建设工程施工阶段安全自检评定表A
施工现场质量管理检查记录(完整版)
施工现场质量管理检查记录(完整版) 施工现场质量管理检查记录表A.0.1 开工日期：2010-10-5工程名称：XXX厕所建设单位：XXX设计单位：XXX设计室监理单位：XXX施工单位：XXX序号项目内容1 现场质量管理制度施工现场自检、互检、交接检制度2 质量责任制项目责任制3 主要专业工种操作上岗证钢筋工、起重工、架子工、电工、电焊工均持证上岗4 施工许可证分包方资质与对分包单位的管理制度5 项目负责人施工图审查情况6 项目负责人地质勘察资料7 XXX工程师施工组织设计、施工方案及审批8 项目经理XXX 施工技术标准9 xxxxxxxxxxxxxxxx0 工程质量检验制度10 唐清平搅拌站及计量设置11 易顺现场材料、设备存放与管理12 XXX 施工图已审查，符合要求检查结论：XXX工程师：（建设单位项目负责人）：2007年04月01日1.“三检”制度是施工过程中确保工作质量的重要手段，每个班组和施工员必须严格执行。
2.生产工人必须按照质量验收标准对自己一天所完成的产品进行检查验收。
3.施工过程中或已完成的施工部位分项工程中，班组长必须组织相互对各自完成的工作量进行互检，按照施工规范要求相互监督工程质量。
4.一个施工班组转交给另一个施工班组施工时，接收双方应进行一次全面检查。
发现不合格的应重新返工，接收班组不得自行自理和隐蔽等。
5.XXX接到交接检发现的质量问题时，应及时处理，不得拖拉。
接收班组应在前班组处理并经验评合格后，方可进行下道工序施工。
6.施工过程中凡未执行“三检”制度的班组、个人、接收班组和个人有权拒绝下道工序施工。
公司将给予支持，并对未执行者给予批评和处罚。
7.交接手续实行表格化，详细记录，前班组产品的质量情况、交接时间，接收人对上道工序意见，存在问题解决时间，下道工序应注意事项，交接双方和施工员共同签字，并整理归档。
分项、分部、单位工程综合评定验收制度：1.严格按照国家规定的检验评定标准进行评定。
工程自检自查表
工程自检自查表工程名称：日期：一、项目概况1. 工程名称：2. 工程地址：3. 工程负责人：4. 建设单位：5. 监理单位：6. 施工单位：二、自检自查内容（请施工单位根据工程进展情况，自行增删检查项目）1. 施工前准备- 施工图纸是否齐全、符合设计要求？- 施工场地是否清理干净？- 施工材料是否齐全、质量可靠？- 是否制定了详细的施工方案和安全计划？2. 基础工程- 地基处理是否符合要求？- 基础开挖是否准确，并按要求进行检查？- 基础是否存在渗漏、松动等问题？- 基础混凝土浇筑是否符合设计要求？3. 结构工程- 施工是否按照结构图纸进行？- 结构部位是否存在质量隐患？- 混凝土浇筑是否符合规范要求？- 钢筋工程是否符合设计要求？4. 安装工程- 设备安装是否符合要求？- 电气线路是否正确铺设且质量可靠？- 管道安装是否符合规范？- 安装是否经过测试和调试？5. 室内装饰- 墙面、天花板是否平整、无开裂？- 地面装饰是否平整、无空鼓？- 涂料、瓷砖等装饰材料是否合格？6. 竣工验收- 是否完成了相关验收文件的准备？- 工程是否经过合格评定？- 是否进行了消防、安全等相关检查？- 竣工文件是否齐全？三、自检自查结果（施工单位根据自查情况，进行详细说明和处理意见）1. 自查情况：2. 发现的问题：3. 处理意见：四、其他事项：（施工单位根据实际情况补充需要提醒的事项）1. 注意事项：2. 备注：以上为工程自检自查表，请施工单位认真填写，并及时整改发现的问题。
自检自查是确保工程质量和安全的重要环节，务必认真对待。
完成后，请将表格交由监理单位进行审查。
感谢您的配合！注：本自检自查表仅作为参考，施工单位可根据实际工程情况进行适当修改。
工程施工阶段性安全自检评定表
1
工程施工阶段性安全自检评定表
编 号:
工程名称：常州市中医医院门诊病房综合楼装饰工程
（三标） 形象进度: 年 月 日 分数 等级
1、 施工现场内所有建筑材料、设备与机械均按施工总平面布置图分 类堆放与安置。
2、 施工现场临时用电线路全部架空，保证场地或楼地面无随意乱接 落拖现象。
3、 “三宝”“四口”及临边安全防护均符合标准，并设置了相应的安 全警示标志。
4、 现场施工临时用电符合规范标准。
5、 项目部每天安排了专人提供清洁的民用水，并制定了相关的季节 保护措施。
6、 施工现场制定了各项管理制度、质量与安全生产规章制度 ，并做成标语上墙。
7、 民用生活区内每天有专人打扫，并设置了垃圾箱；做到生活区内 无垃圾，无污水。
&项目部定期的组织民工学习安全生产，技术操作，法律法规知识， 提高民工自身素质，来避免民工闹事和扰乱社会制度的违法现象。
施工企业（章）： 评定负责人： 年 月 日
登记号: 阶
段
安
全
自
检
评
疋
情
况
监理单位（章）意见： 建设单位（章）意见:
负责人：年月日负责人：年月日
1。
建设工程施工安全隐患排查表
（单位公章）建设单位项目负责人：
年 月 日
监督
机构
复核
意见
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ符合安全生产条件。
存在安全隐患，责令限期整改，整改时限至。
限期整改已合格，具备安全生产条件。
检查人员： （单位公章）主管领导：
年 月 日
备注：根据检查情况，在相应的选项前方框内选“”
建设工程施工安全隐患排查表
工程名称
形象进度
面积
施工单位
项目经理
电话
建设单位
现场负责人
电话
监理单位
项目总监
电话
项目
自检
情况
施工现场管理人员（项目经理、技术负责人、施工员、质检员、安全员、材料员、资料员）在岗履职。
对施工电梯、塔吊等机械设备，会同租赁单位进行了维修检查，均符合要求。
对基坑、脚手架等重大危险源进行了巡查，无异常情况，符合要求。
对进入工地内商混、运渣车等机械车辆的安全管理制定了安全措施，符合要求。
经自查我项目已经具备安全生产条件，可以正常施工。
检查人员： 项目经理：
年 月 日
施工
单位
复查
意见
检查人员： （单位公章）主管领导：
年 月 日
建设
监理
单位
复检
意见
符合安全生产条件。
存在安全隐患，责令限期整改，整改时限至。
限期整改已合格，具备安全生产条件。
对工地临时用电进行了系统检查，符合要求。
对临边、洞口、临时设施等防护进行了检查，符合要求。
对现场文明施工、出入口及施工打围进行了全面清查，符合要求。
对有限空间作业进行了通风、缺氧、有毒气体等测试，符合要求。
园林景观建设工程质量验收、检查评定表
编号：分项工程质量评定表注：实测点数必须等于、小于应查点数，如超过应查点数，其超过的点数应从合格点数中减去。
年月日编号：部分工程质量检查评定表编号：园林工程质量控制资料核查表编号：大树移植工程观感质量评定表注：1.检查数量：全数检查。
2.评定标准：全数检查的点均符合相应质量标准合格规定的项目，评为四级；其中，有20%~49%的点达到本标准优良规定着，评为三级；有50%~79%的点达到本标准优良规定者，评为二级；有≧80%的点达到本标准优良规定者，评为一级；有不符合本标准合格规定者，评为五级，并应整改。
3.观感评分应有二人以上共同评定。
编号：绿化单位工程观感质量评定表注：1.标准分的确定通常情况下、按表中的规定；特殊情况，可另行确定和分配标准分，然后分别评定等级。
2.检查数量：主要景点、地段全数检查；其他按面积抽查10%，但树木不少于2000m2，草坪和地被不少于1000m2，花坛不少于100m2，少于以上数量应全数检查。
3.评定标准：全数检查的点均符合相应质量标准合格规定的项目，评为四级；其中，有20%~49%的点达到本标准优良规定着，评为三级；有50%~79%的点达到本标准优良规定者，评为二级；有≧80%的点达到本标准优良规定者，评为一级；有不符合本标准合格规定者，评为五级，并应整改。
4.观感评分应由3人以上共同评定。
编号：假山叠石单位（子单位）工程观感质量评定表注：1.检查数量：应全数检查（可分为若干个检查点）。
2.评定标准：全数检查的点均符合相应质量标准合格规定的项目，评为四级；其中，有20%~49%的点达到本标准优良规定着，评为三级；有50%~79%的点达到本标准优良规定者，评为二级；有≧80%的点达到本标准优良规定者，评为一级；有不符合本标准合格规定者，评为五级，并应整改。
3.观感评分应有3人以上共同评定。
编号：绿化单位工程质量综合评定表编号：园林建筑及小品单位（子单位）工程质量综合评定表编号：检验批质量验收记录编号：分项工程质量验收记录编号：分部（子分部）工程验收记录编号：单位(子单位)工程质量竣工验收记录表编号：园林建设项目单位（子单位）工程综合观感质量检查记录（续）编号：园林建筑及小品单位（子单位）工程观感质量评定表1 7管道接口、坡度、支架518卫生器具、支架、阀门519检查口、扫除口、地漏12散热器、支架621配电箱、盘、线、接线盒422设备器具、开关、插座323防雷、接地524电气接线敷设525电器照明8合计152应得分，实得分，得分率%检查人员日期注：1.检查数量：应全数检查（可分为若干个检查点）；室内按有代表性的点随机抽验10%。
吉林省建设工程施工现场安全管理内业标准
吉林省建设工程施工现场安全管理内业标准DB22/JT138-20151 总则1.0.1 为规范建设工程施工现场安全内业管理，提高全省建设行业安全生产管理水平，防止和减少生产安全事故，根据《建设工程安全生产管理条例》、《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）及有关规定，制定本标准。
1.0.2 本标准适用于在吉林省从事建设工程的建设、施工、监理单位施工现场安全内业建立、归档等管理工作。
1.0.3 建设工程施工现场安全内业管理除应符合本标准规定外，尚应符合国家现行有关标准的规定。
2 术语2．0．1 安全管理内业 Safety management within the industry 建设、施工、监理单位在建设工程施工过程中形成的，有关施工安全的信息记录。
包括施工现场安全生产和文明施工的文字、表格、影像资料等。
2．0．2 建设工程重大危险源 Major Dangerous Sources of the Construction Projects 建筑工程在施工过程中存在的、可能导致作业人员群死群伤或造成重大不良社会影响的分部分项工程。
2．0．3 高大模板支撑系统High Framework Support System建设工程施工现场混凝土构件模板支撑高度超过8m（含），或搭设跨度超过18m（含），或施工总荷载大于15kN/㎡（含），或集中线荷载大于20kN/m（含）的模板支撑系统。
2．0．4 公示标牌 Public signs在施工现场的进出口处设置的工程概况牌、管理人员名单及监督电话牌、消防保卫牌、安全生产牌、文明施工牌及施工现场总平面图等。
2．0．5 临边Temporary edges施工现场内无围护设施或围护设施高度低于0.8m的楼层周边、楼梯侧边、平台或阳台边、屋面周边和沟、坑、槽、深基础周边等危及人身安全的边沿的简称。
2.0.6 绿色施工green construction在保证质量、安全等基本要求的前提下，通过科学管理和技术进步，最大限度地节约资源，减少对环境负面影响，实现节能、节材、节水、节地和环境保护（“四节一保护”）的建筑工程施工活动。
《建设工程监理规范》abc表填写要求(完整版)
《建设工程监理规范》相关表式填写要求《工程建设监理规范》（GB50319-2000）的颁布规范、统一了施工阶段的监理审核和行文工作。
现对施工阶段监理工作的基本表式并结合《建设工程施工合同（示范文本）》（G F-1999-0201）、《建设工程监理委托合同（示范文本）》（GF-2000-0202）提出相关表式填写和审核的建议，供现场监理人员参考。
一、A类表（承包单位用表）(一) A1 工程开工/复工报审表1、表用于开工时，将表头中的“/复工”划掉。
如整个项目一次开工，可只填一次。
一般当一个项目有多个单位工程组成，应分别填写“工程开工报审表”，应当与建设工程质量报监的单位工程个数相呼应，有多少报监子项，就填多少张“工程开工报审表”；2、证明文件应能说明具备开工条件的相关资料，主要应有：①“三通一平” 条件；②施工组织设计（方案）或施工项目管理规划已获得批准；③主要施工机具的到位率和完好率满足开工需要；④主要施工材料的进场和检验已完成，符合施工需要；⑤已建立施工质量保证体系和安全生产管理体系；⑥施工许可证已获政府主管部门批准。
3、本表也用于因各种原因导致的工程暂定的复工申请，此时应将“开工/ ”划掉。
附1的“开工报告”应改为“复工报告”，附1的证明材料应有详尽的具备复工条件的相关资料，首先应列举工程暂停指令的编号及签发单位，当导致暂停的原因是危及结构安全或使用功能的话，整改完成后，应有建设单位、设计单位、监理单位各方共同认可的整改完成文件，其中“建设工程鉴定意见”必须由有资质的监测单位出具；4、审核注意事项：项目经理应当按照协议书约定的开工日期开工。
项目经理不能按时开工，应当不迟于协议书约定的开工日期前7天，以书面形式向工程师提出延期开工的理由和要求。
工程师应当在接到延期开工申请后的48小时内以书面形式答复项目经理。
工程师在接到延期开工申请后48小时内不答复，视为同意项目经理要求，工期相应顺延。
工程师不同意延期要求或项目经理未在规定时间内提出延期开工要求，工期不予顺延。
园林景观建设工程质量验收、检查评定表
编号：分项工程质量评定表注：实测点数必须等于、小于应查点数，如超过应查点数，其超过的点数应从合格点数中减去。
年月日编号：部分工程质量检查评定表编号：园林工程质量控制资料核查表大树移植工程观感质量评定表注：1.检查数量：全数检查。
2.评定标准：全数检查的点均符合相应质量标准合格规定的项目，评为四级；其中，有20%~49%的点达到本标准优良规定着，评为三级；有50%~79%的点达到本标准优良规定者，评为二级；有≧80%的点达到本标准优良规定者，评为一级；有不符合本标准合格规定者，评为五级，并应整改。
3.观感评分应有二人以上共同评定。
绿化单位工程观感质量评定表注：1.标准分的确定通常情况下、按表中的规定；特殊情况，可另行确定和分配标准分，然后分别评定等级。
2.检查数量：主要景点、地段全数检查；其他按面积抽查10%，但树木不少于2000m2，草坪和地被不少于1000m2，花坛不少于100m2，少于以上数量应全数检查。
3.评定标准：全数检查的点均符合相应质量标准合格规定的项目，评为四级；其中，有20%~49%的点达到本标准优良规定着，评为三级；有50%~79%的点达到本标准优良规定者，评为二级；有≧80%的点达到本标准优良规定者，评为一级；有不符合本标准合格规定者，评为五级，并应整改。
4.观感评分应由3人以上共同评定。
编号：假山叠石单位（子单位）工程观感质量评定表注：1.检查数量：应全数检查（可分为若干个检查点）。
2.评定标准：全数检查的点均符合相应质量标准合格规定的项目，评为四级；其中，有20%~49%的点达到本标准优良规定着，评为三级；有50%~79%的点达到本标准优良规定者，评为二级；有≧80%的点达到本标准优良规定者，评为一级；有不符合本标准合格规定者，评为五级，并应整改。
精品文档3.观感评分应有3人以上共同评定。
精品文档编号：绿化单位工程质量综合评定表精品文档编号：园林建筑及小品单位（子单位）工程质量综合评定表编号：检验批质量验收记录编号：分项工程质量验收记录编号：分部（子分部）工程验收记录编号：单位(子单位)工程质量竣工验收记录表精品文档编号：园林建设项目单位（子单位）工程综合观感质量检查记录编号：园林建筑及小品单位（子单位）工程观感质量评定表注：1.检查数量：应全数检查（可分为若干个检查点）；室内按有代表性的点随机抽验10%。
工程施工检查评定表
工程施工检查评定表项目名称：___________________________________施工单位：___________________________________项目地点：___________________________________负责人：___________________________________工程施工检查评定表是用来评估施工过程中的质量和安全情况，以确保工程施工符合国家标准和相关法规要求。
通过对各个环节的检查评定，可以及时发现问题并采取有效措施予以解决，为工程施工提供有力的保障。
一、施工管理1. 现场管理是否严格执行《建筑施工组织设计》和《施工组织设计》要求？2. 施工单位是否设立了专门的安全管理部门？安全管理人员是否具备相关的资质和能力？3. 施工单位是否建立了完善的质量管理体系和安全生产责任制度？是否有完整的管理文件和记录？二、质量控制1. 施工单位是否按照国家标准和工程设计要求进行施工？图纸设计是否符合规范要求？2. 施工单位是否按照相关法规要求进行手续办理和验收？是否存在未办理手续或不合格手续的情况？3. 对施工所需材料和设备是否进行了验收和登记？是否存在未验收或不合格的情况？三、安全生产1. 施工单位是否建立了完善的安全管理制度和规章制度？是否按照规定安排施工人员进行安全培训？2. 施工现场是否划分了安全防护区域？是否配置了必要的安全设施和设备？3. 检查施工现场的安全通道和紧急疏散通道是否畅通有效？是否存在堆放杂物、占用通道等现象？4. 对施工过程中的高空作业、电气作业、临时用电和临时设施是否严格按照相关规定执行？5. 查验施工单位是否实行24小时安全巡查制度，安全巡查记录是否及时完整？四、环境保护1. 施工单位是否对环境保护进行了充分的考虑？是否建立了环境保护管理制度和记录？2. 施工现场是否按照《建筑施工环境保护管理办法》的要求，配备了相应的污染防治设施和设备？3. 是否存在未办理环境保护手续或违法排放的情况？五、施工进度1. 施工单位是否按照规定的工期计划进行施工？是否存在超期施工的情况？2. 是否及时汇报施工进度和问题遗留情况？质量安全问题是否得到及时解决？综上所述，工程施工检查评定表是一个系统的综合评定工具，用以评估施工过程中各个环节的质量、安全、环保等情况，通过检查评定，及时发现问题，促使施工单位采取有效措施予以解决。
(一)陕西省建筑工程施工质量验收配套表格及使用指南
陕西省建筑工程施工质量shanxishengjianzhugongchengshigongzhiliang 验收配套表格及使用指南（一）陕西省建设厅发布2003陕西省建筑工程施工质量验收配套表格及使用指南（一）陕西省建设厅发布陕西省建设工程质量安全监督总站编2003.3 西安主编：申善强副主编：李玉林参编人员：陈复民朱沈阳张勇于正富杨连李正才吕顺德崔庆怡张普星序言《建筑工程施工质量验收统一标准》等14本建筑工程施工质量系列验收规范已于2002年1月1日至2002年7月1日先后施行。
建设部于2002年8月12日印发了《建设部关于贯彻执行建筑工程勘察设计及施工质量验收规范若干问题的通知》，要求上述新规范于2003年1月1日起全面施行。
陕西省建设厅对此项工作十分重视，为了全面执行新版规范，在转发建设部《关于贯彻执行建筑工程勘察设计及施工质量验收规范若干问题的通知》（陕建发【2002】121号）中，授权省质安监督总站为建筑工程施工质量验收统一标准等14本施工质量系列规范的组织培训机构。
为此，我站从2002年10月份起组织各专业有关专家，按新版规范编制“陕西省建筑工程施工质量验收配套表格及使用指南”，业已组卷成册。
全套共分三册，第一册为陕西省建筑工程施工质量验收技术资料管理整编规定、表格、使用指南和14本系列规范的学习参考资料；第二册为分项工程检验批质量验收统一用表；第三册为施工管理、强制性条文检查、安全和功能检验、材料试验、施工试验、施工记录、见证取样、送样等一系列对工程质量起控制作用的表格。
这些表格基本上覆盖了建筑工程的全过程。
省建设厅已于2003年3月17日印发了“关于统一使用《陕西省建筑工程施工质量验收配套表格及使用指南》的通知”，要求全省建设系统于4月1日起开始使用。
这套表格和指南主要供各建设（监理）施工企业的必有资料，是施工管理人员在施工过程中的必要工具，也是组卷工程技术档案的工作指南。
鉴于14本施工质量系列验收规范涉及的专业较多，与以往旧版规范相比，内容修编变动较大，加之时间较紧，编写人员水平有限，错漏之处，在所难免，故在使用过程中，诚望同行提出宝贵意见和建议，以便修订、补充时参考。
建筑施工安全监督检查评分表
风险分级管控和隐患排查治理是否开展，风险分级分类管控记录是否齐全。
20
对重大安全风险是否及时彻底整改；对历次检查出的隐患是否严格复查；对整改不到位的隐患是否果断采取措施。
21
安全措施费是否建立台账，是否足额投入。
22
安全教育培训及安全技术交底是否符落实到位。
23
项目经理、专职安全员是否持证上岗，履职记录是否齐全；特种作业人员是否持证上岗。
30
是否按要求对特种设备进行日常维护保养和定期检查。是否按照相关安全技术规范要求进行定期检验。
31
特种设备作业人员是否按要求取得相应资格并严格做到持证上岗。
32
特种设备的主要受力结构件、主要零部件是否合格有效，特种设备的安全保护和防护装置是否齐全有效。
总计得分
项目经理:
日期:
27
特种设备管理（15分）
特种机械设备是否报监、验收、挂牌；特种设备管理台账是否建立，与现场实际是否相符。
28
特种设备合法合规性资料和在实施安拆等过程中的旁站监督验收记录是否齐全。
29
起重机械与起重吊装是否办理使用登记，是否进行定期维修保养，安全装置是否灵敏有效，起重吊装及吊索具等主要承重结构、连接件、附墙等是否符合规范要求。
14
基坑工程基坑周边是否按要求设置防护栏杆；基坑边堆载是否符合规范要求；基坑监测情况是否到位。
15
模板及支撑工程支架基础、立杆、水平杆、剪刀撑等搭设是否符合方案要求，底座、顶托等是否符合规范要求，主要构配件材质是否检验合格。
16
现场安全文明标准化设施是否按《公司安全生产标准化手册》实施；各种安全防护设施是否按标准化要求执行：安全标识标牌设置是否到位。
10
公路养护维修工程资料表格及填写
公路养护维修工程资料整理及填写2012年6月说明近年来我省交通基建工程大规模展开，内业资料要求越来越高，为了统一规范监理工程师对内业资料的签认，我们参照各类规范、规程、标准，以及省厅编制的《甘肃省公路工程施工监理技术手册》，根据厅领导安排，结合我们在公路施工监理工作中积累的经验，对监理意见进行了归纳总结，列举了监理指令/通知闭合程序，制订了参考样本，力求使监理签认意见语言规范、表述准确、签认完备，使资料达到规范化和标准化要求。
完成初稿上报省厅后，经省厅主管部门审阅，并组织有关单位的专家进行了讨论后，形成定稿。
此样本供监理人员签认资料时参考使用，签字时应结合实际，除考虑表列内容外，其他需说明事项应用正确工程用语一并填写。
一、分类说明：表格分类及样表、表号等均以省厅《甘肃省公路工程施工监理技术手册》(定稿)为准，对既有表格格式及内容未作任何改动。
整理过程中着重对易于统一规范监理意见的表格进行了归纳，每种表格只制作一份通用样表，不再进行详细项目分类（即同一类表格不重复列举），使用过程中可针对具体项目进行对应填写。
二、监理指令/通知闭合程序：监理指令/通知是监理工程师实施现场控制的重要手段，也是处理有关问题的重要证明材料，因此，必须做到指令/通知的闭合。
监理工程师在指令/通知中要详细说明存在的问题，提出明确要求或处理意见。
承包人整改完成后，应将详细情况记载于《监理指令/通知回复单》（停工应报《复工申请》），报监理工程师复查，经监理工程师签注复查合格意见（停工指令应签发《复工指令》）后方可进行后续工作。
如未达到整改要求，应重新下达指令/通知。
监理指令/通知闭合流程如下：三、监理签认参考意见仅列举经检验合格后，监理工程师同意/批准的情况，若有不合格/不同意事项，可参照表列内容提出相应处理意见。
附件：通用表格及监理签认参考意见附录施工组织设计报审表（A-1）动员预付款支付申请表（A-2）施工技术方案报审表（A-3）施工放样报验单（A-4）材料报验单（A-5）进场设备报验单（A-6）工程开工申请单（A-7）检验申请批复单（A-8）工程报验单（A-9）合同外工程单价申报表（A-10）复工申请（A-15）设计变更报审表（A-16）交工报验单（A-19）缺陷责任工程报验单（A-20）监理工程师指令/通知回复单（A-22）监理工程师通知（通用）（B-1）设计变更通知（B-3）工程检验认可书（B-4）移交证书（B-5）工程缺陷责任期终止证书（B-6）工程暂时停工指令（B-7）复工指令（B-8）现场指令（B-9）监理指令（B-10）变更指令（B-11）中间交工证书（B-15）现场质量检验报告单（C-1- ）检验记录表（C-2- ）分项工程质量检验评定表（C-3-1）分部工程质量检验评定表（C-3-2）单位工程质量检验评定表（C-3-3）建设项目或标段质量检验评定表（C-3-4）检查记录表（通表）（C-4）试验委托单（D-14）试验报告（D-15）标准试验使用审批表（D-47）施工组织设计报审表承包单位合同号监理单位编号A-1动员预付款支付申请表承包单位合同号监理单位编号A-2施工技术方案报审表承包单位合同号监理单位编号A-3施工放样报验单承包单位合同号监理单位编号A-4材料报验单承包单位合同号监理单位编号A-5进场设备报验单承包单位合同号监理单位编号A-6工程开工申请单承包单位合同号监理单位编号A-7检验申请批复单承包单位合同号监理单位编号A-8分项工程报验单承包单位合同号监理单位编号变更工程单价申报表承包单位合同号监理单位编号复工申请承包单位合同号监理单位编号附注： 1、本表用于指令暂停工程的复工申请；2、本申请批准后，根据监理工程师签发的复工指令执行。
现场安全文明施工措施检查评定表
5
12
建筑及生活垃圾处理：
建设项目雨、污水总管无批准手续不得乱接沿线新（老）雨、污水支管，否则扣5分；建筑生活垃圾无专车清运，未倾倒在允许倾倒的场所，未到城管部门领取 渣土清运证，扣5分。
5
5
13
治安与保卫：
施工现场应设保安。确定专职现场保卫人员，制定岗位责任制，否则扣2分；项目经理与相关部门签定社会治安综合治理责任书，否则扣2分。
4
2
14
文明施工教育：
施工现场应有文明施工规章制度，确定专人负责文明施工管理，否则扣2分；项目经理应对是现场所有人员进行文明施工教育、文明是教育有记录，否则扣2分；企业自查，监理抽查的台帐要建立健全，否则扣2分。
4
4
15
职工遵纪守法：
施工现场人员应服从管理，不准酗酒、聚众闹事、嫖娼、打牌赌博，自觉遵纪守法。民工应造名册，持有“四证”，否则扣4分。
5
5
9
厕所：
施工现场应建临时厕所或联系交费的公共厕所，不允许随地大小便，否则扣5分。
5
5
10
食堂及饮用水：
施工现场食堂餐具洁净、消毒，食堂人员应穿工作服，经卫生防疫部门体检取得健康合格证，无传染病。食堂人员应烧茶水供工人饮用，不许喝自来水，茶具洁净、消毒，否则扣5分。
5
5
11
灭害措施：
施工现场应采取防止有毒有害烟尘和恶臭气体的灭害措施，否则扣5分。
4
4
16
成品保护：无成品保护责任制，成品无具体保护措施，扣4分。
4
4
17
宿舍管理：
民工宿舍床位、被褥整齐，制定管理制度，确定专人负责。地面清洁，每天清扫，宿舍通风，照明应符合有关规定，否则扣4分。
建设工程安全文明施工监督检查表(行为)
附件3
（行为）
㎡）及以上；集中线荷载15kN/m（20kN/m）及以上的模板支撑体系。
“（）”内容为超过一定规模的模板支撑体系；
2、建筑起重机械应满足“一体化管理要求”，包含自检、租赁、安装（含附着）、顶升加节、维保、拆卸；
“人机锁定”是指塔吊应配备司机、信号和司索各一名；电梯司机每笼一名；并按要求办理锁定手续。
3、检查人员应通过查阅相关资料和记录，对施工现场各方安全管理履职情况进行评定，写明检查情况并进行汇总统计。
检查成员签字：检查日期：
附件3
建设工程安全文明施工监督检查表（实体）
检查成员签字：检查日期：。
(2019版)建设工程安全文明施工措施评价及费率测定表
简易计税法
一般计税法
现场代表
项目总监
项目经理
报送人姓名 及联系电话
项目名称
安监编号
序号
由发包人直接发包纳入总包工程安全监督管理机构现场评价范围的施工企业名单
单位名称
施工内容
序号 施工形象进度
自评结论 （分）
现场自评评价情况 报送时间 整改结论
（分）
整改后报送时间 各次评价的平均分
发包人（盖章） 现场代表签字：
年月日
承包人（盖章） 项目经理签字：
年月日
监理单位（盖章） 项目总监签字：
年月日
项目名称 加分情况
加分原因
安监编号
施工安全监督机构分值调整情况
加分时间
证明材料
加分
合计加分
减分情况
减分原因
减分时间
证明材料
减分
合计减分
施工安全监督机构评价情况
施工期间承包人是否发生一般及以上生产安 全事故
是/否
工地地面是否应做硬化处理 工地地面是否做硬化处理
经办人签字：
年月日
负责人签字：
安全文明施工费费率测定机构测定安全文明施工费费率情况
Hale Waihona Puke 计费基础基本费费率 现场评价费费率
（%）
（%）
扬尘污染防治等增加费
测定费率
基本费费率 （%）
现场评价 费费率（%）
（%）
分部分项工程量 清单项目定额人 工费+单价措施 项目定额人工费
安全文明施工费费率测定机构测定意见
经办人签字： 负责人签字：
建设工程安全文明施工 措施评价及费率测定表
工程名称 建设单位 施工单位 监理单位
公路工程质量检验评定表【范本模板】
检验负责人：
检测：
记录:
复核：
年 月日
分项工程质量检验评定表
表 4。3.2
分项工程名称:石方路基实测项目 工程部位：
所属分部工程名称:路基土石方工程 施工单位：
所属建设项目： 监理单位：
（桩号、墩台号、孔号)
基本 要求
项次
检查项目
规定值或允许偏差
高速公路 一级公路
其他公路
实测值或实测偏差值
质量评定
二 级 三．四
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
平均值 代表值
合格率 权 得 (％） 值 分
公路 级公路
压 零填及
0-0。30
—
—
94
实 挖方(m) 0—0。80
≥96 ≥95 —
1△
度 （%
实
）
测
填方 (m)
0-0.80 0.80—1。50
＞1.50
≥96 ≥94 ≥93
≥95 ≥94 ≥92
≥94 ≥93 ≥90
监理意见
质量等级：
复核：
年 月日
分项工程名称：碎石桩（砂桩）实测项目 工程部位： （桩号、墩台号、孔号）
基本 要求
分项工程质量检验评定表
所属分部工程名称：路基土石方工程 施工单位：
所属建设项目： 监理单位：
表 4。4。2-3
项次
检查项目
实测值或实测偏差值
质量评定
规定值或允许偏差
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均值、代表值 合格率（％） 权值 得分
表 4.4.2—1
实测值或实测偏差值
质量评定
建设工程施工安全评分表
建设工程施工安全评分表一、前言建设工程施工安全是保障工程施工人员的身体健康和生命安全的重要工作，也是建设工程质量和工程进度的保障。
为了有效地评估工程施工中的安全情况，制定一份施工安全评分表被认为是必要的。
本评分表是根据国家相关法律法规和安全生产管理经验编制的，具有一定的合理性和可操作性。
通过对施工现场的安全管理、安全意识、安全设施等方面进行评分，可以全面地了解施工现场的安全状况，帮助施工单位及时发现和解决安全隐患，提高施工安全水平。
二、施工安全评分表1. 施工单位基本信息（1）单位名称：（2）法定代表人：（3）施工项目：（4）施工现场负责人：2. 施工安全管理（1）是否建立健全安全管理制度，包括安全生产责任制、安全生产管理制度、安全生产教育培训制度等。
（2）是否定期进行施工安全大检查，是否有检查记录，检查内容是否全面。
（3）是否对施工人员进行安全教育培训，教育培训内容是否符合要求，是否有教育培训记录。
（4）是否建立安全生产档案，是否进行定期整理和归档，档案内容是否完整。
（5）是否及时发布安全生产信息，包括安全提示、警示、事故处理等信息。
得分：满分10分3. 施工安全意识（1）施工人员是否具有良好的安全意识，是否遵守安全生产规定。
（2）施工人员是否具备应急处理意识，是否能够正确处理突发安全事件。
（3）是否及时发现和上报安全隐患，是否参与安全隐患排查。
（4）是否遵守施工现场的安全操作规程，是否正确使用安全器材。
得分：满分10分4. 安全设施和防护措施（1）施工现场是否设置了必要的安全标志、警示标志、禁止标志等。
（2）施工现场是否配备了必要的安全设施，包括安全带、安全网、安全帽、防护眼镜等。
（3）危险作业区域是否设置了警示栏、隔离带等安全措施。
（4）机械设备、工具是否符合国家标准，是否定期维护和检修。
得分：满分10分5. 施工现场卫生及环境保护（1）施工现场是否保持干净整洁，是否有垃圾分类处理措施。
（2）施工现场是否符合环保要求，是否进行了环保掫除。
《初验：工程质量自检报告》
《初验：工程质量自检报告》目前白茅山西路、梅渚路工程已经完成，在此将本工程施工的质量自检情况作如下总结和汇报。
一、工程概述白茅山西路为城市三级次干道；梅渚路为城市三级支路。
两条路均为沥青混凝土路面。
包括土石方工程、道路工程、排水工程、综合管线工程等。
二、自检工作情况施工自检是保证每道工序质量的第一关口，在施工自检上我们严格要求和把关，对于一些没有达到规范和设计要求的施工，坚决返工或整改。
1、施工前自检情况施工人员对施工图进行认真审核，熟悉图纸、技术要求和质量标准，。
及时与业主、设计部门沟通，完成设计变更和答疑。
与业主、监理、设计单位、质检及审计部门的联系，及时解决施工中遇到的问题。
2、建立技术交底制度，项目总工向各专业施工人员作技术交底，按要求作出详细的技术交底。
包括道路测量要求、路基设计和处理、各种施工工艺等。
3试验室的试验检测质量控制情况实事求是、科学的做好试验工作。
项目部施工人员能够认真按照规章制度和规范完成各项数据检测，做到检测数据真实、准确、可靠。
所有进场材料都经监理组现场监理工程师检查认可后使用。
各种检测频率均符合规范及设计要求。
4、过程质量控制情况：提高质量意识，加强质量管理，严格报验程序。
严格按照设计图纸施工，按照施工规范要求进行报验，严把质量关，不符合质量要求的工序坚决返工处理，决不进入下道工序。
对有关试验指标不合要求的地段及时返工处理。
施工中对材料进行随机取样试验，确保工程的施工质量。
5、工程质量问题的处理情况在施工过程中收到的监理指令，项目部均按要求处理，并将处理情况及时回复监理，并请监理现场复查验收，对于自检不合格质量问题，项目部均采取了返工措施。
三、工程质量自检评定情况项目部有着健全的质量管理体系，严格的质量管理措施，施工中进行全过程控制，严格按设计文件、道路工程相关规范施工，资料真实、完整。
经检测评定结果，本合同段工程符合设计文件、规程规范要求。
自检综合评定：工序评定结果均合格，主控项目合格率100%，一般项目合格率85%以上，各项功能检测符合要求，符合预验收条件。
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建设工程施工阶段安全自检评定表
监督备案号：
工程名称
建设单位
施工单位监理单位项 Nhomakorabea经理安全员
章百田程传智王金波
评定日期
6结构层次
建筑面积(m2)工程造价(万元)
形象进度
阶段安全自检评定情况
工程安全生产自我评定（可附页）：
1、安全管理：手续齐全、持证上岗。
2、文明施工：封闭管理、部分道路已经硬化，其余待挖土结束后即铺设并做好排水设施
9、宿舍：已建立宿舍管理制度、防火管理制度、严禁私拉电线及使用取暖和做饭器具
评定负责人（签字）：
年月日
施工单位意见：
项目经理：
年月日
监理单位意见：
总监理工程师：
年月日
注：1、安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）评定，评价表附后；
2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按《建筑施工安全检查标准》对自检情况提出合理意见；
3、基坑工程：严格按专家论证方案实施、临边防护到位、排水有效、坑边荷载符合要求
4、模板支架：搭设稳定、按要求施工
5、高处作业：现场施工人员安全帽佩戴齐全、基坑临边防护设置到位
6、施工用电：漏电保护有效、用电设备运转正常
7、塔吊：各限位装置有效、严格按塔吊的维修保养进行、持证上岗
8、施工机具：各机具运转正常、保养维修及时