家庭医生签约服务台账

家庭医生签约服务工作记录表完整

家庭医生签约服务工作记录表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
家庭医生签约服务工作记录表
家庭医生签约服务工作记录表
城乡居民健康档案管理服务项目⑴
健康教育服务项目⑵
0—6岁儿童健康管理服务项目⑶
孕产妇健康管理服务项目⑷
预防接种服务项目⑸
老年人健康管理服务项目⑹
高血压患者健康管理服务项目⑺
2型糖尿病患者健康管理服务项目⑻
严重精神障碍患者管理服务项目⑼
传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务项目⑽
卫生计生监督协管服务项目⑾
中医药服务项目⑿
肺结核结核患者管理服务项目⒀
控烟巡查工作记录表。

甘肃省贫困人口“一人一策”家庭医生签约服务工作台账

家庭医生签约团队人员基本信息
省、市级专家
县级专家
乡级医生
村级医生
监督人员
姓名
电话
姓名
电话
姓名
电话
姓名
电话
姓名
电话
填卡说明：1.人群分类：因病致病返贫人群和其他人群；2.疾病名称：填写疾病诊断名称或疑似疾病名称；3.费用报销情况的统计时限为2017年全年；4.帮扶需求：根据帮扶对象需求和预期目标，制定具体的、详细的、切实有效的措施；5.帮扶措施及落实时间：因病致病返贫人群帮扶措施要以签约团队省级专家为主，会同团队其他成员制定。其他人群则由乡、村两级签约医生制定完成。落实时间指帮扶措施的具体实施时间；6.监督人员原则上由基层计生人员担任；7.本卡由签约村医具体填写、保管及使用。
自负费用
签约服务
需求
签约服务
措施
签约服务负责
人姓名及电话
重大疾病上级签约
服务负责人及电话
备注:1.填写健康情况栏时，请在相应情况的〇内打√; 2.本台账费用报销情况的统计时限为2017年全年:
3.此台账健康人群仅填写个人基本信息及“签约服务需求”，“签约服务措施”。 “签约服务负责人姓名及电话”栏，
建档立卡贫困人口“一人一策”健康帮扶管理卡
家庭住址：人员类别：建档立卡贫困人口低保户〇特困户〇其他人员〇（打“√”）一般贫困户
姓名
性别
性
年龄
联系电话
人群分类
因病致贫返贫人群〇其他人群（打“√”）
患病情况
病种名称
患病时间
救治医院
治疗效果
后遗症（有/无）
后续治疗（需/否）
住院费用
报销情况
甘肃省贫困人口“一人一策”家庭医生签约服务工作台账

卫生院家庭医生式签约服务记录表.doc

xxxx 卫生院家庭医生式签约服务记载表健康档案号：身份证号码：
承受签约服务人
性别年龄所属村居姓名
地址联系电话
签约服务时刻访视方式：□上门□门诊□电话
签约服务记载：
□健康体检□妇幼访视
□新建健康档案□产后访视
□健康教育□新生儿访视
□发放健教材料□儿童访视
□家庭护理辅导□中医药健康办理
□家庭恢复辅导□老年人访视
□收拾家庭药箱□中老年人保健
□慢性病访视□中老年人中医药健康办理
□高血压（用药状况：）
□糖尿病（用药状况：）
□精神病（用药状况：）
□结核病（用药状况：）
□其他：
以上服务内容经核实无误并赞同承受
被服务目标签名：服务医生签名：
年月日年月日。

家庭医生签约服务工作表

康庄园区家庭医生签约服务登记薄注：家庭档案号、人口数、电话可以填写一格，重点人群要保证联系电话真实有效。

重点签约对象“√”康庄园区家庭医生签约服务登记薄家庭康庄园区家庭医生签约服务登记薄注：家庭档案号、人口数、电话可以填写一格，重点人群要保证联系电话真实有效。

重点签约对象“√”康庄园区家庭医生签约服务登记薄家庭康庄园区家庭医生签约服务登记薄康庄园区家庭医生签约服务登记薄家庭康庄园区家庭医生签约服务登记薄注：家庭档案号、人口数、电话可以填写一格，重点人群要保证联系电话真实有效。

重点签约对象“√”康庄园区家庭医生签约服务登记薄注：家庭档案号、人口数、电话可以填写一格，重点人群要保证联系电康庄园区家庭医生签约服务登记薄注：家庭档案号、人口数、电话可以填写一格，重点人群要保证联系电话真实有效。

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重点签约对象“√”康庄园区家庭医生签约服务登记薄家庭康庄园区家庭医生签约服务登记薄注：家庭档案号、人口数、电话可以填写一格，重点人群要保证联系电话真实有效。

家庭医生签约服务记录单

备注：1.签约类型是指：基本公共卫生服务（免费服务）、基本医疗服务和个性化服务（有偿服务）。2.服务医生应在服务现场填写服务内容和告知事项。3.效果评价由被服务居民或家属现场对本次服务情况进判定，并在相应拦内划“√”。4.本《记录单》一式二份，被服务居民或家属、服务医生各持一份备查。
××县家庭医生签约服务记录单
签约居民（主户姓名）：,性别：,文化：,身证编号:，
人口数:人。
服务时间
被服务对象基本信息
服务内容
告知事项
效果评价
签约双方签字确认
年
月
日
姓名
性别
年龄
签约类型
满意
基本满意
不满意
被服务居民或家属
服务医生
签约医生：联系电话：；签约服务团队负责人：联系电话：

家庭医生服务台账

家庭医生服务台账
家庭医生服务台账是一种记录和管理家庭医生服务的工具，它可以帮助家庭医生更好地了解患者的健康状况、提供个性化的医疗服务，并为患者提供连续性的健康管理。

家庭医生服务台账应该包含患者的基本信息，如姓名、年龄、性别、联系方式等。

这些信息有助于家庭医生与患者建立联系，并了解患者的基本情况。

台账应该详细记录患者的健康档案，包括既往病史、家族病史、过敏史等。

这些信息对于家庭医生来说非常重要，可以帮助他们评估患者的健康风险，并制定相应的预防和治疗方案。

台账还应该记录患者的就诊情况，包括就诊时间、症状描述、诊断结果、治疗方案等。

这些信息有助于家庭医生了解患者的病情变化，及时调整治疗方案，并提供连续的医疗服务。

最后，台账还可以记录患者的健康行为和生活方式，如饮食、运动、吸烟、饮酒等。

这些信息对于家庭医生来说也很重要，可以帮助他们评估患者的健康风险，并提供相应的健康教育和指导。

家庭医生服务台账是家庭医生服务的重要工具，它可以帮助家庭医
生更好地了解患者的健康状况，提供个性化的医疗服务，并为患者提供连续性的健康管理。

家庭医生签约工作记录本

达川区草兴乡家庭医生签约
服务团队下村服务工作记录表月
日期
年月日 □上午 □下午
地点
服务
对象
□全体人群
□重点人群：1妇女 2儿童3老年人4慢性病人5身体残疾6精神病人7其他
工
作
开
展
内
容
服务形式
1、上门服务 2、集中点服务
3、门诊服务 4、电话预约服务
服务内容
1、建立档案；2、健康教育；3预防接种；4、孕产妇保健；5、儿童保健；6、高血压随访；7、糖尿病随访；8老年人管理；9、重精患者随访；10、结核病管理；11、卫生监督协管；12、突发公共卫生事件处理；13、医疗应急救助；14、贫困人口的公卫健康咨询人
个体指导人
健康讲座：标题：人数：
其他：
医疗应急救助
效
果
评
价
存在问题
服务效果
村民反馈
医护人员签名
填表人：团队负责人核实：公卫科复核：

家庭医生签约服务台账

时间：
魏县车往镇口头村家庭人员类
患病患病程履约时履约内
号编号姓名别龄联系电话别编号签约医生签约时间病种度分类间容记录居民签名备注
注：已签约人员在相应内容类别中填入编号人群分类编号： 1、0-6岁儿童 2、老年人 3、孕产妇 4、高血压 5、糖尿病 6、肺结核 7、严重精神障碍 8、残疾人 9、计生特困家庭 10、建档立卡贫困人口 11、城乡低保五保人口患病程度类别编号：1、慢病 2、大病 3、重病
履约内容分类编号：1、基本医疗服务 2、基本公卫项目服务 3、健康管理服务 4、个性化服务

家庭医生签约服务登记表

填表签约家庭属性:
201 年XX镇
序号
签约时间
家庭地址
户主姓名
家庭成员
性别
年龄
村家庭医生签约服务记录表
联系电话
是否建档立卡贫困户
是否
签约家庭成员（总人数）
65 岁以上
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ高血压
糖尿病
精神病
孕立妇
0-6 岁
残疾人
合计（人）
签约形式
上就电门诊话签签签约约约
签约医生
备注
合计：
注：1、此表为乡村医生签约服务一般人群、重点人群的签约登记表；2、在群众同意知情自愿的情况下签约，签约服务可采取上门、就诊、电话三种方法进行，3、请在应的栏内“√”，如“签约家庭成员”栏。4、签约时间、家庭地址、户主姓名、家庭成员、家庭人数等要记录清楚；5、如有特殊情况请在备注栏说明；6、“家庭属性分一般家庭户、建档立卡贫困户。7、一般家庭户、贫困户要分开来填表。8、残疾人是指残联发有残疾证的人。