中等职业学校学生及家庭经济情况调查表
家庭经济情况调查表
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年 月日
>
详细通讯地址
民政 部门 信息
邮政编码
联系电话
（区号）一
注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
附件2
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
荃本人基本情况
名 姓
别 性
族 民
貌 面 治 政
职业
年收入
（元）
健康状况
<
• ••
•
影响 家庭 经济 状况 有关 信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
0
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。
签 章
学 生 本 人
学生 家长 或监 护人
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
门公章）
附件3
普通本科高校、高等职业学校国家励志奖学金申请表
本人
情况
姓名
性别
出生年月
民族
< 政治 面貌
入学时间
身份证号码
联系电话
大学学院系班
曾荻何种奖励
家庭
经济
情况
负责人:
联系人:
联系电话:
元
院 学
，系
业 专
级 年
班
亠
董陈述申请认定理由
月 年
• •字 签 生 学
民主评议
家庭经济困难学生家庭情况调查表
附件一：
家庭经济困难学生家庭情况调查表系：专业：班级：
学生本人基本情况
姓名性别出生年月民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村家庭人
口数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话－
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－。
中职学校学生家庭情况调查评议表.docx
附件 1中职学校学生家庭情况调查评议表学校：延安职业技术学院年级：2018 级系（中心）班级：学生姓名性别出生年月民族基本身份证号码电话户籍信息□城镇□县镇非农□农村信息详细通讯地址邮政编码姓名与学生工作（学习）单位年收入健康年龄职业状况关系（元）家庭成员情况家庭人口数：；赡养人口数：；家庭人均年收入（元）：；家庭主要收入来源类型：；家庭欠债金额（元）：；欠债原因：；本人是否残疾：□是□否；残疾类别：□视力残疾□听力残疾□智力残疾□其他残疾；家庭是否单亲家庭子女：□是□否；父母是否丧失劳动能力：□是□否；经济是否孤儿：□是□否；家中是否有大病患者：□是□否；信息是否残疾人子女：□是□否；是否烈士子女或优抚子女：□是□否；是否建档立卡的贫困户：□是□否；是否低收入家庭：□是□否家庭是否遭受自然灾害：□是□否；自然灾害具体情况描述：；家庭是否遭受突发意外事件：□是□否；突发意外事件具体情况描述：；是否五保户：□是□否；是否低保户：□是□否该生家庭经济是否困难：学生家□是□否庭所经办人签字：在地村（单位名称：居（加盖公章））委会年月户主姓名：户主姓名：学户主身份证号：学户主身份证号：生生家该生家庭目前是否是低保家家该生家庭目前是否是农村建档庭庭：庭立卡贫困户：所□是□否所□是□否在在地经办人签字：地经办人签字：县县级级民单位名称：扶单位名称：政（加盖公章）贫（加盖公章）日部部门门年月日年月日学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。
A．家庭经济特别困难□民推B．家庭经济困难□陈主荐述评档理议次C．家庭经济一般困难□评议小组组长签字：由D．家庭经济不困难□年月日经评议小组推荐、认真审核后□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为：。
认学定校决意校长签字：定见年月（学校公章）日注：证明材料可附于表后。
家庭经济情况调查表、建档民主评议表
述
理
由
评议小组组长签字：
年月日
B．家庭经济特殊困难□
C．家庭经济不困难□
认
定
决
定
院
(系)
意
见
经评议小组推荐、本院（系）
认真审核后
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为：
。
工作组组长签字：
年月日
学校
学生
资助
管理
机构
意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码家庭人口数政治面貌入学前户口个人特长城镇农村毕业学校孤残是否单亲是否烈士子女是否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话区号号码家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作学习单位职业年收入元健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入元
附件1：
陕西省高校学生及家庭情况调查表
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
附件2：
陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生
陈述
申请
认定
理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民
主
评
议
推
荐
档
次
A．家庭经济一般困难□
家庭情况调查表、国家助学金申请表、认定表、承诺书、家庭贫困证明_2
高等学校学生及家庭情况调查表
乡镇或街道民政部门核实盖章后交到学校。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
普通本科高校、高等职业学校国家助学金申请表
本人承诺
本人申请理由和所提供材料真实。
如有弄虚作假行为，愿意无条件退回所获奖（助）学金，并接受相应处理。
承诺人：
年月日
家庭贫困证明
学校：
贵校学生其家长属本地居民，其家庭基本情况如下；
一、家庭人口人，家庭年收入约元
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少□医疗支出较大□其他填写
确属贫困家庭，特此证明。
村委会（街道居委会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道民政部门
单位盖章盖章
年月日年月日
盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。
中等职业学校学生家庭经济情况调查表
中等职业学校学生及家庭经济情况调查表
学校：专业：
注：1.此表用碳素笔如实填写，涂改无效。
须到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后有效；注册后交学校存档，此表可复印使用。
2.家庭成员指经济上共同生活和固定供养的人口，如非直系亲属，必须说明情况。
中等职业学校学生及家庭经济情况调查表
学校：昆明冶金高等专科学校专业：建筑装饰
注：1.此表用碳素笔如实填写，涂改无效。
须到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后有效；注册
后交学校存档，此表可复印使用。
2.家庭成员指经济上共同生活和固定供养的人口，如非直系亲属，必须说明情况。
中等职业学校学生及 家庭情况调查表
家庭贫困证明审核签章
农村户籍学生，村委会_______________________________________（加盖公章）
乡镇民政办____________________(加盖公章）县级民政部门：_______________________（加盖公章）
城市户籍学生：居委会___________________（加盖公章)
中等职业学校学生及家庭情况调查表
学校：班级：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
□是□否Leabharlann 单亲□是□否烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭人员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
街道办：_______________________（加盖公章）区、县级民政部门：__________________（加盖公章)
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
注：本表供学生申请家庭经济困难认定用。请如实填写，到家庭所在地乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
家庭经济情况调查表(范本)
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本号码
如实填写
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
^
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
、
烈士子女
□是□否
家庭详细地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
【
姓名
年龄
与学生
关系
工作（ ）单位
职业
年收入（元）
健康状况
%
如实填写
|
^
；
~
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
如实填写。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
[
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签名：民政部门经办人必须签字
单位名称：最好填写
（加盖公章）必须是两级公章（村+民政所/街道+民政局）或单独民政公章
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
最好填写
邮政编码
最好填写
联系电话
（区号）－必须填写（固定或移动电话）
家庭经济情况调查表(样表)
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表1
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生日期
民族
身份证号码
政治面貌
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
个人பைடு நூலகம்长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
低保户
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
学生家庭及经济情况调查表
学生家庭所在地相关单位确认盖章
经办人签字：单位名称：
联系电话：（加盖公章）
年月日
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。请如实填写，到家庭所在地的乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章。乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。
大学学生家庭及经济情况调查表（第二联由学生本人留存）
院系（或大类）：学号：
学生
基本
情况证号
政治面貌
户口类型
□城镇□农村
毕业高中
班主任姓名：手机：
家庭
主要
成员
基本
情况
家庭所在地详细地址：
邮编：
家庭电话：
姓名
与本人
关系
出生年月
工作（学习）单位
职业/职务/职称
受教育程度
年收入（元）
住房面积：平方米
交通工具
□机动车（类型价值万）；
家庭所在地是否贫困县：□否□是（□国家级□省级）
家庭
突发
情况
（如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的情况及损失）
家庭困难
主要原因
本人意愿
是否申请国家助学贷款□是□否是否愿意参加勤工助学□是□否
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。
学费来源
□家庭收入；□非家庭成员资助；□非助学贷款类借款；□助学贷款；
家庭提供的生活费元/月
赡养老人情况
□0人；□1人；□2人；□3人；□4人及以上
父亲兄弟姐妹数：人（在世的人数）
母亲兄弟姐妹数：人（在世的人数）
住房类型
□自建楼房；□自建平房；□商品房；□经济适用房；□福利房；□借住亲戚朋友房屋；□租房；□其他
家庭经济情况调查表(样表)
年收入（元）
健康状况
家 庭 成 员
情 况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况
影响 家庭 经济 状况 有关 信息
家庭遭受自然灾害情况： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况：
其他情况：
Hale Waihona Puke 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭欠债情况：
。 。 。 。 。
学
学生
学生家庭 经办人签字：
附表 1
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：
姓名
性别
出生日期
民族
身份证
学
生
号码
本
人 基
家庭
本
情
人口数
况
单亲
□是□否
政治面貌
户口
□城镇 □农村
个人特长
孤残
□是 □否
低保户
□是□否
烈士或优抚 对象子女
□是 □否
家庭 通讯 信息
详细通讯地址
邮政编码
姓名
年龄
联系电话 工作（学习）单位
（区号）－
职业
生 签 章
本
人
家长 或监 护人
所在地乡 镇或街道
单位名称：
民政部门
（加盖公章） 年月日
民政 详细通讯地址
部门 信息
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）
。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门
核实、盖章后，交到学校。
中职学生社会调查表
姓名（写自己的名字）班级09秋模具班家庭住址（写自己的家庭住址）课题1、农村贫困家庭情况及致贫原因（√）2、农村家庭对职业教育的认识（）3、初中学生对职业教育相关政策的了解（）[请在你选中的课题后括号内打“√”]调查过程走到那些农村贫困家庭里对他们进行调查，咨询家庭具情况、孩子读书情况及致贫原因。
参与人员本人及被调查的家庭家长、长辈调查总结总结如下：1、缺乏劳动力，家庭成员年老或残疾2、长期患病或突患疾病和重病3、自然环境较差，资源缺乏4、缺资金，缺项目5、劳动力文化素质差6、自然灾害是造成贫困和返贫的重要原因7、供养子女读书8、没有一门手艺难以找到好工作9、一些人这样想的“每天有饭吃就好啦！其他的不想了”姓名（写自己的名字）班级09秋模具班家庭住址（写自己的家庭住址）课题1、农村贫困家庭情况及致贫原因（）2、农村家庭对职业教育的认识（√）3、初中学生对职业教育相关政策的了解（）[请在你选中的课题后括号内打“√”]调查过程走到那些农村家庭里对他们进行调查，咨询家庭具情况、孩子读书情况及对职业教育的认识和了解。
参与人员本人及被调查的家庭家长、长辈调查总结大部分农村家庭对职业教育的认识都不怎么样，还有一些家庭根本就不知道职业学校是学什么的，他们都是希望孩子上高中、上大学，不要进职业学校的大门。
他们普遍认为读职业学校没用、没出息、不能够找到好工作，而且他们还认为孩子如果能考上重点高中到上大学就一定能够找到好工作，进了大学就等于找到了开启宝藏箱的钥匙。
一些家庭对职业教育有所了解的看到孩子的学习成绩考不上重点高中，很难继续升学了，不得不去读职业学校。
由此看来大部分的农村家庭对职业教育的认识都是不够的，有待我们去大力宣传。
晋中职业技术学院学生及家庭情况调查表(1)(1)
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
晋中职业技术学院学生及家庭情况调查表
系：专业：班级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭主要成员情况
称谓
姓名
年龄
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭经济困难情况调查表
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表：Байду номын сангаас
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
中职学生家庭情况调查表
中学生家庭情况调查表班级：姓名：现在的监护人：家庭部分：1、在您的家庭中，谁对家庭中最具影响力？[单选题]（）①父亲②母亲③孩子④都一样⑤其它，请注明（）2、如果您在生活或者学习中，您会向谁倾诉？[单选题] （）①父亲②母亲③其他长辈④向朋友或者同学倾诉⑤自己承担3、在家庭中，谁承担了孩子的教育指导工作？[单选题] （）①父亲②母亲③父母④其他长辈4、父母是否经常发生争吵?[单选题] （）①经常②偶尔③有时④从不5、父母在教育孩子的意见上是否能达成一致？[单选题] （）①不一致②不太一致③一致6、父母最关心您哪方面的成长？[单选题] （）①品德②个人③学习④脾气⑤其它，请注明（）7、您是否经常与父母谈心？[单选题]（）①偶尔②经常③很少④从不8、对于父母的安排，您是否能欣然接受？[单选题] （）①欣然接受②心里不愿意但是还是接受③以自己意志为主9、当您的成绩不理想或者不听话时，家长会采取什么手段教育您？[多选题] （）①责骂②打罚③谈心④其它，请注明（）10、您觉得家庭在您心中的地位如何？[单选题] （）①首要位置②特殊情况首要位置③一直不是首要位置11、您怎么看待家庭代沟问题？[单选题] （）①虽然有代沟，但不会影响互相的理解和情感②有代沟，而且无法互相理解③有无代沟无所谓，毕竟是一家人④不存在代沟问题12、父母对孩子在校恋爱的情况如何看待？[单选题] （）①坚决反对②可以接受③理解但不支持个人部分：13、家庭生活结构：（）①孩子和父母一起②孩子和父亲一起生活③孩子和母亲一起生活④孩子和爷爷奶奶（外公外婆）一起生活⑤孩子和其他亲戚一起⑥孩子寄养、托管14、孩子的事主要由谁管：（）①母亲②父亲③父母一起④爷爷奶奶（外公外婆）⑤工作忙无暇顾及孩子，委托他人15、你们家是怎样开展家庭教育交流的？（）①互相谅解亲近和睦平等交流②没有时间进行家庭教育交流③没有很好进行家庭教育交流④关系紧张常为小事发生争吵⑤父母各管的，各自对孩子进行教育16、你有属于你自己的房间吗？会自己整理房间吗？（）①有自己的房间，会自己整理②有自己的房间，但自己不整理③没有自己的房间，会整理自己的床铺④没有自己的房间，也不会整理17、在你们的家庭里，是否有专用的可以供你用的书桌？（）①有专门用的书桌②就在家庭饭桌上③没有固定的书桌④随便在什么地方18、你每天有阅读课外书籍的习惯吗？（）①有，15-30分钟②有，30-60分钟③有，60分钟以上④没有19、你平时完成作业后，是否有检查的习惯？（）①没检查②有检查③没必要检查8、孩子回家后会把学校发生的事最先告诉谁？（）①父亲②母亲③爷爷、奶奶外公、外婆等⑤不喜欢讲9、你觉得现在的学习、生活快乐吗？（）①快乐②不快乐③不清楚10、你觉得在你的学习、生活中能离开手机吗？（）①不能，离开了就没法活下去了②能，手机只是一个工具，不能让它主宰我的生活③学习时不会玩，但在课余生活中要玩11、你对今后是否有明确的目标规划？（）①有，毕业后去自己心仪的企业上班②没有，我压根就不清楚为什么还要读书12、你是什么原因选择读职高的？（）①混日子②家长推荐的③初中班主任推荐的④跟风来的。
高校学生家庭经济情况调查表及家庭经济情况认定表
学生
家庭
所在 经办人（签字）： 地乡
镇或 街道 单位名称（加盖公章）
民政 部门
年月日
民政 详细通讯地址 部门 信息 邮政编码
联系电话
注：1.本表请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门签章才有效。
学校：
高等学校学生及家庭情况调查表
院（系）
专业
年级
。
学 姓名 生
性别
出身年月
民族
本 身份证 人 号码
政治面貌
入学前 户口
□城镇 □农村
基 家庭 本 人口数 情
毕业学校
个人 特长
况 孤 残 □是□否
单亲
□ 是 □ 否 烈士子女 □ 是 □ 否
家庭通 详细通讯地址 讯信息 邮政编码
姓名 年龄
与学生 关系
联系电话 工作（学习）单位
职业
年收入 （元）
பைடு நூலகம்
健康情况
家庭成 员情况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况
。
影响家 庭经济
家庭遭受自然灾害情况：
状况有 关信息
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况
家庭成员失业情况
。家庭遭受突发以外事件 家庭欠债情况
。 。 。
。
其他情况
。
学 签生 章本
人
学生 家长
或 监护人
晋中职业技术学院学生及家庭情况调查表
系：专业：班级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭主要成员情况
称谓
姓名
年龄
工作（学习）单位
职业
年Hale Waihona Puke 入（元）健康状况详细通讯地址
邮政编码
联系电话
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
中学生家庭经济情况调查表
班级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
农村低保（城镇下岗）
□是□否
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
本人联系电话
父母联系电话
父亲：
母亲：
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
年月日
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用。可复印。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：
。
签章
学生本人
学生
家长
或监
护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
晋中职业技术学院学生及家庭情况调查表
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
晋中职业技术学院学生及家庭情况调查表
系：专业：班级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息Βιβλιοθήκη 详细通讯地址邮政编码
联系电话
家庭主要成员情况
称谓
姓名
年龄
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
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民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：1.此表用碳素笔如实填写，涂改无效。须到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后有效；注册后交学校存档，此表可复印使用。
2.家庭成员指经济上共同生活和固定供养的人口，如非直系亲属，必须说明情况。
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
家庭所在地乡镇或街道民政部门意见：
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
中等职业学校学生及家庭经济情况调查表
学校：专业：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□农村□县镇非农
□城市□农转城家庭人Βιβλιοθήκη 数毕业学校个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位