抗菌药物的合理应用_20140818
抗菌药物的合理应用原则
抗菌药物的合理应用原则
抗菌药物的合理应用原则是指在使用抗菌药物时，基于科学依据和专业指南，合理选择药物、适当使用药物、正确控制使用方式，以最大限度地减少药物滥用和耐药性的发展。
以下是抗菌药物的合理应用原则：
1. 确定感染类型：在开始使用抗菌药物之前，必须明确患者是否存在细菌感染，通过临床症状、体征和实验室检查来确定感染类型。
2. 选择合适的药物：根据感染性病原体的敏感性和抗菌药物的谱系选择最适合的药物。
应优先选择狭谱抗菌药物，以尽可能避免对正常微生物群落的干扰。
3. 根据药敏结果调整治疗方案：根据药敏结果和患者的临床反应，如果需要，可以进行药物的更换或调整剂量，以确保治疗的有效性。
4. 合理使用联合治疗：在某些情况下，可能需要使用联合治疗来增加疗效或减少耐药性的发展。
联合治疗应基于明确的临床指征，并遵循相应的指南。
5. 限制药物使用时间和剂量：应尽量控制抗菌药物的使用时间和剂量，以避免不必要的长期使用或过量使用，从而减少对细菌的选择压力和耐药性的风险。
6. 优先选择口服给药：如果患者的病情允许，应优先选择口服给药，减少静脉注射的使用，以减少患者不适和并发症的风险。
7. 监测治疗效果和安全性：在使用抗菌药物期间，应定期监测
患者的临床症状、实验室检查结果和不良反应等，以评估治疗效果和药物的安全性。
8. 教育患者和医务人员：加强对患者和医务人员的教育，提高他们对抗菌药物合理使用的认识，鼓励合作减少滥用和误用的情况发生。
总之，合理应用原则是保障抗菌药物有效性和延缓耐药性的重要措施。
医务人员需要严格遵循这些原则，以确保患者得到最佳的治疗效果，并为社会提供更好的抗菌药物管理。
抗菌药物的合理应用
抗菌药物的合理应用正确合理地应用抗菌药物是提高疗效,降低不良反应发生率及减少或减缓细菌耐药性发生,降低医药费用的关键。
根据本地区和医院情况制定相应的控制程序,病人在用药前尽可能进行病原学检测及药物敏感试验,作为临床用药时的参考。
抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订:(1)诊断为细菌感染者,方有应用指征确定是否需要抗菌药物治疗,细菌感染时选用抗菌药物是应该的,但病毒感染时就不需选用,如普通感冒患者大部分为病毒引起,应用抗菌药物是无效的,诊断为细菌性感染者,方有应用指征,有明确的疾病诊断和明确的致病菌,选用药物就有了可靠的依据。
(2)按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性不同;人体吸收、代谢、排出不同;为保证药物在体内能量最大的发挥药效,杀灭感染灶病原菌,应根据药动学和药效学相结合的原则给药。
(3)轻症感t染可接受口服给药者应选用口服吸收完全的抗菌药物重症感染全身性感染者应予静脉给药,以确保药效;青霉素类、头孢类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。
(4)应用抗菌药物时疗程要足,抗菌药物疗程因感染不同而异一般认为抗菌药物最短疗程是5～7天,宜用至体温正常,症状消退后72～96小时,以免感染复发。
对特殊情况,应妥善处理。
(5)按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药如果剂量太小,给药时间间隔过长,疗程太短,给药途径不当,均可造成抗菌药物治疗失败。
为了确保抗菌药物的疗效,不仅应该给予足够的药物总量,而且要掌握适当的给药间隔和适当的给药途径。
(6)抗菌药物联合应用要有明确指征,没有明确指征的不宜多种抗菌药物联合应用。
单一药物可有效治疗的感染,不需联合用药,联合用药时要符合用药适应证,选用具协同作用的药物,如青霉素类或头孢菌素类与氨基糖苷类联合应用,具有明显的协同抗菌作用,可提高疗效。
在使用抗菌药物时,在选择药物时应选择具有合适抗菌谱的药物,同时应将用药的安全性放在首位,了解该药物的不良反应。
抗菌药物的合理应用
《抗菌药物的合理应用》随着抗菌药物的广泛使用，细菌耐药性、药物不良反应等问题日趋严重。
抗菌药物都有毒性反应，能对肝、肾、血液、神经系统等造成轻重不等的损伤。
不正确应用抗菌药，可使某些细菌产生耐药性，还有一种不良后果是产生“二重感染”，继而使新的感染、耐药菌感染、难治性感染越来越常见。
合理使用抗菌药物就是指抗菌药物能以最大限度地发挥临床治疗作用，并将药物相关不良反应和耐药性的发生降低到最低限度。
为了提高抗感染治疗的临床效果、控制耐药菌株产生、提高治愈率、降低死亡率，国内外专家们不断努力研究，根据抗菌素用药原则及药理作用。
本文将合理应用抗菌药物相关信息简介如下。
1 重视抗菌药物的应用指征参照卫生部等单位联合发布的《抗菌药物临床应用基本原则》强调：诊断为细菌性感染者或由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染方为应用抗菌药的指征。
必须提高确诊细菌及其它致病微生物所致感染的能力，并能依据临床表现、有关化验等辅助检查结果及流行病学资料排除病毒性感染的可能。
2 尽早查明感染病原针对性用药根据病原种类及药敏试验结果选用抗菌药物。
研究显示，药物选择不当将直接导致死亡率增加、器官功能衰竭、住院时间延长、呼吸机治疗时间延长、增加感染性休克和菌血症的发生危险等。
3 抗菌药物的联合应用抗菌药物联合使用的目的是发挥抗菌药物的协同作用以增强疗效，延迟或减少耐药菌的产生及减少抗菌药物的剂量，避免毒性反应。
联合应用应严格掌握适应证，只有在病原未查明的严重感染、单一抗菌药物不能控制的混合感染或严重感染或需较长时间用药、单用药有可能产生耐药者。
还有就是用于减少药物的毒性反应等情况下才考虑。
联合用药时应注意每种抗菌药各自的抗菌谱，避免盲目组合。
一般两种抗菌机制不同的药物联用可以使药效增强，但也会出现竞争性拮抗而减低药效。
3.1 不宜联合使用的抗菌素3.1.1繁殖期杀菌剂与快速抑菌剂繁殖期杀菌药有B内酰胺类抗菌素(青霉素、头孢菌素等)、糖肽类等，如与快速抑菌剂氯霉素类、大环内酯类、四环素类等药物联合使用会使快速繁殖的细菌迅速静止下来，从而大大的降低了需在细菌快速繁殖时起杀菌作用的效果，抗菌药物不合理联用典型案例：肺炎患儿，医生予以青霉素、阿奇霉素联合治疗。
抗菌药物的合理应用
选择适宜的溶剂和滴速：
青霉素类与酸性较强(PH3.5~5.5)的葡萄糖注射液配伍或作为溶剂，可失 去效价并易致过敏反应。 （1）溶剂应选择0.9%氯化钠注射液。 （2）水溶液在室温不稳定，应新鲜配置。 （3）小溶剂、短时间——单剂量溶剂为50~200ml。不宜超过200ml；静 脉滴注时间不宜超过1h——即可在短时间内形成高血浆浓度，又可减少 因滴注过长药物裂环分解而致敏。 （4）青霉素钾盐不可快速静脉滴注及静脉注射。
4、抗生素相关性腹泻。二重感染。 禁忌证： 头孢菌素类药物过敏者、有青霉素过敏性休克或即刻反应史者。
警惕双硫仑样反应：
头孢菌素如存在与双硫仑分子结构类似的活性基团，在使用期间 或之后5~7日内饮酒、服用含有乙醇的药物(氢化可的松、氯霉素、 地西泮、多西他赛、环孢素、紫杉醇、他克莫司等）食物以及外 用乙醇均可使乙醛代谢受阻，导致乙醛在体内蓄积——引起皮肤 潮红、头晕、头痛、呼吸困难、口中有大蒜气味，还可出现心动 过速、血压下降、严重者休克、急性心力衰竭、心肌梗死甚至死 亡。 其中以头孢哌酮的双硫仑样反应报告最多，最为敏感。
1.抗菌药物应用指征太松 2.过度应用为主要倾向 重复使用 过大剂量使用 过长时间使用 3.对抗菌药物了解不足 抗菌活性 抗菌谱 药代药效特征 4.利益驱使 5.抗生素自由购买 6.人用抗生素的广泛使用
患者：60%~90%
广谱抗生素联合>58%
住院药费占总额比例>50%
我国ADR 死亡率20万人/年
抗菌药物的分类：
1
青霉素类
9
其他β-内酰胺类
2
3
头孢菌素类
氨基糖苷类
10
11
四环素类
多肽类
4
5
大环内酯类
抗菌药物的合理应用
抗菌药物的合理应用标签：抗菌药物；合理；应用抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一。
在抗菌药物为保障人类健康、降低病死率的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果。
如药品不良反应增多，细菌耐药性增长，以及治疗失败等，给患者的健康甚至生命造成了重大影响。
抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：如无指征的预防用药；无指征的治疗用药；抗菌药物品种、剂量的选择错误；给药途经、给药次数及疗程不合理等。
为推进合理使用抗菌药物，规范医务人员用药行为，卫生部、国家中医药管理局等部门在2004年联合发布了《抗菌药物临床应用指导原则》，这是我国目前抗菌药物用药的指南性文件。
世界卫生组织（WHO）将抗菌药物的恰当应用定义为“抗菌药物的成本-效益应用，以最大限度地发挥临床治疗作用，并将药物不良反应和耐药性的发生降低到最低限度”。
2002年在美国卫生保健流行病学会（SHEA）和美国感染病学会（IDSA）联合颁布的预防细菌耐药性指南中对抗菌药物恰当使用的组分进行了定义：“抗菌药物的恰当使用包括最佳选择、剂量和疗程，而且尚需控制抗菌药物的使用，以预防或者延缓细菌耐药性的产生”[1]。
这两个定义的要点和目标与我国的《抗菌药物临床指导原则》是一致的。
从这几个基本要点出发，结合学校医院的特点，将抗菌药物的用药原则和方法阐述如下：1 明确诊断使用抗菌药物要严格掌握临床适应证。
应根据患者的临床症状，体征及血、尿等实验室检查结果诊断为细菌感染者，才可以考虑采用抗菌药物进行治疗。
诊断为病毒性感染者则不能使用抗菌药物。
如急性上呼吸道感染大多是病毒感染，不需使用抗菌药物治疗，予以对证治疗即可治愈。
但有少数患者是细菌感染或在病毒感染的基础上继发细菌性感染引起的，应使用抗菌药物进行治疗。
在临床上应根据诊断结论来确定治疗方案。
2 合理选药在进行抗菌治疗前要明确病原学诊断。
应及早留取相应的标本，对标本进行革兰染色检查、细菌培养及药敏试验等。
根据试验结果，选用敏感的、相对窄谱的抗菌药物针对性进行治疗。
抗菌药物的合理应用
抗生素的副反应 • 1.毒性反应 主要表现在肾、肝、胃肠道、 造血、神经系统方面。 • 2.变态反应 以皮疹最常见，其他有血清病 样反应、药物热、血管神经性水肿以及过 敏性休克等。 • 3.二重感染 又称菌群交替症 （superinfection），是在抗菌药物治疗原 发感染时发生的新感染。 • 4.细菌耐药性
抗菌药物的合理应用
(一)抗菌药物的作用 ①阻碍细菌细胞 壁的合成；②阻碍细菌内蛋白质合成； ③损伤细菌细胞膜的功能; ④改变核酸 代谢，阻碍遗传号传递。通过上述途 径发挥抑菌或杀菌的作用。有些抗蛋白结合率有关，仅有 未结合形式的抗菌药物可穿透毛细血管壁发挥抗菌作用； 其二是脂溶性的抗生素可经由非离子通道弥散作用穿过膜 而到达创口、骨、脑脊液以及脓肿等处。 （二）预防性用药的主要适证如下：①严重创伤，如开放性 骨折、火器伤、腹部脏器穿孔，以及有严重污染及软组织 破坏的损伤；②结肠手术前肠道准备；③大面积烧伤；④ 急症病人身体其他部位有化脓性感染；⑤病人防御机制受 损，如营养不良、年老体弱、糖尿病、粒细胞减少症病人， 以及接受类固醇、免疫抑制剂、抗癌药物治疗的病人需手 术治疗时；⑥人造物留置手术，如人工关节、血管、心脏 瓣膜置的换；⑦有心脏瓣膜病或植人工心脏瓣膜者，需作 手术时，⑧施行器官移植手术。 •
• (三)治疗外科感染 抗菌药物治疗外科感染主要适用于： ①未局限化的外科感染②结合手术治疗外科感染 • (四)给药方法 1. 途径 2.常用剂量 3.疗程 有效抗生素治疗5～7天可控制。 4.联合使用抗菌药物 主要用于：①多种细菌的混合感染， 如腹膜炎、盆腔炎、尿路感染、创伤感染等；②单一抗菌 药物不能控制的感染，如耐药金葡萄或绿脓杆菌脓毒症； ③原因不明的严重感染或脓毒症；④减少个别药物剂量， 降低毒性反应，如两性霉素B与氟胞嘧啶合用，治疗深部 真菌病；⑤防止较长用药细菌产生耐药的情况，如结核病、 尿路感染等；⑥出现二重感染；⑦加入易透入某些组织的 药物，更好地控制感染，如中枢感染时可加用氯霉素、磺 胺，易于透过血脑屏障。
抗菌药物的合理应用
(2)抗菌作用抑菌药。
①抗菌谱：抗菌谱较广。
革兰阳性菌：肺炎球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、产气荚膜杆菌；
革兰阴性菌：脑膜炎球菌、淋球菌、鼠疫杆菌、流感杆菌、肺炎杆菌、伤寒杆菌；
磺胺嘧啶银、磺胺米隆局部应用抗铜绿假单胞菌；
(2)肾毒性大小依次为新霉素>庆大霉素>阿米卡星>妥布霉素>奈替米星>链霉素
(3)引起神经肌肉麻痹的程度依次为奈替米星>新霉素>链霉素>阿米卡星>庆大霉素>妥布霉素。
四环素类抗生素的共性
四环素类抗生素的共性
(1)体内过程口服易吸收，广泛分布于各组织，主要集中在肝、肾、脾、皮肤、牙齿和骨骼等。但米诺环素在无炎症的情况下也能进人大脑，以原形经肾小球滤过排泄，故尿药浓度高，药物进入肠道后可形成肝肠循环。
常用抗肠蠕虫药物抗虫范围
(1)甲苯咪唑蛔虫、钩虫、蛲虫、鞭虫、绦虫、肠道粪类圆线虫。
(2)阿苯达唑蛔虫、钩虫、蛲虫、鞭虫、绦虫、肠道粪类圆线虫。
(3)左旋咪唑蛔虫、钩虫、蛲虫。
(4)噻嘧啶蛔虫、钩虫、蛲虫。
(5)哌嗪蛔虫、蛲虫。
(6)恩波维胺钩虫、鞭虫、蛔虫。
对衣原体、少数真菌、少数原虫也较敏感；
对螺旋体、支原体、病毒感染无效，对立克次体不仅无效，反能刺激其生长。
②抗菌机制：结构与PABA相似，与二氢叶酸合酶结合，并竞争拮抗PABA，妨碍二氢叶酸的合成，从而影响叶酸的生成，抑制细菌生长繁殖。
(3)临床应用①流行性脑脊髓膜炎；②呼吸道感染；③泌尿道感染；④伤寒；⑤鼠疫；⑥肠道感染；⑦局部软组织或创面感染。
(5)替卡西林+克拉维酸钾：复方制剂，叫替卡西林钠克拉维酸钾
抗菌药物的合理应用
抗菌药物的合理应用抗菌药物的应用与其他药物一样应当遵循“安全、有效、经济”的这一原则。
抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理运用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。
抗菌药物的合理应用是指在全面了解患者、病原菌和抗原菌药物三者基本情况与互相联系的基础上，安全有效的应用抗菌药物，使患者冒最小的用药风险，获得最大的治疗效益。
强调安全、有效是抗菌药物合理应用的基本原则。
为获得抗菌药物的最佳治疗效果，并把滥用造成的危害降至最低限度，临床应用应遵循下列原则：一、明确诊断：临床医师在应用抗菌药物之前应明确诊断。
多数抗菌药物仅选择地作用于有限的致病菌，因此医师应以细菌学诊断为依据，有条件者应进行细菌分离与药敏试验；如无条件，则凭感染过程、发病部位、病状和体征来推断致病菌，结合其抗菌活性、药动学、不良反应、价格等综合考虑，选择一种有效药物。
还要最大限度的确保患者对所用药物的依从性，对疗效不佳的患者，要留取相应标本，立即送细菌培养，调整给药方案。
二、病毒性疾病或估计为病毒性疾病，不宜用抗菌药物，因为它对病毒感染是无效的。
WHO对我国滥用抗菌药物的评估是：中国97%的病毒性上呼吸道感染患者使用了抗菌药物；在初级医疗保健体系中，30%----60%非细菌感染性患者使用了抗菌药物。
对发热原因不明的患者不宜任意使用抗菌药物，因为发热数日原因不明者，一般为病毒感染引起。
在病因未明前使用抗菌药物可能使临床表现愈来愈不典型，以致难于做出正确的判断，甚至延误正当治疗。
三、病人体质和生理特征：患者有过敏史或患过敏性疾病以及具有过敏的家族史者，对易发生过敏反应的抗菌药物应禁用。
青霉素皮试对预测青霉素类药物过敏有重要作用，但皮试阴性者不能排除出现过敏反应的可能，有青霉素过敏史者不宜进行皮试，宜更换其他药物。
有未要求做过敏皮试的药物，也有过敏性休克死亡报道，如阿奇霉素等，临床应特别注意观察。
肝功能不全者对主要经肝代谢灭活的抗菌药物应忌用，如四环素、灰黄霉素、异烟肼等。
抗菌药物的合理应用
大环内酯类
• 品种：
• 14元环：红霉素、克拉霉素、
•
罗红霉素、地红霉素
• 15元环：阿奇霉素 • 16元环：麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素
• 特点： • 抗菌谱：革兰氏阳性菌、支原体、衣原体、军团
所致的感染。 • 粒缺等免疫缺陷患者的感染 • 严重感染常与氨基糖苷类、磷霉素合用。
脲基青霉素
• 常见药物：美洛西林、阿洛西林 • 对肠球菌、链球菌、铜绿假单胞菌有较好抗菌效
果。 • 适应症：用于治疗铜绿假单胞菌等敏感革兰氏阴
性菌所致的感染； • 严重感染常与氨基糖苷类、磷霉素联合应用。
青霉素类抗菌药物小结
• 适应症： • 产β-内酰胺酶细菌感染 • 需氧菌厌氧菌混合感染 • 中重度感染经验治疗 • 不推荐用于对β-内酰胺酶敏感的细菌感染及非产
β-内酰胺酶耐药菌感染。
例2
• 患者女，72岁 • 发热12天，无明显咳嗽、咳痰。 • 体查：双肺背部听诊少量湿罗音。 • 肺部CT：双下肺少量渗出影，少量胸水。 • 抗菌药物暴露：在院外予以头孢呋辛3.0 ivgtt
化脓性咽炎、扁桃体炎
• 常见病原体：化脓性链球菌 • 抗菌药物选择：青霉素类
头孢类 大环内酯类、克林霉素
避免选用：氨基糖苷类 尽可能不选用喹诺酮类，敏感性差，抗菌 药物附加损害。
感染性心内膜炎
常见病原体
草绿色链球菌 MSSA 肠球菌 革兰氏阴性菌
一线方案
二线方案
青霉素+氨基糖苷类
一、二代头孢+氨基糖 苷类
二代头孢菌素
• 常见品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安
抗菌药物的合理应用
抗菌药物的合理应用
抗菌药物是一类用于预防和治疗细菌感染的药物。
在医疗领域，抗菌药物被广
泛应用于各种感染性疾病的治疗中。
然而，由于滥用抗菌药物可能导致细菌耐药性的增加，因此合理应用抗菌药物显得尤为重要。
抗菌药物的分类
抗菌药物可以根据其作用机制和所针对的细菌种类进行分类。
常见的抗菌药物
包括抗生素、抗真菌药物和抗病毒药物。
抗生素又可以分为青霉素、头孢菌素等不同类别。
合理应用抗菌药物的意义
1.减少细菌耐药性的风险：抗菌药物的滥用会导致细菌的耐药性增加，
从而使得一些常见感染难以治疗。
2.减少药物的不良反应：抗菌药物在一定程度上会对人体产生不良影
响，合理使用可以减少这些不良反应的发生。
3.节约医疗资源：合理使用抗菌药物可以避免不必要的药物费用支出，
并减少医疗资源的浪费。
合理应用抗菌药物的原则
1.明确感染病原体：在使用抗菌药物前，应明确感染病原体的类型，
以选择合适的抗菌药物。
2.严格执行医嘱：患者在用药过程中应按照医生的嘱咐进行用药，不
能随意更改或停止药物。
3.合理使用抗菌药物：在选择抗菌药物时，应根据病原体的药物敏感
性进行选择，并避免过度使用。
抗菌药物的不良反应
抗菌药物使用不当可能导致一些不良反应，如过敏反应、肝功能损害等。
因此，在使用抗菌药物时应密切关注患者的反应，如出现不良反应应及时就医。
综上所述，抗菌药物是一类重要的药物，其合理应用对于维护人体健康和预防
细菌耐药性的发展起着至关重要的作用。
医护人员和患者在使用抗菌药物时应遵循相关原则，确保药物的有效性和安全性。
抗菌药物的合理应用
正确获取临床微生物检查标本是保证检查 质量与提高病原分离阳性率的基本点，包 括适当时间、适当部位与适当方式获取检 查标本。临床微生物检查标本应在使用抗 菌药物之前，严格无菌操作条件下采集， 对血培养则更希望在患者寒战体温上升前 采血为佳，每次采血量不应至少10－15ml， 为提高培养阳性率并鉴别污染，连续两次 以上培养非常必要；
结果发现接受抗菌药物治疗患者的咳嗽严 重程度较高，但无论是否接受抗菌药物治 疗，患者咳嗽大多数在11天内缓解，15天内 完全恢复正常。这一研究结果提示急性咳 嗽患者应用抗菌药物对其症状恢复并无影 响，这类患者抗菌药物的应用需要持保守 态度。
根据抗菌药物只对细菌性感染有效这一原 则，临床应用抗菌药物必须是确诊或怀疑 的，可以用抗菌药物治疗的病原微生物感 染（主要为细菌性感染），必须杜绝缺乏 指征的抗菌药物应用。
（二）了解感染病原种类与抗菌药物敏感性， 正确选择抗菌药物
第二类对临床仅有参考价值，需结合病人 情况加以判定，如呼吸道常有多种细菌定 植，即或阳性痰培养结果也不能肯定为致 病菌，如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、 不动杆菌等；对于这类培养，临床注意采 集合格标本，采取定量或半定量培养，结 果参考价值更大；
近年来从医院陆续分离出来的MRSA几乎对 各种抗菌药物都耐药，仅存万古霉素对其 有效。耐药菌的产生使感染治疗陷入困 境，一度被征服了的传染病死灰复燃。若 放任抗菌药物继续滥用，人类进入后抗菌 药物时代（post-antibiotic era），有可能出 现一个感染性疾病再度流行的世纪。
（二）了解感染病原种类与抗菌药物敏感性， 正确选择抗菌药物
该研究有英格兰62个全科医师参与，诊肼为单纯 泌尿道感染无需立即抗菌治疗的患者（非妊娠、 非肾益肾炎、75岁以下、非临终关怀患者等）随 机分为5组，分别采用立即经验性抗菌治疗、延迟 经验性抗菌治疗（48小时后）、据临床评分应用 （至少包括尿液混浊、异常气味、中度以上排尿 困难和夜尿中两项以上指标者）、尿试纸检查 （亚硝酸盐或白细胞阳性，或微量红细胞），以 及根据中段尿检查结果用药（先予对症处理，待 获得微生物结果后进行目标治疗）。
抗菌药物的合理应用
抗菌药物的合理应用一直以来，人类似乎总是在跟细菌感染做着“斗争”。
而随着抗菌药物的产生与发展，细菌，真菌以及由此引发的、那些曾经影响过人类历史文明进程的可怕疾病似乎在离我们远去。
但是一切真的是如我们所愿吗？抑或是那些细菌或者真菌只是变了一种“形态”？在用药过程中，人们制定了合理使用抗菌药物的原则：应有效地控制感染，争取最佳疗效;预防和减少抗菌药物的不良反应;注意合适的剂量和疗程，避免产生耐药菌株;密切注意药物对人体内正常菌群的影响;根据微生物的药敏试验，调整经验用药，选择有针对性的药物，确定给药途径，防止浪费。
然而，目前我国仍存在抗菌药物的不合理使用的现象。
主要表现为：抗菌药物的滥用、误用。
药物滥用是指：无目的预防用药。
众所周知，门诊感冒和上呼吸道患者有90%都是由病毒引起，但据调查有98%的患者都使用了抗菌药物，平均每张处方达到一到二种抗菌药物。
药物误用是指选择品种不当，给药途径不对，剂量和疗程不当。
某些医师无依据的频繁换药，忽视药物之间的相互作用；无指征联用药物或联用药物不合理；无使用指征，出于保险心理盲目用药；术后抗菌药物使用时间过长。
用药间隔和使用剂量不合理。
同时应指出目前抗菌药物在临床使用中存在的问题有：用药指征不明确；抗菌药物在医院用药中所的总数和金额过大；多种抗菌药物联用，或与多种其他类药物联用的情况比较多；抗菌药物滥用导致细菌耐药性增大。
用药指征不明确是指：根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室外检查结果，初步诊断为细菌性感染性疾者并经病原检查确诊为细菌性感染者方有用药指征。
许多临床医师在没有明确是否为细菌感染的情况下长期大剂量使用广谱抗生素和酶制剂，既造成了浪费，又增加了患者二重感染的机会。
我国不合理使用抗菌药物用量高居世界榜首，据有关资料统计，我国抗菌药物的费用占药品总费用的30%~40%，其中无适应证、超剂量和两联以上占30%~60%。
临床上对抗菌药物的使用主要是是凭经验用药，造成大规模滥用抗菌药物。
抗菌药物的合理应用
免疫缺陷者感染的常见病原
疾病
再障，急性白 肿瘤化疗
免疫缺陷
中性粒细胞减低
病原
G-：肠杆菌科、绿脓 G+：葡 真菌 李斯德菌 胞内病原（军团菌、弓 形体、结核杆菌与其他 分枝杆菌、麻风杆菌等） 真菌、病毒（水痘疱疹 病毒、巨细胞病毒等）
细胞免疫缺陷
老人抗菌治疗
宜用杀菌剂
避免肾毒性药物
有条件的做TDM(特别用肾毒性药物
时)
不良反应多，且不易发现 肝肾清除减退、剂量低、分次 注意全身状态，心功能、水盐平衡
小儿抗菌药药理
药物酶系不成熟，血浓度偏高 肾发育不全，药物排泄减少 胞外溶液量大，药物消除慢 药物与血浆蛋白的结合松，游离药
氟胞嘧啶（抑制RNA）
丝裂霉素（抑制DNA） 灰黄霉素（抑制DNA）
四环素类
万古霉素
杆菌肽 环丝氨酸
抗感染药物是现代医疗不可缺少
的最重要的一类药物，抗感染治疗是 临床各科大夫必须掌握的本领之一， 合理应用抗感染药物会给患者带来益 处。反之，也会造成很大的危害。
我国抗感染药物滥用现象严重
Drugs as a Percentage of Healthcare Costs 2000
常见的不合理用药现象
在不需要使用抗生素的时候使用抗生素 在不必使用广谱抗生素的时候使用广谱抗生素 抗生素的剂量和给药途径不恰当 不恰当的联合用药
医疗领域以外的抗生素滥用
抗生素、细菌、人体
抗生素
PHARMACOKINETICS
RESISTANCE
PHARMACODYNAMICS SIDE EFFECTS
抗菌药物的合理应用
广州军区广州总医院
抗菌药物的合理应用
抗菌药物的合理应用
抗菌药物是一类用于治疗细菌感染的药物，在临床上发挥着非常重
要的作用。
然而，由于滥用和不正确使用抗菌药物，导致了细菌耐药
性的增加，给临床治疗带来了很大挑战。
因此，合理应用抗菌药物显
得尤为重要。
首先，合理使用抗菌药物要根据病情选择药物种类和用药剂量。
不
同的细菌感染需要选择不同的抗菌药物，而且在用药过程中应当根据
病情的轻重选择适当的剂量和疗程时间，不能盲目增加或减少用药量。
其次，在使用抗菌药物时，必须遵循医嘱和药品说明书的用药规范。
不能随意更改用药剂量、频次和疗程，更不能擅自中断用药。
只有严
格按照医生的建议进行用药，才能确保治疗效果最佳。
另外，避免滥用抗菌药物也是合理使用的重要一环。
很多情况下，
感冒、咳嗽等症状并不一定需要使用抗菌药物，应当通过其他方法进
行治疗。
过度使用抗菌药物不仅无法治愈疾病，还会加重细菌耐药性，导致更严重的后果。
此外，合理使用抗菌药物也需要注重药物的配伍性和不良反应。
一
些抗菌药物在与其他药物同时使用时可能产生相互作用，影响药效。
因此，在用药过程中应当避免盲目搭配药物，遵守医生的建议。
总的来说，抗菌药物是一种非常重要的药物，在治疗细菌感染疾病
时起到了关键作用。
然而，为了保护自己和他人的健康，合理使用抗
菌药物，遵循医嘱和药品说明书，避免滥用和搭配，对于维护公共卫
生和临床治疗都具有十分重要的意义。
希望大家能够加强对抗菌药物合理应用的认识，共同维护好公共卫生环境。
抗菌药物的合理应用
抗菌药物的合理应用摘要: 抗菌药物品种多、使用范围广，还可预防用药，而在临床表现出较多的不合理应用现象。
笔者根据多年的临床药学实践，参照卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》及《临床用药须知》中相关抗菌药物的规定，对抗菌药物的临床合理应用进行了初步探讨。
关键词抗菌药物合理应用抗菌药物的发现和应用，无疑是增加了医护人员与感染性疾病作斗争的武器，给患者带来了希望，使过去许多致死性感染性疾病得到控制，但随着药学技术的飞速发展，抗菌药物新剂型的开发应用，使临床抗菌药物选择范围更宽、使用更加方便，同时不合理用药现象也更加严重。
有资料报道我国有些地区抗菌药物使用率高达60%~90%，患者自我药疗也滥用抗菌药物。
从处方调查、病历分析以及实验室细菌耐药率的统计资料可以看出，临床抗菌药物的品种选择、用法用量、不良反应监测等方面均存在一定的问题[1]。
无指征的预防用药、无指征的治疗用药，选择不适当品种、剂量缺乏个体化、给药途径不合理、给药次数未按照具体药物的药物动力学特点制定、疗程不合理等。
这些抗菌药物的不合理应用不仅给国家、患者造成了经济负担，同时也加重了患者的痛苦，致使细菌产生了耐药性，还可以引起药源性疾病。
笔者根据多年的临床药学实践，参照卫生部颁布《抗菌药物临床应用指导原则》[2]及国家药典委员会编写的《临床用药须知》[3]，初步探讨抗菌药物的合理应用。
1 严格根据适应症选药各种抗菌药物有不同的抗菌谱与适应症，临床诊断、细菌学诊断、体外药敏实验是选药的重要依据，并结合感染的部位、患者的全身状况及肝、肾功能状态，拟选药物的药代动力学特点，细菌对拟选药物产生耐药性的可能性，拟选药物可能发生的不良反应及患者对药物的承受能力等方面的因素，作出较为全面的综合的选药决定。
2 防止抗菌药物不合理应用2.1 判断有无用药指征，抗菌药物一般对各种病毒、支原体或衣原体的感染通常是无效的，感冒、上呼吸道感染多数是病毒性的感染，除确诊为细菌或继发性细菌感染外，很少有抗菌药物使用的指征。
抗菌药物的合理应用
抗菌药物的合理应用吕高辉随着细菌耐药性的显著增长以及致病菌种类的变化，合理应用抗菌药物不仅对及时控制细菌感染、缩短病程和改善预后起着关键的作用、而且对于手术、器官移植、肿瘤化疗与放疗等新技术应用的成功起着不可缺少的保证作用。
然而，临床上滥用抗菌药的现象还相当普遍，这直接降低了抗感染疗效，还加重了不良反应和细菌耐药性，使抗菌药的有效作用时间缩短。
合理应用抗菌药物主要涉及两个范畴。
一是病人的主要脏器的功能基本上呈正常生理状态时，如何选用抗菌药。
此时主要考虑药物对致病菌的针对性，故尽力从相应的临床标本中获取致病菌以明确种类及其重要，不同致病菌选用相应有效的抗菌药物。
对病源菌不明或细菌培养阴性，则可根据经验疗法选用药物。
至于各种抗菌药，应着重和发挥其最突出的药理特点。
二是病人的主要脏器如肝、肾功能处于特殊生理状态或病理状态时如何选用抗菌药。
前者是对临床医师应用抗菌药的基本要求与必须达到的水准，后者则对临床医师要求更高，反映医师合理用药的水平。
根据细菌耐药性检测的资料，目前临床上引起各种细菌感染的致病菌中，革兰氏阴性菌约占60％以上，其中以大肠埃希菌（大肠杆菌）、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）和肺炎克雷伯菌为最常见。
革兰氏阳性菌约占34％，有逐渐增高的趋势，且以耐药葡萄球菌、肠球菌为主。
城市综合性教学医院中产β－内酰胺酶的葡萄球菌可高达80％－90％，而且耐甲氧西林的菌株明显增多，有的监护病房中占40％－90％。
此外，尚有一定比例的真菌。
各种细菌中，耐药菌、产酶菌、的比例特别是产超广谱β－内酰胺酶、产氨基糖苷类钝化酶的菌株均明显增多。
近年，应用于临床的抗菌药新品种正是针对临床病源菌的现状而开发的。
居多的品种有β－内酰胺酶类（青霉素类、头孢菌素类和其他β－内酰胺类）、氟诺酮类和大环内酯类等。
头孢菌素类抗生素有青霉素类抗生素的优良药理特点，属于繁殖期杀菌剂，可用于严重感染，与氨基糖苷类静止期杀菌剂联合应用常能获得协同作用，毒性低，可用于小儿、老人、孕妇和授乳妇，其抗菌谱对常见致病菌的覆盖率高，能分布至各组织器官，适用于各种部位的感染。
抗菌药物的合理应用
抗菌药物的合理应用
一、抗菌药物管理应用的基本原则
1、按照适应症选药
细菌的药物敏感试验或联合药敏试验与临床疗效的符合率改为70一80％。
其结果对处理严重感染如败血症、感染性心内膜炎及免疫缺陷患者感染选药具有重要的参考价值，从而提高选药的针对性。
青霉素的抗菌谱主要包括一些球菌和某些C+□杆菌。
链球菌是引起上呼吸道感染的主要致病菌，因青霉素对链球菌敏感，宜选用。
不能用青霉素者则可考虑用红霉素或第一代头孢茵素链球菌感染不宜用庆大霉素。
2、按药理学特点制定给药方案和疗程：
注意各种药物的吸收分布特性，通过血脑屏障性能好的药物，如氯霉素，磺胺，青霉素，氨3。
针对患者情况合理用药：肝功能不全时，红、利、四、氯两性、林可、磺胺、氨硫脲、呋喃类肾功能不全时，避免四、磺、头孢噻啶、呋喃妥因、荼啶酸、酌情减量：氨基苷类、羧苄青霉素，多糖菌素、乙胺丁醇、PAS、万古、头孢唑啉、略加调整：林可、头孢噻吩等。
4、其它：感冒上感等病毒性疾病。
发热原因不明者；不易用抗菌药。
巴林左旗妇幼保健所。
抗菌药物的合理应用
抗菌药物的合理应用
药房
抗菌药物在人类与感染性疾病的斗争中，发挥了至关重要的作用，但是不管抗菌药物如何功效卓著，总会产生耐药性以及毒副作用。
由于长期广泛的应用，临床上存在的抗菌药物滥用和浪费现象也日趋严重。
有数据统计，我国门诊感冒患者约有75%应用抗菌药物，外科手术应用抗菌药物高达95%，住院患者抗菌药物应用率为80%，这些数据使我们触目惊心，如果再不控制抗菌药物的滥用，等我们真正需要抗菌药物的时候将无药可用。
根据以上情况，为提高本院临床合理用药水平，对不合理用药的行为及时予以干预，根据<抗菌药物临床应用指导原则>的规定，建立临床用药及抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。
（1）通过计算机HIS系统，每月初药房对全院抗菌药物使用金额前十位及抗菌药物的使用金额前十位医师统计排名，同时对住院患者抗菌药物使用率进行统计，随时掌握用药动态，并由院合理用药监测小组进行合理的分析及评价，并上报分管领导。
（（2）处方点评小组每季度对门诊处方进行处方点评制度，点评处方合格率、抗菌素使用率、基本用药使用率及处方的均值，进行合理性分析评价，并上报院部。
（4）采取措施。
院合理用药监测小组的成员对以上数据进行分析，对在药品使用过程中发现有用药异常情况的，由院药事管理委员会根据情况采取限制用药或暂停用药。
医疗机构应当对出现超常处方3
次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。
使门诊抗菌药物的使用率不超过20%，住院患者的抗菌药物使用率控制在60%以内。
以保证抗菌药物的合理应用。
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细菌产生耐药性的机理
④
改变代谢途径 增强与药物的竞争力
磺胺药是与对氨基苯甲酸竞争二氢喋酸合成酶而产生抑菌作用。金黄 色葡萄球菌多次接触磺胺药后，其自身的对氨基苯甲酸产量增加，可 高达原敏感菌产量的 20～100倍。对氨基苯甲酸与磺胺药竞争二氢喋酸 合成酶，使磺胺药的作用下降甚至消失。 对四环素类耐药的细菌在细胞质膜可产生“四环素泵”，把菌体内的 药物泵出细胞外； 对喹诺酮类耐药的细菌细胞膜上也存在外排系统，能将药物从菌体内 排出。
抗菌药物不合理应用危害
滥用抗菌药物首先它会引起细菌的耐药性,病原体的变异和 抗菌药物耐药率显著上升，使许多疾病的治疗和预防面临 “无药可用”的难题。 产生一些药物不良反应，损害人体的一些器官.如：庆大霉 素可造成听觉和肾脏的损害，氯霉素可引起白细胞减少甚至 再生障碍性贫血。喹诺酮类可致年幼动物软骨损害。 加重病情造成二重感染 ， 如克林霉素造成伪膜性肠炎。泰 能引起真菌感染，嗜麦芽窄食单胞菌感染等。
增强药物的排泄
畜牧业大量使用抗生素
合理使用抗菌药物的原则
一．诊断为细菌感染者，才有指征按抗菌药 物药效，“对症”选用抗菌药物。 二.经验治疗与药敏检查相结合，结合患者全 身情况选用适宜抗菌药物，尽早实现目标用 药。 三.在了解药效动力学和药代动力学基础上制 定合理用药方案。 四.针对患者特殊生理、病理情况下谨慎用药， 密切观察/及时处理抗菌药物的不良反应。 加强对原发病灶的处理
制，可选用一代头孢，但其他效果不如青霉 素。 骨髓中血药浓度高，脑脊液中浓度低。
三、广谱青霉素
1.氨苄青霉素：主要用于流感嗜血杆菌；肠球 菌。大肠杆菌70%对其耐药。（舒安西林 （加舒巴坦）：用于多重耐药的不动杆菌， 常用于婴幼儿脑膜炎，中毒性痢疾。） 2.阿莫西林：主要治疗“三慢”，慢性支气管 炎、慢性胆囊炎、慢性泌尿道感染，以及幽 门螺杆菌有效。（加上克拉维酸钾，可治疗 中等度感染）。
钝化酶：
磷酸转移酶及核苷转移酶：
细菌产生耐药性的机理
②
③
改变细胞膜的通透性 一些革兰氏阴性菌对四环素类及氨基糖甘类产生耐药性，是由于耐 药菌所带的质粒诱导下产生三种新的蛋白，阻塞了外膜亲水性通道， 药物不能进入而形成耐药性。 绿脓杆菌和其它一些革兰氏阴性菌胞外膜亲水通道功能的改变也会 使细菌对某些广谱青霉素和第三代头孢菌素产生耐药性。 作用靶位结构的改变 耐药菌药物作用点的结构或位置发生变化，使药物与细菌不能结合 而丧失抗菌效能。 如：-内酰胺类抗生素的作用靶位是青霉素结合蛋白。某些-内酰 胺类抗生素耐药菌株体内的青霉素结合蛋白的质和量发生改变，导 致与药物的结合能力下降； 又如：链霉素耐药菌株，主要是细菌核糖体上的链霉素受体发生构 型改变，使药物不能与菌体结合而失效。
灵山县人民医院 2014年度抗菌药物 合理使用培训
主讲人：朱子辉 临床药师 2014.8.18
抗菌药物的特点
①
②
③
选择性作用：一种抗生素只对一定种类的微生物有作用， 即抗菌谱。如：青霉素一般只对革兰氏阳性菌有作用，多 粘菌素只对革兰氏阴性菌有作用，它们的抗菌谱较窄。氯 霉素、四环素等对多种细菌都有抑制作用，称为广谱抗生 素。 选择性毒力：抗生素对人和动物的毒力远小于对病菌的毒 力，称为选择性毒力。通常抗生素可在极低浓度下有选择 地抑制或杀死微生物。选择性毒力是化学治疗的基础。 耐药性：细菌在抗生素的作用下，大批敏感菌被抑制或杀 死，但也有少数菌株会调整或改变代谢途径，变成不敏感 菌，产生耐药性。
品种
头孢噻吩 头孢嘧啶 头孢氨苄 头孢唑林 头孢拉定
别名
头孢Ⅰ 头孢Ⅱ 头孢Ⅳ 头孢Ⅴ 头孢Ⅵ
抗阳 性菌
++ +++ +++ +++ห้องสมุดไป่ตู้++
抗阴 性菌
++ +++ + ++ +
耐青霉 素酶
中 不耐 耐 耐 耐
血药 浓度
中 高 低 高 低
蛋白结 合率
中 低 低 高 低
肾毒性
单用低 明显 低 轻度 低
其他
增加细菌细胞膜的通透性
抑制细菌蛋白质的合成
细菌蛋白质合成过程： 细菌蛋白质合成场所在细胞质中的核糖体上。 蛋白质的合成过程分三个阶段，即起始阶段、延长阶段和终 止阶段。 作用于蛋白质合成的抗生素的作用机制： 许多抗生素均可影响细菌蛋白质的合成，但作用部位及作用 阶段不完全相同。与核糖体的不同部位结合，阻断蛋白质的 合成，从而产生抑菌或杀菌作用。 有的抗生素对细菌蛋白质合成的三个阶段都有作用，如氨基 糖苷类； 有的仅作用于延长阶段，如林可霉素类。
抑制细菌蛋白质的合成
抑制细菌核酸的合成
核酸的功能： 核酸包括脱氧核糖核酸 (DNA)和核糖核酸 (RNA)。 核酸具有储存遗传信息和调控蛋白质合成的功能。
细菌产生耐药性的机理
①
产生酶使药物失活 水解酶：
如某些细菌产生的-内酰胺酶能使青霉素或头孢菌素的-内 酰胺开环断裂而使药物失效。 又名合成酶，作用于氨基糖苷类的氨基及氯霉素的羟基，使 其乙酰化而失效。 作用于羟基，使磷酰化及腺酰化而失去抗菌活性。
肝
肝、胆
体内代谢和肾
肝、胆
肝、胆、子宫、 副鼻窦 ++ + 不耐
骨、腹腔、皮肤、 皮肤、csf、肝、 骨、csf csf 胆、腹水 ++ + 耐 ++ 耐 + 耐
对G+菌：曲松、噻肟作用强，他啶、哌酮弱 对厌氧菌：曲松、噻肟、哌酮有效，他啶无 效 对G-菌：他啶 尿路浓度高：他啶、噻肟 肝胆浓度高：曲松、哌酮、匹胺 脑脊液浓度高：三代中除了头孢哌酮都能通 过。婴幼儿：常选头孢噻肟，因其毒副作用 小；成人：常选头孢曲松。
二代头孢：对铜绿假单胞菌，不动杆菌，即 多重耐药菌无效。 头孢呋辛：肾毒性小，对头孢菌素酶稳定，不 易产生耐药，对性病（淋球菌）效果好，易 透过脑脊液。 头孢替安：对G+活性与头孢唑啉钠相似，对 G-杆菌有较好效果，不过血脑屏障。
第三代头孢菌素比较
头孢他啶CAZ 头孢曲松CTRX 头孢噻肟CTX 头孢哌酮CPX
非典型ß-内酰胺类
三、单环ß-内酰胺类： 氨曲南：抗菌谱窄，对革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、 沙雷氏菌、不动杆菌等多重耐药菌）有很强抗菌活 性，毒性小，易透过脑脊液。用于多重耐药的淋球 菌效果好，也常用于小儿中毒性痢疾。与头孢西丁 在体内、外有拮抗。
非典型ß-内酰胺类
一、头霉菌素类：头孢美唑、头孢西丁、头 孢替坦（相当于头孢二代+厌氧菌），头孢米 诺（相当于头孢三代）。 特点：1.对厌氧菌有效；2.对超广谱酶稳定。
酶抑制剂复合剂适应证
1.革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产 ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要 为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。 2.混合感染：G+与G－，需氧菌与厌氧菌混合 感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染 3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑 等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药 感染，严重感染
一代：头孢唑啉、氨苄、硫脒、拉定、噻吩等
头孢菌素 二代：头孢呋辛、克洛、替定、丙烯、替安等 ß-内酰 类 三代：头孢噻肟，他定、哌酮、唑肟、匹胺、曲松等 胺类药物 四代：头孢吡肟、克罗、匹罗等 头霉素：头孢西丁、美唑、替坦、米诺 非典型ß内酰 胺类
碳青酶烯类：亚胺培南、美罗培南
单环类：氨曲南 氧头孢烯类：拉氧头孢等 ß-内酰胺类酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦
静注1g后血药高 峰浓度
半衰期（h） 蛋白结合率
102
1.7 18.17
150
8 95
102
2 35.45
153
1.7 90
抗肠杆菌科
抗铜绿假单胞菌 抗G+菌 厌氧菌
+++
++++ + -
+++++
++ ++ +
+++
++ +
++
+++ + +
浓度
组织浓度高部位 影响菌群 出血倾向 对β-内酰胺酶稳 定性
图一：ß-内酰胺类抗菌药物分类
青霉素类
一、青霉素 1.主要用于链球菌的感染 2.流行性脑膜炎 3.梅毒 4.钩端螺旋体 注意：不用于金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌（耐 药）；因其可透过脑脊液，用量太大可产生青霉素 脑炎；婴幼儿不能肌肉给药。
二、耐酶青霉素
苯唑西林：主要用于金黄色葡萄球菌，如不能控
表三：各代头孢菌素抗菌活性比较
病原菌 头孢氨 苄 金葡菌 化脓链球菌 肺炎链球菌 粪肠球菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠杆菌属 粘质沙雷氏菌 流感嗜血杆菌 淋球菌 不动杆菌属 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单 胞菌 类杆菌 ++ ++ + ++ ++ + 第一代 头孢唑林 ++ ++ ++ ++ ++ + 头孢克罗 ++ ++ ++ ++ ++ + 第二代 头孢呋辛 ++ ++ ++ ++ ++ + + 头孢西丁 + ++ + ++ ++ + + + ++ 第三代 头孢他啶 + + + ++ ++ ++ ++ ++ ++ + ++ + 头孢噻肟 ++ ++ ++ ++ ++ + ++ ++ + 第四代 头孢吡肟 ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + +++ -