慢性心力衰竭的病理生理机制及治疗PPT课件

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2020/9/29
1.利尿剂
机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础
（1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 （2）能最快的缓解心衰症状 （3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单
独用于心衰的治疗 原则：长期小剂量维持 不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分 泌激活（RAAS)、低血压、氮质血症
当CO↓→RAS被激活。 （1）代偿作用： ①心肌收缩↑，周围血管收缩维持血压→ 以保证心、脑等重要脏器的血液供应。 ②促进醛固酮分泌→水、钠潴留，总体液量↑→ 心脏前负荷↑→对心衰代偿作用。
RAS激活后心肌重构
血管紧张素Ⅱ（ATⅡ） 及相应增加的醛固酮使心 肌、血管平滑肌、血管内 皮细胞发生一系列变化， 称之为细胞和组织的重构 （remodelling）
<3μg/(kg·min) 3-5μg/(kg·min) >5μg/(kg·min)
多
巴 1受体
酚 丁
2受体
胺
增加心率、 增加心肌收缩力， 小剂量时轻度扩管 大剂量时收缩血管
2-20μg/(kg·min)
适应证
≤2-3μg/(kg·min)用于 AHF伴有低血压患者
用于外周低灌注（低 血压、肾功能下降） 伴或不伴有淤血或肺 水肿，使用最佳剂量 的利尿扩管剂无效时
向 心 性 肥 厚
离 心 性 肥 厚
（三）神经体液的代偿机制
心排血量（CO）↓时，机体神经体液代偿机制包括： 1.交感神经兴奋性增强 心衰时血中去甲肾上腺↑ （1）作用于心肌β受体→心肌收缩力↑、心率↑，提 高心排血量。 （2）周围血管收缩→心脏后负荷↑，心率↑→心肌氧 耗量↑。
2.肾素-血管紧张素系统（RAS）激活
治疗 A期所有的治疗 ACEI β受体阻滞剂
患者
有器质性心脏病
气短、乏力、
心 运动耐量降低 衰 症 状
休 息 时 难
质
性
心
衰 治疗 症
•A期所有的治疗 状
•常规药物：
利尿剂
ACEI
β受体阻滞剂
洋地黄
•饮食限盐
患者 尽管接受治疗 休息仍有心衰症
状
治疗 •A、B、C期
所有的治疗 •机械辅助装置 •心脏移植 •正性肌力药
肾素
ARB
阻 断
促进
Ang II AT1、AT2 激活RAAS通路
心肌重构
指南：ACEI是心衰治疗的基石，创立了以抑制神经内 分泌为基础的心衰治疗新模式
➢除非有禁忌，所有收缩性心衰患者必须无限期、终生应用， ➢可明显降低死亡率，改善心功能， ➢小剂量开始，与β-受体阻滞剂合用 ➢症状改善往往出现于治疗后数周，即使症状无改善也可以
心肌收缩 能力增强
心输出量
每搏输出量 心率
心力衰竭——神经体液的失代偿
交感神经激活
肾素-血管紧张素系统激活
细胞因子或 血管活性因 子活性异常
水、钠潴留
血管收缩
水肿 肺瘀血
心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低
心肌细胞功能 障碍和坏死
血管紧张素Ⅱ 儿茶酚胺 毒性作用
过度 氧化
心肌细胞凋亡
血流动力学异常
心衰症状 体征加重
治疗方法
病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：ACEI（ ARB ）、-阻滞剂
三腔起搏器、心脏移植
CHF的治疗模式
心肌收缩力降低(心肾模式)—— 40-60年代——洋 地黄,利尿剂 心室负荷过重(心循环模式)——70-80年代——血 管扩张剂,正性肌力药 RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)——90年代—— ACEI,β-阻滞剂 心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡
下肢凹陷 颈静脉怒张 性水肿
心功能分级及分期
分级
功能状态
分期
I 体力活动不受限制。一般体力活动不引 A期：有心力衰竭的高危因
起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛 素，但没有器质性心脏病或 心力衰竭的症状
II 体力活动轻度受限。休息无症状，一般 B期：有器质性心脏病，但
体力活动即引起上述症状
没有心力衰竭的症状
禁忌证---预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞） 二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症， 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒
地高辛
就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑
洋地黄类药物常用制剂和用法
制剂
适应证
给药 作用开 峰效 半衰 途径 始时间 时间 期
主要用于AHF伴有低血压、尿少时
6. 扩管剂
机制-----扩张动、静脉，降低心脏前后负荷 类型：
扩张静脉：硝酸酯类 扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂 扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪 注意：低血压，特别是体位性低血压 禁忌证： 血容量不足，低血压、肾功能衰竭 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂
利尿剂
慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂
药物
袢利尿剂
丁尿胺 速尿 托塞米
噻嗪类利尿 剂
氯噻嗪 氯噻酮 氢氯噻嗪 吲哒帕胺 美托拉宗
起始剂量（日）
0.5-1mg, 1-2次 20-40mg,1-2次 10-20mg,1次
250-500mg,1-2次 12.5-25mg, 1次 25mg, 1-2次 2.5mg, 1次 2.5mg, 1次
副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化，不能用于急性心衰难 治性心衰的治疗
禁忌证：支气管痉挛性疾病、 心动过缓、 二度及以上房室传导阻滞
β受体阻滞剂
限制毛驴速度, 从而节约能量
5. 强心剂
洋地黄类 非洋地黄类：
多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关， 小剂量增加肾血流量，中等剂量强心，较大 剂量升压
A期
有心衰危险但 无器质性心脏病 或心衰症状
B期
有器质性心脏病 但无心衰症状
C期
有器质性心脏病 曾有或反复发生 心衰症状
D期
难治性心衰
患者伴有 高血压 冠心病 糖尿病 使用心脏毒性药物
患者
曾有过MI
左心室收缩功能障碍
器 质
无症状的心脏瓣膜病
性
心
脏
病
治疗 治疗高血压 鼓励戒烟 治疗血脂紊乱 不提倡饮酒 使用ACEI
20mg 50mg 200mg
24h 2-3天
7-9h
摘自《2005年ACC/AHA《成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南》
2. ACE抑制剂的作用机制 ACEI
激肽释放酶 干咳
激肽原 缓激肽
缓激肽-前列腺素-NO通 降
路
解
血管舒张 ↑一氧化氮 ↑前列腺素 ↑ EDHF
无活 性肽
抑制
血管紧张素原
ACE
Ang I
K花子甙
量可达0.5-0.75mg
应用注意事项：个体化原则 以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；
冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用
正性肌力药物--多巴胺及多巴酚丁胺
药 作用靶点 物
作用机制
剂量
多巴胺受体
多 巴
受体
胺
、 受体
增加肾血流量、利 尿
增加心肌收缩力 （强心）
收缩血管（升压）
心肌重塑
功能恶化 疾病进展
心衰会有什么感觉?
限制患者日常生活能力…
临床表现
左心功能不全 症状：呼吸困难
劳力性呼吸困难 端坐呼吸
急性肺水肿 夜间阵发性呼吸困难
右心功能不全
1. 症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹 胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多
2. 体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性
Байду номын сангаас
RAS激活后 ①ATⅡ使新的收缩蛋白合成↑； ②细胞外醛固酮使胶原纤维↑→心肌间质变化； ③血管平滑肌细胞增生→管腔变窄，同时一氧化氮 分泌↓，血管舒张受影响。 这些不利因素的长期作用加重心肌损害，可导致心 衰的恶化，促进死亡。
支持心脏泵血功能的代偿机制
神经体液调节机制激活
心肌肥大
静脉回心 血量增加
房压力增高时） （1）交感神经兴奋性增强 （2）肾素－血管紧张素系统（RAS）激活
可引起心肌重塑
Frank-Starling机 制
在一定范围内，心肌 收缩力与心肌初长成正 比
增加回心血量 心室舒张末期容积↑
心脏前负荷↑
心肌初长度↑
心收缩力↑ 心脏输出量↑
心衰时基本问题是心功能曲线低下，向右下偏移
（二）心肌肥厚
心脏收缩能力 下降
静脉 淤血
灌注 不足
基本病因
心肌负荷过重
后负荷过重（pressure load） 瓣膜狭窄 高血压等
前负荷过重（volume load） 瓣膜关闭不全
心内分流
缺血性心肌损害 原发性心肌损害 心肌炎或心肌病
心肌代谢障碍性疾病
诱因
病理生理
一、代偿机制 1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加） 2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加） 3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心
心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率
非药物治疗
心脏移植 绝对适应症：
心衰引起的血流动力学障碍 •难治性心源性休克 •明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注 •峰耗氧量低于10 mL/(kg•min)达到无氧代谢
持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁 路手术或PCI
所有治疗无效的反复发作的室性心律失常
当心脏后负荷增高时以心 肌肥厚为主要代偿机 制，此 时心肌细胞数并不增多，以心 肌纤维增多为主，继续发展终 至心肌细胞坏死。
①心肌收缩力↑，克服后 负荷阻力，在一定时间内维持 正常心排血量（可无心衰症 状）。
②心肌顺应性↓，舒张功 能降低， LVEDP↑
客观上已存在心功能障碍 表现。
正 常 心 脏 横 切 面
最大剂量 （日）
10mg 600mg 20mg
作用时 间
4-6h 6-8h 12-16h
1000mg 100mg 200mg 5mg 20mg
6-12h 24-72h 6-12h 36h 12-24h
保钾利尿剂
阿米洛利 螺内酯 氨苯喋啶
5mg, 1次 12.5-25mg, 1次 50-75mg, 2次
III 体力活动明显受限。休息无症状，轻微 C期：有器质性心脏病且目
活动即引起上述症状
前或以往有心衰症状
IV 体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，D期：需要特殊干预治疗的
活动时加重
难治性心力衰竭
治疗目的
➢ 缓解症状----纠正血流动力学 ➢ 改善生活质量----提高运动耐量 ➢ 延长寿命----防止心肌损害加重
用法
排泄
Digoxin 慢性心衰 口服 1-2h
4-8h
西地兰 急性肺水肿 静脉 10min 1-2h
1.6d 0.125-0.25mg/d
肾
33h 0.2-0.4mg/次，24h 肾 总量可达0.8-1.2mg
毒毛旋 急性肺水肿 静脉 5-10min 0.5-1h 22h 0.25mg/次，24h总 肾
4.-阻滞剂
机制：抑制心衰患者交感神经过度兴奋，减慢心率，降低收缩压， 降低心率-血压双乘积，降低心肌耗氧量可减轻心衰症状， 降低住院率，降低死亡率
适应证： ➢ 适用于慢性心功能不全，NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级， LEVF:35%- 40%,病情稳定的心衰患者 ➢由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2-3月后 ➢ 靶剂量：清晨静息心率达55－60次/分
非药物治疗
心脏起搏器再同步化治疗：
右房电极
三腔起搏器 适应证： 接受理想药物治疗后仍有
症状的心脏不同步患者 ＥＦ＜３５％；ＬＶＤ＞
５５ｍｍ；ＬＢＢＢ（QRS右室电极 间期>120ms）
冠状窦电极
再同步治疗带来益处的可能机制
心脏再同步
1. 改善室内同步
2. 改善房室同步
3. 改善室间同步
恢复机械和电同步
慢性心力衰竭的病理生 理机制
内容介绍
心功能不全的病因、诱因 慢性心力衰竭的代偿机制 慢性心力衰竭的失代偿机制
定义
• 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种 综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降， 使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织 血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环 淤血的表现
多巴酚丁胺：作用于受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心
功能不全。
正性肌力药物--洋地黄
机制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交换增加，强心 兴奋迷走神经负性频率 负性传导
适应证—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡率
减少疾病进展的危险性 副作用：低血压、高钾、CRF、咳嗽、 禁忌证或慎用：CRF （肌酐>225μmol/L）
高钾（>5.5mmol/L ) 双侧肾动脉狭窄、妊娠 EF<40% 低血压<80mmHg
ARB
机制：阻断血管紧张素ⅡAT1受体，抑制RAAS系统 激活 适应证：
在慢性心衰时，ACEI是第一选择，不能耐受咳嗽及有禁 忌者ARBs可作为替代使用 LVEF<40%、Ccr<30ml/m、BP< 80mmHg者 高血压伴心肌肥厚者