麻醉术前访视及术后随访记录
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岁
科室：
床号：
住院号：
临床诊断
手术方式
访视时间
年月日时
麻醉医师
病人体格
检查情况
病人体格情况：（ASA分级）：IIIIIIIVV
意识(清嗜睡朦胧昏睡昏迷)肥胖：（是否）；颈椎活动情况（正常异常）；
张口度（1指；2指；3指）；假牙（有无）；呼吸困难（有无）；
麻醉风
险评估
一类：一般情况下风险较小
二类：有一定的风险
三类：风险较大
四类：风险很大
五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险
麻醉辅助措施
控制性低血压中心静脉穿刺置管有创动脉监测CVP监测
麻醉中需注意的问题及措施
术后随访情况
随访时间
年月日时
麻醉医师
生命体征
患者生命体征：（平稳不平稳）；意识：（清醒嗜睡朦胧昏睡昏迷）
双下肢感觉、运动（正常异常）；尿储留（无有）
异常说明或其它
其它：
辅助检查异常情况
EKG示：ST-T改变(有无)，节律（齐不齐），心率（过速过缓），频发/偶发(房早室早)；血常规：贫血(轻中重)；
拟施行麻
醉方法：
椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外联合麻醉骶麻；局麻强化
全身麻醉：气管内插管（无有）；神经阻滞：臂丛神经阻滞颈丛神经阻滞
术前麻醉医嘱
术前小时禁食，小时禁饮；
血压（正常不正常）；呼吸：（平稳不平稳控制呼吸辅助呼吸），
SPO2：（＜90% 90%--95%＞95%），其它：
併发症
肺部并发症：（无有），多痰（有无）；肌力、肌张力：（正常异常）；
插管全麻口腔、呼吸道损伤：（无有）;恶心呕吐：（无有）
椎管内麻醉后情况：头痛（无有），麻醉作用（完全消退未完全消退）
气道情况Mallampati分级：(Ⅰ ⅡⅢⅣ)；脊柱(正常畸形)；椎体间隙(清不清)
其它：
重要器官功能、疾病情况
心脏功能___级；高血压病（无有）；冠心病（无有）；瓣膜病（有无）
肺功能（正常大致正常异常）；肺部疾患（无有）；是否误吸（是否）大致正常异常）；肾功能（正常大致正常异常）；神经系统疾病（无有）；
科室：
床号：
住院号：
临床诊断
手术方式
访视时间
年月日时
麻醉医师
病人体格
检查情况
病人体格情况：（ASA分级）：IIIIIIIVV
意识(清嗜睡朦胧昏睡昏迷)肥胖：（是否）；颈椎活动情况（正常异常）；
张口度（1指；2指；3指）；假牙（有无）；呼吸困难（有无）；
麻醉风
险评估
一类：一般情况下风险较小
二类：有一定的风险
三类：风险较大
四类：风险很大
五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险
麻醉辅助措施
控制性低血压中心静脉穿刺置管有创动脉监测CVP监测
麻醉中需注意的问题及措施
术后随访情况
随访时间
年月日时
麻醉医师
生命体征
患者生命体征：（平稳不平稳）；意识：（清醒嗜睡朦胧昏睡昏迷）
双下肢感觉、运动（正常异常）；尿储留（无有）
异常说明或其它
其它：
辅助检查异常情况
EKG示：ST-T改变(有无)，节律（齐不齐），心率（过速过缓），频发/偶发(房早室早)；血常规：贫血(轻中重)；
拟施行麻
醉方法：
椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外联合麻醉骶麻；局麻强化
全身麻醉：气管内插管（无有）；神经阻滞：臂丛神经阻滞颈丛神经阻滞
术前麻醉医嘱
术前小时禁食，小时禁饮；
血压（正常不正常）；呼吸：（平稳不平稳控制呼吸辅助呼吸），
SPO2：（＜90% 90%--95%＞95%），其它：
併发症
肺部并发症：（无有），多痰（有无）；肌力、肌张力：（正常异常）；
插管全麻口腔、呼吸道损伤：（无有）;恶心呕吐：（无有）
椎管内麻醉后情况：头痛（无有），麻醉作用（完全消退未完全消退）
气道情况Mallampati分级：(Ⅰ ⅡⅢⅣ)；脊柱(正常畸形)；椎体间隙(清不清)
其它：
重要器官功能、疾病情况
心脏功能___级；高血压病（无有）；冠心病（无有）；瓣膜病（有无）
肺功能（正常大致正常异常）；肺部疾患（无有）；是否误吸（是否）大致正常异常）；肾功能（正常大致正常异常）；神经系统疾病（无有）；