肛瘘的诊断与治疗.

肛瘘的诊断与治疗

北京中医药大学东直门医院张书信

一、概论

肛瘘是指直肠或肛管与周围皮肤相通的一种异常管道。又称肛管直肠瘘，中医称之为肛漏。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成，也有的仅具内口或外口者。内口为原发的，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内；外口是继发的，在肛门周围皮肤上，有时不止一个。

我国肛瘘患者约占肛肠疾病发病人数的 1.67 ～ 3.6% ，国外约占 8% ～ 25% ，多见于 25 ～ 45 岁的中青年，男性多于女性，男女比例 5 ～ 6 ： 1 。新生儿和老年人也可发病。

我国是认识“瘘”最早的国家，《山海经》就有记载“食者不痈，可以为瘘”。《神农本草经》首次提出“痔瘘”，《疮疡经验全书》首称“漏疮”，《外科医案汇编》始名“肛漏”，《诸病源候论》提出“痔而不愈，变而为瘘”，《医学入门》对肛瘘的不同表现进行了分类，“瘘有穿肠、穿臀、穿阴”。

古代也有一些治疗瘘的有效方法，如《太平圣惠方》提出将砒霜溶于黄蜡中，捻为条，纳于痔瘘疮窍中治疗肛漏。《医学入门》、《外科正宗》都有“药捻脱管法”治疗肛瘘。《永类钤方》中首次提出用挂线法治疗肛瘘，肛瘘的挂线的方法现在还在沿用。古代也有一些关于肛瘘诊治方面特有的诊治器械，《外科图说》就记载有弯刀、钩刀、柳叶刀、银丝、过肛针、探肛筒等，银丝相当于现在使用的探针，探肛筒相当于现在使用的肛门镜。

二、肛瘘的病因及病理机制

（一）中医肛瘘的病因病机

关于肛瘘的病因病机，中医认为肛瘘的形成主要有三个方面的原因：第一，脏毒痈肿破溃，湿热余毒未尽，即湿热下注。所谓脏毒是指肛周的感染，相当于肛线炎和肛周的脓肿等，中医归为脏毒的范畴。破溃以后湿热余毒留恋不去，下注而形成肛瘘。第二，痔疮

肛裂失治成瘘，即正虚邪恋。痔疮肛裂失治治疗不当或者是没有治疗，日久可以形成肛瘘，中医认为属于正虚邪恋。第三，肺脾肾三脏亏损，痨虫内侵，即阴液亏虚。所谓痨虫就相当于现在结核性的瘘管，结核性肛瘘中医认为属于阴液亏虚形成的虚症肛瘘。

（二）肛瘘病因与发病机制的传统观点

传统观点认为肛瘘绝大多数是肛管直肠周围脓肿破溃或切开后形成，少数由外伤和盆腔化脓性炎症引起。肛管直肠下部有丰富的蜂窝组织，容易感染，一旦感染以后互相容易串通形成各种复杂的瘘管。绝大部分肛瘘源于肛窦炎和肛腺炎，引起肛窦炎和肛腺炎的原因很多，如腹泻、服泻药、外伤、肛裂、嵌顿痔、 IBD 、肛管直肠手术等。肛窦肛腺感染后在括约肌间形成脓肿，然后沿联合纵肌纤维向各方蔓延。肛瘘不能愈合的原因包括感染病灶持续存在，管壁结缔组织增生，引流不畅。

（三）肛瘘病因和发病机制的近代理论

关于肛瘘的病因和发病机制，近代也做了一些研究。埃及开罗大学的Shafik教授提出中央间隙感染学说，以往人们认为肛瘘的感染主要是隐窝肛腺性，Shafik提出中央间隙感染是肛瘘的一个始发和关键环节。还有一些学说对肛瘘和免疫学的关系进行了探讨，免疫的失调是引起肛瘘的一个原因。还有对肛瘘与胚胎学的关系进行研究，发现在胚胎发育过程中有一个很重要的过程叫肛直套叠，在套叠的过程中有的人套叠过深，会有一些上皮的组织卷入，形成类似于死骨一样的东西，一旦感染以后日久不愈。肛瘘的感染可以有很多种细菌引起，多数都是一些肠源性的细菌。因为肛瘘多见于青壮年男性，所以有人就试图从性激素的角度来探讨肛瘘形成的原因，研究发现肛瘘的产生可能与雄激素分泌过量有关系，认为肛腺是男性激素的一个靶器官，所以在青壮年男性的性激素比较高的情况下肛腺很容易发生感染，形成肛瘘。

（四）相关研究

1.中央间隙感染学说

肛门-直肠周围有许多间隙，与肛瘘的形成有很大的关系，比如在肛提肌以上有直肠的后间隙，两侧有骨盆直肠间隙，在肛提肌以下两侧有坐骨直肠间隙也叫坐骨直肠窝，在肛管

的后方有肛管后深间隙和肛管后浅间隙，在肛尾韧带深层的属于肛管后深间隙，肛管后深间隙与两侧坐骨直肠间隙是相通的。

近些年，人们认识到括约肌肌间间隙和中央间隙的重要性，所谓括约肌肌间间隙指的是内外括约肌之间和外括约肌不同层之间，以及外括约肌与肛提肌和联合纵肌之间，都会有一些间隙。这些括约肌间间隙和中央间隙比较浅，一般来讲比较小，位于外括约肌皮下部的深部。括约肌间间隙与肛周的其他间隙都是互相沟通的。

肛隐窝感染以后，首先导致肛腺的炎症，所以肛腺能够深入到内外括约肌之间，形成括约肌肌间感染，形成肌间性的脓肿破溃以后形成肛瘘。

肛腺感染以后引起的不同脓肿的位置，可以引起皮下的脓肿，也可以引起坐骨直肠间隙的脓肿，还有肛提肌以上的骨盆直肠间隙和直肠后间隙的脓肿，主要的中间的环节是括约肌间隙。

2. 肛周感染的播散方式

肛周感染有不同的播散方式，首先有脓肿-感染的垂直的播散，由括约肌肌间间隙可以向各个间隙进行播散。由括约肌间间隙脓肿形成以后，向上到骨盆直肠间隙的直肠后间隙，向下方可以到中央间隙和一些皮下间隙。

除了垂直播散以外，还有横向的播散。横向播散是括约肌肌间间隙感染形成以后，穿过内括约肌到达肛管，或者穿过Minor三角到达肛管后前间隙和肛管后深间隙。向外可以穿过外括约肌，形成坐骨直肠间隙的脓肿和瘘管。往上可以穿过肛提肌，形成骨盆直肠间隙的脓肿和瘘管。

肛周的感染播散途径还有环状播散，环状播散是由括约肌肌间间隙穿过外括约肌，到达两侧坐骨直肠间隙然后可以到肛管后的间隙，所以形成一个环形的脓肿，破溃后会形成肛周环形的瘘管或者叫马蹄形的瘘管。

肛周感染播散的解剖途径有上行和下行的不同，上行途径是由括约肌肌间间隙到达骨盆直肠间隙左右和直肠后间隙，下行的途径可以到达左侧和右侧的皮下间隙和肛管前后的浅间隙。在肛提肌以上形成骨盆直肠间隙和直肠后间隙互相串通，在下方肛提肌以下有两侧的坐骨直肠间隙和肛管后间隙的互相串通，形成环状播散。

另外，还有放射状播散，所谓放射状播散指由中央间隙播散到黏膜下间隙和皮下间隙，以及坐骨直肠间隙、括约肌肌间间隙，成为一个放射状。

一旦感染进到中央间隙以后，可以播散到肛周的几乎所有的间隙。

3. 肛瘘好发肛后中线的原因

肛瘘多数发生在肛管的后正中线的部位，据英国St.Marks医院的统计，肛瘘的内口在肛门后部约占66.4%，也就是一半多患者的内口是在肛门的后方。

发生在肛管后方的主要原因：第一，解剖学方面的因素，肛管后部肛腺比较密集，而且大而恒定的隐窝常在肛后壁，所以肛瘘好发于后正中。第二，胚胎学因素，肛直套叠在肛后壁比前壁的发育较佳，所以隐窝比较多，肛腺也比较多，前方相对较少，所以肛瘘一般发生在内口，多数在肛管后方。第三，由于肛直角在排便过程中后方所受的冲击的力量比较大，容易形成各种外伤造成肛隐窝的炎症。

4. 新生儿好发肛瘘的原因

新生儿也是肛瘘好发的一个年龄，尤其是男性新生儿肛瘘的发生并不少见，多数在出生后几个月内发病。

其中，人工喂养的比母乳喂养的婴儿更容易发生肛瘘，一般两三个月之内约占72%。新生儿肛瘘和成人肛瘘不同，新生儿肛瘘多数能够自然痊愈或者经过一些保守治疗能够自行愈合，只有极少数的需要手术治疗。婴儿的腹泻破坏黏膜屏障是导致肛瘘形成的主要原因。

5. 肛瘘与性激素

关于肛瘘发病的性别差异，研究发现有一些因素使得男性的发病率远远高于女性。从解剖学方面，女性肛腺导管比较平直，不如男性的弯曲，所以分泌物不容易滞留，形成肛瘘的机会比较少。从免疫学方面，标志 T 淋巴细胞及补体系统功能的免疫学指标（ Ea 、总补体、 C2 ），男性均明显低于女性。性激素因素方面，肛腺是男性激素的靶器官，雄性激素在促进肛腺活动中起着主导作用，而女性在10岁以前肛腺分泌活动比较低下，所以女性肛瘘发病比较少。

6. 肛瘘与脓肿