自杀风险评估

自杀风险评估
表2-6-6 自杀的风险评估及管理风险
评估
风险管理
护理人员对自杀的重视不足：觉得心理护理抽象难落实，没形成全人关顾理念，没有对病人端正护士对关注病人心理重要性的认识，使护士明白心理评估、为病人提供心理支持是护士职责之一，形成全人关顾理念，医护共同对病人进行心理分型
实行分层级连续性排班模式，由A组长负责对病人进行心理评估，晨会交班时由医护共同对病人进行心理分型；建立心理评估流程指引，从病人入院即评估其心理状态，甄别出重点人群进行心理
进行心理分型，没有医
护对病人共同进行评估
管理上未建立相关制度：未建立心理评估的流程指引，支持，落实各项措施；建立心理护理会诊制度；对心理护理效果进行个案追踪
甄别发生自杀高危风险的病人：
1既往有自杀未遂史或抑郁症病史、精神病病史
2获知患严重疾病(如癌症、血液病、重症肝炎、截瘫等)导致出现悲观、绝望情绪
3患慢性和(或)难治的躯体疾病(如慢性肾功能不全需要血液透析治疗)，反复多次住院，疾病预后不良
4住院期问出现重大的负性生活事件(如丧失亲人离异，下岗等)
5家庭经济状况差，住院费用压力大，家庭社会支持系统不足(孤寡老人、亲朋探视少、缺少家庭温暖等)
6对疾病严重程度认识有偏差，对诊治无
未引导护士主动关注病人心理
护理人员缺乏甄别自杀高危人群的能力信心
7病情出现恶化或治疗结果未达到自己心里的预期目标
8疾病导致的功能受限或毁形带来的痛苦(如失明，截肢、烧伤毁彤等，不能参加正常的社会活动
9疾病导致难以耐受的疼痛(如癌痛等) 10近1年感到绝望的频率高、亲属有过自杀行为
建立护理心理支持需求分型以利于护士进行心理评估(见本节相关链接)
预防自杀的护理措施：
l 入院时进行心理评估
2对存在自杀高危风险的病人使用《抑郁自评量表》、《焦虑自评量表》评估病人心理状况，评怙病人抑郁焦虑情绪的严重程度，针对性进行心理护理。

①对伴有抑郁情绪的病人，护士应主动接触，了解病人需求，并于不断的支持鼓励，建立信赖协调的护患关系。

鼓励其倾诉心中的想法，介绍成功病例，树立其信
护理人员心理学知识欠缺，使用心理评估工具及预防自杀的护理措施不心，鼓励其与其他病友交谈，及时给予疾病相关正确信息。

②对伴有焦虑情绪的病人，要耐心倾听其主诉，对不正确的猜测及时以纠正，医护人员的说辞要一致，以免病人产生多疑
3加强健康教育，介绍疾病的相关知识及当前先进的治疗方法，使病人对预后有客观正确的评价
4及时解决病人的躯体疼痛，指导病人运用放松、冥想等技巧
5属“特殊心理支持型”的病人，床边挂“心理支持标识牌”，针对原因，医护、家属共同对病人进行心理疏导。

请心理精神专科护士进行会诊跟踪个案，并指导下级护士进行每天的日常心理辅导
6请疾病治疗成功者为病人进行现身说法，树立战胜疾病的信心
7与病人亲属沟通，及时获取病人心理变化信息，争取家属配合，让病人最重视、最牵挂的人多陪伴、鼓励和支持病人。

对自杀高危风险病人要求留2名陪护(无家属陪伴者，由病区生活助理陪护)，进
足行24小时不间断看护，病人在陪护视线范围内活动
8禁止安排病人住单人房间，应安排在靠
近护士站，灯光明亮、清洁宽敞的房间。

每班进行安全检查，对危险物品(刀、剪、
绳等)妥善保管，阳台门、窗开启在安全
范围，厕所、病房内无承重挂钩类物品，
厕所无反锁装置
9服药到口，严防病人积蓄药物
10夜间睡眠被服不能盖住头部
11严禁病人无故外出，加强巡视，尤其
在中午、凌晨，严格做好床边交接班
12对自杀高危风险病人，科内人员做好
“多层面沟通”，包括医生、护理人员、
家属及科室其他人员(保洁员及生活助
理等)，大家沟通关注病人行为
13对有自杀意念的病人请心理科专家给
予一对一治疗，对有自杀意念、自杀倾
向病人进行逐级上报
自杀紧急处理流程
（四）表3-28-4 重症医学科高危技术管理
高危技术及环
节高危风
险
风险管理
一、人
工气
道的
管理一、人工
气道的
高危风
险
一、人工气道的高危风险管
理
（一）气道阻塞的识别、处
理及管理
技术(一)人工气道吸氧及雾化(二)体位引流技术(三)气管内吸痰技术(四)胸肺部物理治疗技术(五)气管插管的口腔护理(一)气道
阻塞
(二)意外
脱管
(三)人工
气道出
血
1.气道阻塞的识别、危急值
及专科观察：
(1)气道阻塞的识别：主要
由分泌物堵塞引起。

与气管
痉挛的区别是气管痉挛应
用解痉药后，呼吸促、氧饱
和度低得到缓解，而分泌物
堵塞在吸引后气道通畅而
使症状缓解；雾化器或吸氧
管堵塞人工气道引起急性
缺氧，移除后气道阻塞情况
立即缓解
(2)危急值及专科观察：气
道压力升高明显
(>40cmH2O)，SpO2<90%或
进行性下降，R>30次／分，
心率较前增快，呼吸困难，
唇周发绀，病人较烦躁，因
雾化器或吸氧管堵塞人工
气道可引起气胸，严重者出
现心律失常、窒息
2.气道阻塞的紧急处理：
(1)痰痂阻塞试用呼吸气囊挤压，加大负压吸引，试图通过肺的弹性回缩力及呼吸气流把痰痂吸出
(2)根据病人实际情况采取胸肺部物理治疗，处理无效，配合重新置管
(3)气道出血者，适当使用止血药物，防止出血结成痰痴(4)因雾化器或吸氧管堵塞人工气道引起气胸，马上取走雾化器或吸氧管，配合抢救或胸腔闭式引流
3.效果评价：痰液由黏稠变为稀薄，吸痰管能顺利插进气道内，病人呼吸道通畅，呼吸困难缓解，氧饱和度上升．发绀症状消失，气道压力降低，肺复张
4.管理：
(1)加强气道湿化：按医嘱给予雾化吸人或加温湿化，
带导管吸氧的病人使用湿热交换器(人工鼻)或用双层无菌生理盐水纱布覆盖管口
(2)充分引流：翻身拍背，体位引流，有效清除呼吸道分泌物，变换体位，减少肺内痰液的潴留，机械通气的病人注意观察呼吸道压力变化，发现吸气压峰值异常升高和吸气平台压过高时及时找原因，报告医生处理(3)减少气道损伤使用一次性吸引技术，吸引压力不超过0.02MPa，减少气道损伤：
附：胸肺部物理治疗技术1.包括体位引流、拍背、摇震、咳嗽、吸引、呼吸练习2.适用于无力咳嗽、分泌物阻塞引起的肺不张，不适用于肋骨骨折、严重支气管痉
挛和哮喘、颅内高压、不稳定血流动力学、肺出血病人3治疗前的评估：生命体征稳定、各管道固定好、听诊呼吸音了解阻塞部位、病人配合情况
4.叩击：操作者五指并拢呈杯状，利用腕力，有节奏地充分扣击肺叶的不同部位；摇震：双手放于胸廓一侧腋中线处，以适当的力量有节奏向下按压，在球囊充气末，呼气开始对进行；充气：控制气道压力小于40 cmH2O，给予连续两次缓慢小潮气量(300～500ml)一次快速较大潮气量(800～l000 ml)充气；体位引流：将病灶肺叶(段)置于高位，每次引流10～15分钟(引流前2小时暂停鼻饲)；刺激咳嗽：大量吸气，快速用力呼气(呼气
时教病人说ha、ha、ha．刺激口咽部，产生咳嗽)；呼吸练习
(4)加强护士对进行人工气道雾化及吸氧的技术培训．并考核过关
(二)气管插管、气管切开套管意外脱管的风险管理
1意外脱管的识别、危急值及专科观察：
(1)气管插管脱管的识别：导管刻度移位(导管部分脱出或完全脱出)，口腔有较多气泡逸出
(2)危急值及专科观察：SpO2<90%或进行性下降，R>30次／分，心率较前增快，腹部胀，呼吸困难，唇周发绀，烦躁
2意外脱管的紧急处理：(1)气管导管部分脱出：试送管，密切观察腹部情况及
SpO2，出现腹胀，SpO2进行性下降，立即放气囊、拔出导管
(2)气管导管完全脱出：立即放气囊、拔管，面罩加压通气，通知医生，准备气管插管用物、药物，配合医生插管，严密观察生命体征及神志、瞳孔、血氧饱和度等变化，并做详细记录
(3)气管导管插入过深时，一侧呼吸音减弱或消失，协助医生把导管调整到正常位置(隆突上2 cm)后．重新固定
3效果评价：气管插管固定牢固，无移位，两肺呼吸音清晰对称，口腔内无气泡逸出，病人氧饱和度上升，呼吸顺畅
4管理：
(1)制订高危管道安全护理
二、机械通气的管理技术
机械通气护理（有创，无创通气、呼吸机启用）二、机械
通气的
高危风
险
(一)气压
伤
(二)低通
气及窒
息
(三)呼吸
机相关
性肺炎
（V AP）
的指引、现场训练及指导，
及时纠正不安全的固定方
法
(2)向病人及家属介绍留置
气管插管目的、作用、留置
时间及注意事项，指导有效
保护气管插管方法
(3)评估病人配合／接受程
度、躁动情况、自行拔管的
高危时段(一般凌晨5～6
点、麻醉清醒前、镇静药停
药1～2小时后)、耐受能力、
疼痛或舒适状况等
(4)导管固定：气管导管使用
胶布或固定带固定管道，松
紧以约一示指能插入为宜，
固定结位置在颈部外侧，固
定带及胶布每天更换
(5)呕吐或剧烈咳嗽时保护
及固定气管导管，胶布松脱
及时更换
(6)适当镇静及约束病人躁
动．给予保护性约束或戴约束手套．人机对抗时按医嘱使用镇静剂
(7)防止导管牵拉：抬高床头、翻身、离床活动时专人固定气管导管，防止牵拉脱出
(8)观察及记录刻度：每班记录插管的深度，做好交接班，及时发现导管移位(如出现烦躁不安、四肢末端及口唇发绀、双肺呼吸音不对称、胸廓的起伏异常等) (三)人工气道出血的风险管理
1人工气道出血的识别、危急值及专科观察
(1)人工气道出血的识别：区分气道损伤出血与肺水肿出血，呼吸次数30～40次／分、心率增快>120次／分、烦躁不安、大汗淋漓、
皮肤湿冷、咳嗽、气管插管涌出大量粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音、血氧饱和度(SpO2)下降<90％、早期血压升高明显为肺水肿出血；病人咳嗽或吸痰后气管插管涌出／吸出鲜红色血液．大量出血时引起呼吸困难、SpO2<90%并逐渐下降，吸引后症状缓解为气道出血(2)危急值及专科观察出凝血时间<11秒或>13秒、血小板<80×l09、血压下降，咳嗽反射剧烈、吸痰压力>0. 04MPa、咳出或涌出鲜红色血液
2人工气道出血的紧急处理：
(1)吸引时发现少量血性痰，减低吸引压力(不超过20 kPa)及减少吸引次数，动作轻柔．告知医生
(2)吸引时有血液涌出，暂停吸引，立即告知医生，但血液阻塞气道，及时清理，保持气道通畅
(3)告知医生停用抗凝药物．接医嘱适当使用收缩血管药或止血药，大量出血及时输血补充血容量
(4)做好交接班及记录，尽量减少吸引
3效果评价：掌握吸痰技巧，吸引压力不超过20 kPa，气道出血控制，气道通畅．血氧饱和度上升
4管理：
(1)评估病人的出凝血时间、血小板、咳嗽反射、有无使用抗凝药、痰液性质
(2)根据病人出现咳嗽、听诊有湿啰音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征，按需吸痰，
减少不必要的操作
(3)吸痰操作要求压力成人13.3～20.0 kPa(100～l 50mmHg)巾儿不超过13 3 kPa(100mmHg)．吸痰时间≤15秒，严格执行无菌操作(4)机械通气病人吸痰前后给予高浓度氧气吸入(约2分钟)。

吸痰过程中注意观察心率、心律，血压、氧饱和度等情况
(5)吸痰后行肺部听诊，判断吸痰效果。

若有痰液，隔3～5分钟，待血氧饱和度回升后再吸
(6) 保持气道湿润，防止痰痂形成，可使用人工鼻、加热湿化器进行湿化
(7)建议使用防静电、材质柔软的可调负压吸痰管
二、机械通气的高危风险管
理
（一）机械通气发生气压伤的识别、处理及管理
1.气压伤的识别、危急值与专科观察：
(1)病人出现胸闷、气促、口唇／甲床发绀、大汗淋漓，心率≥100次／分，呼吸≥25次／分，胸廓不对称，呈单侧隆起
(2)体查可触及皮下气肿．气管偏向一侧，双侧呼吸音不对称，一侧呼吸音减弱或消失
(3)呼吸机气道压力改变，出现气道峰压≥40 cmH 2O (4)查看胸片有无肺气肿、肺大泡
2紧急处理：
(1)监测血氧饱和度及生命体征，发现血氧饱和度下降，将呼吸机氧浓度词至
100％，并立即报告医生，按医嘱调整通气模式，使用压力控制模式，实施肺保护通气策略，潮气量(≤6～8 ml／kg)
(2)配合医生进行胸腔闭式引流，紧急查胸片，监测肺复张情况
3效果评价：胸闷气促缓解，血氧饱和度≥95％，氧合改善
4风险管理：
(1)护士熟练掌握各种呼吸机模式及压力峰值等重要参数监测，呼吸机出现气道峰压≥40 cmH2O应及时找出原因并解决
(2)有COPD及哮喘病史．肺顺应性较差的高危病人，必须严密监测是否存在人机对抗情况，及时发现病情变化
(二)机械通气故障引致的低通气及窒息的识别、处理及管理
l.低通气及窒息的识别、危急值与专科观察：
(1)监测并记录有无低潮气量(≤6 ml／kg)、低分钟通气量等
(2)病人烦躁、发绀、胸闷、气促等呼吸困难症状
(3)呼吸浅促，双侧胸廓起伏不明显，血氧饱和度≤90％，心率减慢
2.机器故障引致低通气及窒息紧急处理：
(1)分离呼吸机，连接简易呼吸囊挤压行人工辅助通气(2)咬管病人放置牙垫，适当使用镇静剂
(3)尽快找出低通气及窒息的原因，如接管错误、机器未从待机状态转回运行状
态、机器故障、气道堵塞、病人咬气管插管等
(4)检查气道是否通畅，气道堵塞按人工气道管道堵塞处理，呼吸机故障，更换呼吸机
(5)严密监测血氧饱和度，观察病人有无胸闷气促等呼吸困难情况
(6)复查血气分析，维持氧合指数≥200mmHg
3效果评价：
(1)有效通气，血氧饱和度上升
(2)病人无窒息死亡
4风险管理：
(1)呼吸机日常维护，定期检测
(2)合理设置报警范围，及时正确处理报警
(3)护士熟练掌握窒息的抢救配合流程
(三)V AP的预防的风险管理
1 V AP的识别、危急值及专科观察：呼吸机通气48小时后发生的肺炎，与之前胸片比较出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶；肺实变症和(或)湿性啰音，血白细胞≥10×109/L或<4×109／L，体温>37.5℃，呼吸道分泌物增多且有脓性
2V AP的处理：详见呼吸机使用中的高危风险评估及病人安全管理
3效果评价：护理人员熟练掌握V AP的预防方法，落实各项护理措施，V AP发生率下降
4管理：详见呼吸机使用中的高危风险评估及病人安全管理。