不符合要求
PART THREE
设备问题：贴片机精度不足， 导致贴片位置不准确
焊接缺陷鱼骨图
拼点不牢固
导电嘴磨损或焊丝 不直导致的焊接电 弧不稳定
送丝速度过快， 焊速不稳定
焊接参数不合理
焊接顺序设计不合理 焊丝伸出过长
在焊接停止时没有 回填
焊缝重叠时熔合不好
电弧过长 焊接速度太慢
不正确的焊枪角度
过快的送丝速度
焊接变形
粗糙
焊枪角度不正确
焊缝接头不良
冷滚
保护气体流量过高，未焊透
焊接速度过快
导电嘴磨损, 焊丝变形，送
拼点时焊 点过大
焊接电流太小 焊弧过长
焊枪角度
基材表面的
焊枪摆动幅度 过大
多层焊工艺参 数不合理
坡口角度太小,根部间 隙太窄
焊根清理不良
咬边
焊弧过长 焊接速度过快 焊枪角度不当
电流过大
焊接速度太快
凹陷
焊接位置不合理
焊枪角度不正确， 偏向下
焊弧过短使焊 缝过多的堆积
保护气体不纯，
过大的熔深
较大的焊接内应 力
焊接速度太慢
焊缝末端处的 弧坑冷却过快
焊枪角度不正确， 偏向上
由于焊丝受潮，保护气不足 使氢气进入焊缝而产生裂纹
凸起
多层焊层间焊缝 工艺设计不合理
电压过大，电流
气孔
例不正确，气体不纯）
焊接裂纹
层焊层间焊缝 艺设计不合理
电压过大，电流过小
焊接缺陷
多层焊层间焊缝 工艺设计不合理 （如焊道过多， 层间熔合不好） 焊接电压过小， 电流过大
焊接参数不当
焊弧过长
正确的焊枪角度
喷嘴阻塞
工件表面有杂质（如： 油，锈，漆，等等）
焊枪摆动幅度 较大，气体保 护效果不好
多层焊时，第一道 焊道太小
SMT缺陷的鱼骨图(问题的分析)
零件腳氧化
零件不吃錫
人員培訓不足 人員疲勞
訓練不足
錫膏弄糊 零件貼裝偏移
刮刀變形
回溫時間不夠
空
二次爐溫過高
攪拌時間不當
銲
印刷不良
錫膏使用不當
鋼板變形
爐溫設定不當
暴露空氣時間太久 不同錫膏混用
檢修修復不良 銲錫使用不當
視力不足 軌道變形、抖動
未按 SOP 作業
訓練不足 迴銲爐異常
開孔過小
熔錫溫度太低
未定時擦拭
SMT 不良現象空銲要因分析圖
ห้องสมุดไป่ตู้
環
溫度過高
料
印刷拉錫 脫膜差
錫膏粘度大
顆粒太大
助銲濟揮發
保養未徹底 空調失控
PCB 變形 V-CUT 太深
PCB 不良
PCB 受潮 PAD 氧化
錫膏不良
錫膏逾期 封頭尺寸不規範
灰塵過大
PAD 有異物 PAD 噴錫不良 PCB Layout 不規範
零件不良
零件腳變形
封頭氧化
鋼板開立不當
印刷參數設定不當 刮印速度太快 座標設定不當
鋼板清潔不當
錫膏管制不當
網孔漏開
貼裝參數設定不當
网子抖動
擦拭紙使用不當
貼裝高度太大
人
機
零件資料設定不當
法
病区环境差鱼骨图原因分析及对策
关于病区环境质量差的原因分析及对策病区是一个具有特殊性质的人文环境，又是一个必须符合医疗、卫生原则，满足病人身、心需要的物理环境。
良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行、促进康复的重要条件，创造安静、整齐、清洁、舒适、安全的休养环境是护士工作的责任，是医院管理的组成部分。
下面是今年七月之前我科病区环境存在的主要问题：1过道中加床及陪伴床多，过道拥挤杂乱2. 物品摆放无序3. 病区人员多，噪声大4. 病房窗台栏杆晾晒衣物现象普遍5. 病区床头柜物品杂乱6. 陪人躺椅四处乱放，床底下便器乱放7. 物品分类，定点放置不规范由此可见，我科病区环境脏乱差，环境质量低，改善病区环境，提高患者医疗环境质量迫在眉睫。
首先，我们根据以上存在的主要问题，利用鱼骨图（人法机料环）分析其主要原因。
【鱼骨图也称为因果分析图或石川图。
它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。
在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。
鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。
它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。
是一种发现问题“根本原因”的方法，这有助于着手解决问题】根据以上主要原因及对策分析，提出以下具体整改措施:1.设立病区环境质控人员由护士长任科室质控组长，设立环境质控员，负责检查病区环境，培训、指导科室护士及卫生员的病区环境整治；建立质控员职责，经常运用PDCA循环的管理方法对病区环境进行多方调查，如征询病人、病患家属、医生、护士意见，分析存在问题，找出原因，制订对策，检查反馈，进一步提高病区环境管理水平。
2、转变观念，全员参与病区环境管理将病区环境检查列入每月质控与护士长查房中来，组织《病区环境管理》讲座，让科内护士认识到，病室环境管理的重要性，自觉参与病区环境管理，养成“四轻”、定期整理、整顿物品，减少病房内不必要的物品，加强各种仪器的保养与维护，保持清洁，护士主动巡视病房，对在病房大声喧哗、赌博、吸烟等现象进行制止等习惯。
产品缺陷鱼骨图.
定期检查 并清洁喷 具
喷涂环境中或基 材表面存在含硅 的化合物
喷涂机械手的喷 具表面有油
北汽模塑 喷枪空气帽太 脏，残留油漆 凝结成块
产品缺陷鱼骨图
旋杯太脏 ， 残留油 漆凝结成块
定期清洗和 更换喷枪空 气帽
确保油漆的洁 净，按调漆工 艺卡正确调配 油漆
漆滴
按设备保养 操作指导， 定期检查喷 枪各零部件
发花 色班 确保喷涂环 境温度在涂 装工艺卡规 定的范围内。 对喷涂过程 各关键点的 风向定期监 督并调整 按照调漆工艺 卡调配油漆， 必要时加入表 调剂或者是快 干剂
按照调漆工 艺卡调配油 漆，必要时 提高油漆的 粘度
喷涂在产品表面上 的油漆（油漆中的 溶剂）没有挥发 油漆粘度太低
涂装环境温度 太低，喷房风 向不好
对喷涂过程 各关键点的 风向、压差 定期监督
喷涂环境 污染
喷涂过程风向、 压差不符合要求
北汽模塑 油漆受到污染 （含有丝状物）
产品缺陷鱼骨图
喷房、流平间、烘 箱顶棉纤维丝含量 过高或滤网受损 喷房工作人员防尘 措施不合理
进货检验对油 漆进行过滤， 检测油漆内是 否含有丝状物
定期检查滤 网使用状况
操作员进入 喷房必须有 相应的防尘 措施
北汽模塑
产品缺陷鱼骨图
工件表面未 处理干净 喷房工作人员防尘 措施不合理
油漆结晶或 受到污染
确保供漆系统 和管道清洁； 确保正确的调 漆、投漆操作 过程
工件表面灰尘用 无纺布擦拭干净 和监控预处理槽 液及喷淋的各项 工艺
操 作 员进 入 喷 房 必须 有 相 应 的防 尘 措施
垃圾
定期清洁喷 涂设备与喷 涂环境
浮泡
降低清漆 喷涂流量， 调整喷涂 程序
缺陷的鱼骨图(问题的分析)-SMT
PCB不良
PCB變形 同規格PAD大小不均 變質 有異物 錫膏 潤濕性不佳
排風系統故障
均溫性不佳
座標調整不當 座標Teach不當
迴流銲接不良
零件規格不標準
設備精準度不夠
座標不正
保養
溫度設 置不當
零件 封頭養化 材料逾期
測溫線不良
置放時間太久 攪拌時間設置不當 人員疏忽 檢查不徹底 人員疏忽 人員疲勞 工作狀況不佳 品質意識不強 錫膏管制不當
SMT不良現象直立要因分析圖
設備
印刷偏移
印刷參數設置不當 PCB定位不當 保養不 Nozzle不良 變形 鋼板與PCB 不匹配 頂PIN設 置不當
材料
錫膏成形不佳 缺錫
拉錫 PAD上 PAD噴
氧化不
軟硬体故障
錫膏膜厚不均 同PAD錫量不均
印刷不良
保養不徹底
置件不良 機器老化 保養不徹底 精準度不夠
頂PIN位 置不當 磨損
測溫器不良 爐溫量測不準
直 立
檢驗
手放件 手放偏移 檢查技 巧不足 工作態 度不正 教授訓 練不足
測試方法不正確 添加不當 過乾 刮刀壓力 鋼板間隙
測溫板未製作好
印刷參數調整不當
脫膜速度
人員
方法
鱼骨图
鱼骨图鱼骨图，又名因果图，是一种发现问题“根本原因”的分析方法，现代工商管理教育将其划分为问题型、原因型及对策型鱼骨图等几类。
鱼骨图由日本管理大师石川馨先生所发明，故又名石川图。
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。
其特点是简捷实用，深入直观。
它看上去有些像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在“鱼头”外。
在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生问题的可能原因，有助于说明各个原因之间是如何相互影响的。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图、特性原因图。
因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。
鱼骨图也用在生产中，用来形象地表示生产车间的流程。
类型介绍A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）制作步骤制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
1、分析问题原因/结构。
A、针对问题点，选择层别方法（如人、机、料、法、环等）。
鱼骨图B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。
C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。
D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
分析要点：a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人、机、料、法、环”着手，管理类问题一般从“人、事、时、地、物”层别，应视具体情况决定；b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如……不良）；c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。
对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类）；f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最末端原因。
病区环境差鱼骨图原因分析及对策
关于病区环境质量差的原因分析及对策病区是一个具有特殊性质的人文环境，又是一个必须符合医疗、卫生原那么，满足病人身、心需要的物理环境。
良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行、促进康复的重要条件，创造安静、整齐、清洁、舒适、平安的休养环境是护士工作的责任，是医院管理的组成局部。
下面是今年七月之前我科病区环境存在的主要问题：1过道中加床及陪伴床多，过道拥挤杂乱2. 物品摆放无序3. 病区人员多，噪声大4. 病房窗台栏杆晾晒衣物现象普遍5. 病区床头柜物品杂乱6. 陪人躺椅四处乱放，床底下便器乱放7. 物品分类，定点放置不规X由此可见，我科病区环境脏乱差，环境质量低，改善病区环境，提高患者医疗环境质量迫在眉睫。
首先，我们根据以上存在的主要问题，利用鱼骨图〔人法机料环〕分析其主要原因。
【鱼骨图也称为因果分析图或石川图。
它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷〔即后果〕标在"鱼头"外。
在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现时机多寡列出产生生产问题的可能原因。
鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。
它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。
是一种发现问题“根本原因〞的方法，这有助于着手解决问题】根据以上主要原因及对策分析，提出以下具体整改措施:1.设立病区环境质控人员由护士长任科室质控组长，设立环境质控员，负责检查病区环境，培训、指导科室护士及卫生员的病区环境整治；建立质控员职责，经常运用PDCA循环的管理方法对病区环境进展多方调查，如征询病人、病患家属、医生、护士意见，分析存在问题，找出原因，制订对策，检查反应，进一步提高病区环境管理水平。
2、转变观念，全员参与病区环境管理将病区环境检查列入每月质控与护士长查房中来，组织?病区环境管理?讲座，让科内护士认识到，病室环境管理的重要性，自觉参与病区环境管理，养成“四轻〞、定期整理、整顿物品，减少病房内不必要的物品，加强各种仪器的保养与维护，保持清洁，护士主动巡视病房，对在病房大声喧哗、赌博、吸烟等现象进展制止等习惯。
问题的分析及解决(鱼骨图要因分析图)(方法讲解和实例分析)
四、特性要因图
绘图时应注意事项
（3）把要因层别 应把计量的原因（温度、速度、压力）与计数的原因（机械 别、任别、群体别）分开来。 （4）以能解决问题为重点 绘制时，重点是“为什么会发生这种结果”，分析后提出对 策时，重点是“如何才能解决”。依5W1H的方法自问自答也是很 有效果的。 为何必要（why） 目的为何（what） 在何处做（where） 何时做（when） 谁做（who） 什么方法（how）
四、特性要因图
特性要因图的画法 （1）决定评价特性 自左向右画一粗横线代表制程（工艺），并将评价特性写 在箭头右边，以“为何***不良”的方式表示。
为何***不良
四、特性要因图
特性要因图的画法 （2）列出大要因 大要因可直接依制程别分类，也可依4M1E（人、机械、材 料、方法、环境）来分类。 大要因要以□圈起来，加上箭头的大分枝到粗横线
五、脑力激荡法
脑力激荡法的四大原则
（1）禁止做任何批评。 （2）提出奔放的创意。
（3）尽量提出自己的创意。
（4）欢迎对他人的创意做补充或改善。
员工流失率
送货时间太长
环境 无遥控器 太多的电 话 未听到声音 送货 时间 太长 不清楚谁接 听 Beepers运 转不正常 电话系统 故障 工具/设备
搬运工太 少 人
方法
管道焊接裂缝
管道缺陷
裂缝 裂缝问题 供应商未认可 设备更换
扩产
设备缺陷 没有人保 养 未保养
错误的程 序
管道焊接裂缝
态度不端正 没有紧跟的程序 销售额下降 未培训 无预算 程序不可观看!!
为何***不良
四、特性要因图
特性要因图的画法
（5）整理 整理成墙报，张贴现场 必要时，可再讨论修正
鱼骨图分析法分析案例
鱼骨图分析法分析案例鱼骨图分析法，又称因果图或石川图，是一种用于分析问题根本原因的方法。
它通过将问题分解成不同的因素，从而找出问题的根本原因。
本文将以一个实际案例为例，介绍鱼骨图分析法的具体应用。
案例背景，某公司最近出现了生产效率下降的问题，导致产品交付延迟，客户投诉增加。
公司决定使用鱼骨图分析法来找出问题的根本原因，并采取相应的改进措施。
首先，我们需要绘制一个鱼骨图，将问题放在鱼头的位置，然后在鱼骨的不同分支上列出可能的原因。
在这个案例中，我们将问题定为“生产效率下降”，然后在鱼骨的分支上列出可能的原因，包括人员、设备、材料、方法、环境和管理等方面。
人员方面，在人员方面，可能的原因包括员工技能不足、工作积极性不高、沟通不畅等。
通过对员工进行培训、激励和改善沟通机制，可以提高生产效率。
设备方面，设备可能存在故障或老化，影响生产效率。
通过定期检修和更新设备，可以提高生产效率。
材料方面，可能存在材料质量不过关、供应不稳定等问题。
通过优化供应链管理、加强对材料质量的控制，可以提高生产效率。
方法方面，生产工艺可能存在不合理或过时的地方。
通过优化生产工艺，提高生产效率。
环境方面，生产环境可能存在安全隐患或环境不舒适的问题。
通过改善生产环境，提高员工的工作效率。
管理方面，管理制度可能存在缺陷，导致生产效率下降。
通过改进管理制度，提高生产效率。
通过对这些可能的原因进行分析，我们可以找出问题的根本原因，并采取相应的改进措施。
在这个案例中，公司采取了以下措施，加强员工培训和激励，更新设备，优化供应链管理，改进生产工艺，改善生产环境，改进管理制度。
经过一段时间的实施，公司生产效率得到了明显的提高，产品交付延迟问题得到了有效解决，客户投诉也大幅减少。
这个案例充分展示了鱼骨图分析法的实际应用效果，通过将问题分解成不同的因素，并找出问题的根本原因，可以有针对性地采取改进措施，从而解决问题。
总结，鱼骨图分析法是一种简单而有效的问题分析方法，通过对问题进行因果分析，找出问题的根本原因，并采取相应的改进措施。
缺陷的鱼骨图 问题的分析和解决要因
检验时间过久机械式作业： 后续要求全检员在作业过程中，检验 1H后休息10分钟再进行外观检验工作。 未按照SOP作业： 严格要求作业员按照SOP内容作业， 生产负责人对作业员实施SOP岗前培 不良未检出： 在SIP内容追加客诉不良信息并要求制程QE组 织全检员培训教育。
焊接长 度不足、 气孔和 偏位
环
境
异常未上报: 后续改善：要求按照《不合格品控 制程序》内容执行。
方
法
产品异常误判： 后续要求全检员发现异常及时按照《不合格品控制程序》内容执 行上报，杜绝未经确认的不良流到下道工序，一经发现按照《品 质奖罚》制度执行处理。
设
备
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
善
长 足、 和 位
JARN-3688A-1产品焊接长度不足、气孔和偏位要因改善
测 量
材 料
人
教育训练不彻底： 要求对作业员进行岗前培训SOP内容 和物料在搬运过程注意事项，安排老 员工带领新员工进行物料搬运，生产
员
作业员违规作业： 生产sop内容未定义产品表面有油污需要清理干 净后才可作业，及时更新追加客诉内容并教育培 管理不当： 作业员在生产过程发生的不良现象，生产负责人未起到过程监督作用， 导致异常外流客户，后续要求生产在过程中起到监督督导作用，发现作 未适人适用： 要求生产部负责人安排人员作业要以专人专岗作 业关键岗位或者安排老员工一对一带领新员工作 操作失误： 对员工在岗前教育培训，当发生操作失误的 工位及时纠正改进或修订SOP增加注意事项
教育训练不足： 作业员培训内容要全面涉及到作业前、中、后和产 品转运和防护，按照《生产运作过程控制程序》内 容教育，预防因培训教育不全面导致不良的发生。
产品未清理干净： 后续生产要求作业员发现产品表面 有油污或脏污及时清理干净方可进 SOP清理未定义： 在SOP内容里追加客诉不良 信息，后续要求作业员做好 自检互检工作。 搬运造成产品有油污： 立即通知生产部负责人对有隐患的区域进 行消除和管理，拉伸油使用有盖的容器放
鱼骨图
鱼骨图一、定义鱼骨图也称为因果分析图或石川图（根据最先提出这一工具的石川熏（Kaoru Ishikawa译名）的名字命名）。
它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。
在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。
鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。
它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。
这有助于着手解决问题。
二、三种类型1.整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）2.原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）3.对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）三、制作步骤1、分析问题原因/结构。
1)针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。
2)按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。
3)将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。
4)分析选取重要因素。
5)检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
2、绘图过程1)填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨2)画出大骨，填写大要因3)画出中骨、小骨，填写中小要因4)用特殊符号标识重要因素要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行、3、遵循5W2H原则1)WHAT--是什么?目的是什么?做什么工作?2)HOW --怎么做?如何提高效率?如何实施?方法怎样?3)WHY--为什么?为什么要这么做?理由何在?原因是什么?造成这样的结果为什么?4)WHEN--何时?什么时间完成?什么时机最适宜?5)WHERE--何处?在哪里做?从哪里入手?6)WHO--谁?由谁来承担?谁来完成?谁负责?7)HOW MUCH--多少?做到什么程度?数量如何?质量水平如何?费用产出如何?四、鱼骨图-使用1.查找要解决的问题；2.把问题写在鱼骨的头上；3.召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；4.把相同的问题分组，在鱼骨上标出；5.根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；6.拿出任何一个问题，研究为什麽会产生这样的问题？7.针对问题的答桉再问为什麽？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）；8.当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。
应用鱼骨图对本院传统会诊模式缺陷原因分析及对策
应用鱼骨图对本院传统会诊模式缺陷原因分析及对策鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。
鱼骨图原本用于质量管理。
鱼骨图是一个非定量的工具，它可以帮助我们它使我们问自己：问题为什么会发生？聚焦于问题的根本原因，而不是问题的症状。
鱼骨图分析法核心的价值在于分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责；目的在于找出预防措施的工具，避免未来类似事件的再次发生；是营造安全文化的过程之一。
1.一般资料作为一所年住院收治超过8万人次的大型综合性医院，每天有超过100个会诊申请，以前本院的会诊模式同大多数医院一样采用手工方式完成，申请科室填写会诊申请单，由护工送往应邀科室，或者电话通知应邀科室，再手工填写申请单，应邀科室前往会诊，会诊完成后填写会诊记录。
这种传统方式存在诸多弊端。
为此，我们专门召集部分临床医师、科主任、护工、质控部门人员进行了座谈，采取头脑风暴法，集思广益，收集汇总原因，绘制鱼骨图并分析。
2.原因分析2.1 申请科室：会诊申请太过随意，未得到上级医师审核。
医师三基差，对于很小的专科问题，也随意开会诊，这也是应邀科室经常厌烦，不能及时会诊的主要原因之一。
科主任缺乏管理意识，既不组织三基培训，也不过问会诊情况。
2.2 应邀科室：因全院普遍人员不足，医师均承担较大的工作量，会诊医师尤其是会诊量较大的科室的，普遍无积极性。
责任心差的医师不查体、不看病历即随意书写会诊结果，甚至有医师直接将会诊申请单扔掉不去会诊。
采用手工书写记录的方式必然存在字迹潦草不易辨认，若同时申请医师未陪同会诊，那就等于未会诊。
个别科室人员紧缺，安排住院医师参加普通会诊，会诊结果科主任未进行质控。
2.3 质控部门：未建立监管机制，缺乏有效监督。
仅将会诊制度作为医疗核心制度要求医师执行，无会诊补贴，进一步降低医师积极性。
2.4 护工：传统手工传递申请单的方式。
都是由申请科室把会诊申请单由护工送往应邀科室护士站，再由护士通知科室住院总或者相应医生会诊。
实验室记录填写不规范原因分析鱼骨图
实验室记录填写不规范原因分析鱼骨图鱼骨图由日本管理大师石川馨先生所发明，故又名石川图。
鱼骨图是一种发现问题"根本原因"的方法，它也可以称之为"因果图"。
其特点是简洁实用，深入直观。
它看上去有些像鱼骨，问题或缺陷(即后果)标在"鱼头"处。
在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生问题的可能原因，有助于说明各个原因是如何影响后果的。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图、特性原因图。
因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图(以下称鱼骨图)，它是一种透过现象看本质的分析方法。
鱼骨图也用在生产中，用来形象地表示生产车间的流程。
实验记录的统一标准格式主要内容1.实验名称：要求写明本次检验的名称。
2.实验内容：本次检验具体要做的内容。
3.实验日期：本次检验的年、月、日。
4.实验条件：实验室的温度、湿度等信息。
可并入实验过程中。
5.实验材料：检验过程中用到的试剂、检验中用到的仪器等，亦可并入实验过程中。
6.实验过程：详细记录本次检验过程中所出现的具体情况及所观察到的反应过程。
需保留所有的原始记录于实验记录本上。
此实验过程应反映出本次检验的最原始的数据。
7.实验结果：检验所获得的实验数据及反应现象。
8.实验讨论：对本次实验结果进行分析、讨论，并得出结论。
9.记录者签名，同时签上复核人与最终审核人。
记录人、复核人、审核人必须是三个不同的人。
缺陷的鱼骨图 问题的分析
預檢
零件、錫膏被擦掉 工作馬虎
衣袖未夾住 人員混亂 未適人適用
缺
爐溫不穩
溫度過高 空調故障
NOZZE下降距離不 頂PIN擺放不當
table設定過快
鋼板孔塞
鋼板网孔未開
錫量少
溫控卡故障 迴銲爐
溫濕度 濕度過大
停電
程式編輯
NOZZLE 型號設定錯誤 座標缺
停气 電气
掉板 軌道調整不當
座標定位不準
印刷機
鋼板与PCB不匹配 錫膏不良
SMT 不良現象缺件要因分析圖
材料
人員
未置 尺寸不規範
眼睛近視
教化 PCB變形
疲勞 精神不振
作業情緒化 工作態度不端
教育訓練不徹底
教育訓練
PCB不良
手放零件
ECN未及時導 程式錯誤 參觀人次過多
V-cut太深
方法不
品質意識不強
PCB 設計不當 PCB上有異物
人員疏忽
管理不當
檢修
未按計劃保
拉錫不當
保養 保養不撤底
設備故障
軌道、网變形 排風系統故 IR參數設定不當
NOZZLE髒
NOZZLE賭塞
NOZZLE
NOZZLE 磨損
貼裝機
環境
方法
設備
吸料不良
料槍變形
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材料
錫膏成形不佳 缺錫 拉錫 錫膏膜厚不均 同PAD錫量不均 印刷不良 排風系統故障 均溫性不佳 PCB變形 同規格PAD大小不均 變質 有異物 錫膏 PAD上 PAD噴 氧化不
PCB不良
測溫線不良 置放時間太久 攪拌時間設置不當 人員疏忽 檢查不徹底 人員疲勞 人員疏忽 工作狀況不佳 品質意識不強 檢驗 手放件 檢查技 巧不足 工作態 度不正 教授訓 練不足 脫膜速度 錫膏管制不當 測試方法不正確 添加不當 過乾 刮刀壓力 鋼板間隙
SMT不良現象直立ห้องสมุดไป่ตู้因分析圖 不良現象直立要因分析圖
設備
印刷偏移 印刷參數設置不當 PCB定位不當 保養不 Nozzle不良 變形 保養不徹底 置件不良 機器老化 保養不徹底 精準度不夠 座標調整不當 座標Teach不當 設備精準度不夠 座標不正 保養 不徹底 溫度設 置不當 零件 封頭養化 材料逾期 潤濕性不佳 迴流銲接不良 零件規格不標準 頂PIN位 置不當 磨損 鋼板與PCB 不匹配 頂PIN設 置不當 軟硬体故障
測溫器不良 爐溫量測不準
直 立
測溫板未製作好
手放偏移
印刷參數調整不當
人員
方法
直 立