术后首次病程记录模板

术后首次病程记录模板
一、患者基本信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•住院号：
二、术前状况
1. 主要症状及体征
•病情描述：患者于几天前出现…
•体温：
•血压：
•心率：
•呼吸：
•其他：
2. 检查结果
•血常规：（正常范围）
•尿常规：（正常范围）
•血生化：
•CRP：
•心电图：
•其他检查：
3. 诊断
•术前诊断：
•其他诊断：
三、手术信息
1. 手术名称及时间
•手术名称：
•手术时间：
2. 手术过程
•术野：经过局麻/全麻后…•切口：术中发现…
•出血量：
•持续时间：
3. 术后处理
•恢复室观察：
•液体及药物补充：
•长期疼痛管理：
•其他特殊处理：
四、术后病情观察及处理
1. 一般病情观察
•患者神志清楚，表情痛苦；•氧饱和度为…
•其他异常表现：
2. 体征观察
•体温：
•血压：
•心率：
•呼吸：
•其他异常：
3. 术口伤口观察
•皮肤完整无红肿；•渗液情况；
•术后第二天应拆线；•其他异常表现：
4. 病情处理
•合理使用抗生素；•疼痛管理；
•其他治疗方案：
五、辅助检查结果
1. 实验室检查
•血常规：
•尿常规：
•血生化：
•凝血功能检查：
•其他检查：
2. 影像学检查
•X射线：（正常结果）•CT扫描：（正常结果）•MRI：（正常结果）•PET-CT：（正常结果）•其他检查：
3. 其他检查
•病理检查：
•骨密度测定：
•其他特殊检查：
六、诊断及治疗计划
1. 术后诊断
•主要诊断：
•次要诊断：
•其他并发症：
2. 治疗计划
•药物治疗：抗生素、止痛药、抗炎药等
•休息与康复计划：
•饮食与营养建议：
•其他治疗方案：
七、预后及随访计划
1. 预后评估
•对术后恢复的评估
•对患者康复的预期
2. 随访计划
•术后一周复诊；
•定期复查影像学检查；
•随访时间间隔：
八、注意事项
•注意术后饮食；
•术后休息与锻炼的平衡；
•术后注意并发症的预防；
•其他特殊事项：
以上为术后首次病程记录模板，根据患者具体情况及医生判断，可适当调整记录内容。