样品确认表-SampleConfirmationForm
样品确认单
样品确认单编号：
要求送样部门时间样品类别：样品名称规格 /编码
送样单位：外协采购自制客供
供应商信息出厂检验：有无认证资料有无技术资料文件有无
□ 符合要求状态描述：签名：
技术要求
□ 基本符合要求
工程部
□ 不符合要求
□ 符合要求状态描述：签名：
质量要求
□ 基本符合要求
品管部
□ 不符合要求
样品确认
□ 符合要求状态描述：签名：
生产确认
□ 基本符合要求
生产部
□ 不符合要求
□ 符合要求状态描述：签名：
价格确认
□ 基本符合要求
采购
□ 不符合要求
审核：批准：
签名：签名：
备注：。
样品检验试验确认单
样品名称/型号
适用机型
样品数量
10
生产厂家
委托人
委托日期
年月日
使用范围
□内销□外贸□特殊订单□商用事业部□OEM（）
试验后
样品处理
□返还
□报废
测试原因
□新增供应商□原供方业务拓展□新产品开发□改进设计
样品描述
一体式意式滤瓶定位
检测依据
□公司标准□技术规格书□临时标准□技术委托要求
测试范围
□全项测试
□单项测试（测试项：）
检验/试验项目
技术要求
测试结果结论关键ຫໍສະໝຸດ 件情况□适用□不适用
认证号：□已报备□未报备□认证有效□认证无效
试验结论
□合格
□不合格具体为：
测试工程师/日期：主管签名/日期：
审核意见
主管签名/日期：
样品确认报告表
日期：文件编号：
型号/名称：
样品数量：
供货厂家：
原供货厂家：
厂家参照标准：
此样品用于机型
请于天内确认
送样：
测试数据：
物料评估确认意见：
外型尺寸
电性能
外观
检验
审核
批准
允 收
有条件接收
拒 收
最终结果
（A）接 收 （B）拒 收 （C）有条件接收，请看第 条细则
1．少量进货，进PCS，批量生产试用。
2．允许按订购量进货，要求厂家对轻微缺陷进行改善。
3. 如生产急用，与开发部门协调解决。
发放部门：
总经办 口 开发部 口
品管部 口 生产部 口
采购部 口 PMC 部 口
工程部 口 仓 库 口
营销部 口 其它 口
1．送检需附上厂家产品的技术资料。
2．各部需有明确意见。
3．各部必须在指定时间内作出结论。
样品确认记录表
序号送检日期客户名称物料名称/编码送检数量送检人（模具部）样品确认结果12011.06.01Logitech 003992-00003pcs 吴晓林NG 22011.06.01Logitech 003992-00003pcs 吴晓林OK 32011.06.02WT 8198(手)两件缪方福OK 42011.06.02WT 3526(手)四件缪方福OK 52011.06.03WT 3270(手)两件缪方福OK 62011.06.04WT 7135(开)两件缪方福OK 72011.06.04WT 3750(手)四件缪方福OK 82011.06.04WT 3720(手)六件缪方福OK 92011.06.04WT 7828(开)两件缪方福OK 102011.06.04WT 7136(手)两件缪方福OK 112011.06.04好络维HM301(改)一件缪方福OK 122011.06.04上海易罗E755(改)一件缪方福OK 132011.06.04Logitech 415-002215(改)一件缪方福OK 142011.06.04华骋N216(手)一件缪方福OK 152011.06.07萨际通TL01(开)一件缪方福OK 162011.06.07德力西CSU100.8DLX.585.216SZ 2pcs 吴胜友172011.06.07德力西CSU100.8DLX.585.217SZ 2pcs 吴胜友182011.06.07WT 8089(手)一件缪方福OK 192011.06.07WT 8180(开/改)两件缪方福OK 202011.06.08华骋R618A(kai )两件缪方福OK 212011.06.09WT 0318(手)五件缪方福OK 222011.06.11好络维导联线固定金属片一件缪方福OK 232011.06.11WT 0328(手)一件缪方福OK 242011.06.11Logitech E015配重铁缪方福OK 252011.06.11德力西CSU100-8DLX.520.045.4-25pcs 缪方福OK 262011.06.14WT 7000(手)四件缪方福OK 272011.06.14Logitech415-0020992pcs 缪方福OK 沈氏企业/奉化市产品打样阶奉化市沈鑫电子有限公司打样阶段确认情况登记表。
样品确认申请单SampleConfirmApplicationList
样品确认申请单 Sample Confirm Application List
送样日期 Sample Sending Date：
№
送样单位 Sample
received company
用 途 usage
是否紧急 Urgent or
not
否 No□ Yes□
是 数量 Qty
ห้องสมุดไป่ตู้
物料名称 material Name
是 Yes□
年 Year 月 Month 日 Date 否 NO□
项目负责人 Item principal
年 Year 月 Month 日 Date
中试测试数据结果 pilot plant test data result :
中试室 pilot plant test room 测试员 checker
是否需小批量试产 Low-volume Production or not 结论 result：
是 Yes□
年 Year 月 Month 日 Date 否 NO□
技术管理部 Tech. Management Dep.
年 Year 月 Month 日 Date
备注 Remark:
注 Note：1、各种资料及检验报告另附，如需小批量试产，另附由工程部出具的试产报告。 Enclosed varies data and test report. If need Low-volume Production, pilot
样品确认单
品质经理/日期：
样品合格，同意批量试样。 样品不合格，样品退还试样单位或报废，重新加工送样确认。
改善事项：
其它意见：
研发总监/日期：
总经理 意见
总经理/日期： 抄送 生产部、品质部、业务部、资材部、总经理 注：样品确认单由研发部发起，品质部填写检验结论，各部门逐级审批，由总经理批准。
样品确认单
样品名称
规格型号
样品数量
物料编码
供应商名称
确认日期
确认原因 新产品导入 新物料导入 新供方导入 设计变更 工艺变更
技术要求
外观： 尺寸： 材质： 检验结果 功能/装配： 其它：
检验结论
检验员/日期
生产部 研发部 确认
工艺确认/日期：
生产经理/日期：
采购经理/日期：
样品确认记录表
样品确认记录表
表单编号：QP-14-07 版本：00 序列号：
申请人
申请日期
申请部门负责人
样品名称
样品型号
供应商名称
项目名称
样品数量
期望完成日期
接收部门
接收人
确认日期 确认原因
□ 新部件或新项目导入 □ 新供应商或新工艺 □ 更改后的鉴定或重新鉴定 □ 设计、工艺变更 □ 其它
样件相关资料评审Leabharlann 评审结论：确认项目
接收部门负责人
□ 合格 □ 不合格 简要说明：
确认记录
判定人/职位 确认部门/职位
部门
确认人
鉴定（确认）项 目及记录
尺寸质量测
外观质量测 装配情况（工艺部）
（毛胚件不接收） 其它
见外观尺寸报告
鉴定（确认）发 现问题点
鉴定（确认） 最终结论
□通过
□不通过
审核
批准
说明：此表适用的样件类别如下：1.线材；2.连接器；3.存储器件；4.机构件；5.产品辅料类；6.电子元器件类；7. 其他。
样品确认表
5
ACC REJ
2.塑胶不能有披峰、缩水、及不良现象。 构 造 检 查 3.电线长度满足要求，线点焊接良好，没
有不良现象。
4.装配不能有空隙、变形及不良现象。
电 1.产品各项电气性能满足规格要求。 性 检 查 2.PCBA上的元件脚剪平，锡点良好，没有
假焊及焊锡不良现象。
备注：
表单签核流程:工程师确认→经理审核→研发存档
机种名称 客户品名
XX有限公司 样品确认表
料号 订单号码
检查项目 1
1.尺寸检查，依照工程图面进行外型尺寸 外 检查，需与工程图面相符合。 观 检 查 2.查看外观有无破裂损坏之处，外观需完
好无损。
检验记录
2
3
4
1.PCBA与塑胶的配合需符合工程图面要求 。
准
审核
工程师
检验日期
样品承认表单
注 4) 協力厂商送樣承認,由采購提出申請,且需附上本頁封面,同時需備好樣品及供應商承認資料.
5) 所有送樣承認均需備齊下列資料: a 產品規格圖面; b 送樣承認樣品(一式5份); c 材質証明書.
第 保存期限：下一次变更
頁
共
頁
表單編號:
天再送樣承認。
NG,可允收(見允收(修正)記錄) PBT; Brass 馬口鐵 Tin-Lead ABS; 其它: SPCC u"; Ni LCP; 規格:
NG,且需要修模(見允收(修正)記錄) PCT; 其他;
其它: u"; Cu
規格: u" 其他;
衝件:無氧化, 變形,壓傷,划傷,高低PIN,扇形等缺陷; 塑件:無縮水,縮孔,毛邊,不飽模,色差,頂白,白斑,包風,嚴重變形,拉傷等缺陷; 備注:
*** 樣 品 承 認 書
發行日期: 年 月 日
品名 料號 模號 相關資料 承認書; 新模送樣; 承認原因 換廠商、換料; OK(尺寸功能OK) 承認結果 暫定OK; 其它: OK(有尺寸NG可允收) 年 月 日至 年 月 日； 限量： PCS
承認書版本:
HDMI 纸箱 圖面版本 穴號 試模記錄; ECN修模; 樣品 1 PCS 1 份 數 承認書 承認樣品 供應商 收文 單位
編號:
文 組 採 品 注 Biblioteka 模管裝購
保
塑
壓
具
成型條件變更; 簽收欄
限時：從
NG,因下列事項,故不予承認.請於收到樣品后 測試組件之規格, 特性及檢討結果: 1) 2) 3) 尺寸: 塑膠原料: 銅料: 鐵件: 4) 5) 表面處理: 外觀: OK; NYLON; Phosphor 不鏽鋼 Au u";
材料样品确认单 (2)
工程名称
滨海高新区研发、孵化和综合服务中心
品名
内墙面砖
规格
300mm×450mm
使用部位
地下室食品加工区墙面
生产厂家
广东东鹏陶瓷股份有限公司
监理单位：
年月日
施工单位：
年月日
建设单位：
年月日
材料样品确认单
工程名称
滨海高新区研发、孵化和综合服务中心
品名
埃及米黄大理石
规格
600mm×600mm×18mm
建设单位：
年月日
材料样品确认单
工程名称
滨海高新区研发、孵化和综合服务中心
品名
地面砖
规格
200×200mm
使用部位
地下室食品加工区地面
生产厂家
广东东鹏陶瓷股份有限公司监理单位：年月日Fra bibliotek施工单位：
年月日
建设单位：
年月日
使用部位
地下室男、女卫生间地面
生产厂家
北京市西联宏星石材有限公司
监理单位：
年月日
施工单位：
年月日
建设单位：
年月日
材料样品确认单
工程名称
滨海高新区研发、孵化和综合服务中心
品名
萨米特釉面砖
规格
300mm×600mm
使用部位
地下室男、女卫生间墙面
生产厂家
佛山市萨米特陶瓷有限公司
监理单位：
年月日
施工单位：
年月日
零件样品确认单
審查：
工程部工程师意見：
□需工程部實配测试承辦人：主管：
品管审核意见：
承辦人：主管：
工程部测试意見：
承辦人：主管：
工程部審核意見：
承辦人：主管：
核准：結論：Fra bibliotek判定：□承認□條件承認（修改時機：）
□不合格（修正特別注明尺寸，需重新送樣）□不合格（不需重新送樣）
□送力肯判定结果（□承认□条件承认□不合格）
提出：□採購部□工程部
料號：
品名：
樣品數量：
使用機種：
供應商：
製造商：
廠商料號：
送樣次：
第次送樣
送樣原因：□合格廠商新零件□一般採購□模製品□線割/樣品模
□未評監廠商新零件□降低成本□提高品質□縮短交期
□其他（新開模）
原因敍述：
□一般件□急件完成期限：承辦人：主管：
附件：□一般尺寸檢驗紀錄□硬度試驗報告□材質化驗分析報告
样品确认单
日期：
样品确认单（附页）
针对《样品确认单》技术要求3、4的检验方法，考虑到公司实际情况，技术部门给出的检验方法为：
A）对于技术要求3：一个体重约70kg的人单脚/双脚站立在玻璃钢件上，保持约10秒钟，玻璃钢件不断裂。
B）对于技术要求4：采购12㎡的玻璃钢样件做阻燃性B1级测试。
样品确认单
编号：
样品名称
样品型号规格
申请人
供应商名称
物料类型
□A类物料□重要B类物料
□一般B类物料□C类物料
样品最终确认人
□技术总监
□技术经理
申请原因
□新供应商□新物料□替代原有物料（原有物料型号厂家）
□技术原因□质量问题
确认次数
□首次□第次
技术要求及检验方法：
A组图号：QXFN001-1A20000/1B00001/1M00003/2K00001/3C00000/3D00000/5500005/5640005/5ZB2000
B组图号：QXFN001-1Z21000/5K00000/5L10色差；不做油漆处理玻璃钢件选配白色（Ral9016）；(A+B)
2、合理添加加强筋保证产品在正常条件下使用;(A+B)
3、承受120kg/㎡下的变形量在15mm以内；(B)
检验方法：
1、技术要求1、2、3以及实物尺寸是否有偏差均由质检人员检验；2、有喷漆处理的玻璃钢检验油漆附着力。
技术工程师签名：技术部门经理签名：技术总监签名：
日期：日期：日期：
质量部意见：
签名：
日期：
生产部意见：
签名：
日期：
服务部意见（必要时）：
签名：
日期：