最新神经病理性疼痛诊断和药物治疗指南PPT课件
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≥50%、患者总体改善情况和不良反应
NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICE
普瑞巴林是唯一被批准用于 中枢和外周神经病理性疼痛的药物
神经病理性疼痛推荐治疗药物批准的适应症(2010年3月)
阿米替林 度洛西汀 米帕明
• 除此之外，患者常经历严重的不良反应而不能耐受治疗
国际疼痛学会(IASP) 神经病理性疼痛药物治疗综述
• 基于循证证据考虑药物的临床疗效、不良反应、改善生 活质量情况和花费来制定神经病理性疼痛药物治疗指南
2010年3月发表于Mayo Clin Proc
Robert H. Dworkin et al.Mayo Clin Proc. 2010(85)3:S3-S14
档的应用程序和文档本身
5、将程序的快捷方式拖入“启动”文件夹中， 使Windows在每次启动时自动运行该程序 。
2.4.2 任务管理器
• 1．启动任务管理器 • “Ctrl+Alt+Del”组合键，或右击任务栏上的
空白区域，在弹出的快捷菜单中选择“任 务管理器”，
2．管理应用程序
（1）结束任务 ： 用鼠标单击
• 药物治疗 • 充分利用循证医学证据，选择安全有效的
药物。神经病理性疼痛的药物治疗应充分 考虑安全性、顺应性和经济性，不同类型 的神经病理性疼痛对药物的疗效不尽相同 ，必要时可考虑联合用药。
神经病理性疼痛
——国际指南进展
背景
• 神经病理性疼痛由IASP在1994年首次作出明确定义 • 国外神经内科、疼痛科和全科医生对神经病理性疼痛的治疗关注
选中一个任务后 单击“结束任务” 按钮
（2）切换任务： 单击选中一
个任务，如选中图 2-26中的“未命 名—画图”，再单 击“切换至”按钮， 系统将切换到“未 命名—画图”窗口
（3）启动新任务： 单击“新任
务”按钮，打开 “创建新任务” 对话框，在“打 开”文本框中输 入要运行的程序， 单击“确定”按 钮，即打开该应 用程序
普瑞巴林对比加巴喷丁具有药代动力学优势
• 神经病理性疼痛 治疗药物的选择应考虑 药物的疗效/安全比和患 者的临床情况(例如：并 发症、禁忌症、合并 用药情况)
• 普瑞巴林与加巴喷丁相 比，具有药代动力学优 势，每天两次用药，疗 效呈剂量依赖性
Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88
未批准用于神经病理性疼痛 批准用于糖尿病神经痛
未批准用于神经病理性疼痛
利多卡因(外用) 去甲替林 普瑞巴林 曲马多
批准用于带状疱疹后神经痛 未批准用于神经病理性疼痛 批准治疗中枢和周围神经病理性疼痛
批准用于中重度疼痛
指南推荐的治疗方案
一线治疗推荐 • 阿米替林、普瑞巴林、度洛西汀
二线治疗推荐 三线治疗推荐
指南制定的目的及方法
• 欧洲神经病学联盟旨在更新自2005年以来神经病理性 疼痛药物治疗存在的证据
• 通过循证医学数据库(the Cochrane Database)和医 学检索(medline)对研究进行鉴定
• 根据病原学将试验分类，对所有I和II类对照试验(根据 EFNS分类标准)进行评估
欧洲神经病学会联盟 神经病理性疼痛药物治疗指南
带状疱疹后神经痛（PHN）
糖尿病神经病变疼痛处理指南
——AAN等学会共同发布
指南制定的背景、目的及方法
• 目前已存在治疗PDN的有效方法，但多数因副作用而限制了其 应用
• 治疗对躯体功能和QOL的影响方面，较少有研究提供充分信息
• 明确在PDN患者中使用的药物(抗惊厥药、抗抑郁药和阿片类等) 和非药物(电刺激、磁场治疗、低强度激光治疗和瑜伽等)治疗在 减轻疼痛及改善躯体功能和生活质量(QOL)方面的有效性
Thank You !
2.4 Windows XP程序管理
• 2.4.1 应用程序的启动与退出 • 2.4.2 任务管理器 • 2.4.3 程序的安装与卸载
2.4.1 应用程序的启动与退出
• 启动程序的方法很多，其中包括： 1、使用快捷方式 2、开始→ 运行，输入程序的路径或单击“浏
览”按钮选择程序文件，→ 确定 3、在“资源管理器”窗口中，双击程序图标 4、通过某个具体的文档，直接打开编辑该文
神经病理性疼痛诊疗流程
Robert H. Dworkin et al.Mayo Clin Proc. 2010(85)3:S3-S14
神经病理性疼痛诊疗流程
Robert H. Dworkin et al.Mayo Clin Proc. 2010(85)3:S3-S14
指南推荐普瑞巴林为治疗神经病理性疼痛一 线药物之一
• 在没有高水平研究的情况下，对较低级的研究亦进行 评估，且评估在门诊进行治疗的患者
2010年2月发表于European Journal of Neurology
Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88
指南推荐普瑞巴林为治疗神经病理性疼痛的 一线药物之一
日益提升 • 欧美和亚洲各国陆续出台了相关指南和专家共识 • 目前在国内，医生对神经病理性疼痛认识不足，尚无关于神经病
理性疼痛的诊治指南
目录
1 英国NICE指南(2010年最新版) 2 欧洲神经病学会联盟指南(2010年最新版) 3 国际疼痛学会(IASP)专家共识(2010年最新版) 4 AAN等学会共同发布糖尿病神经病变疼痛处理指南2011年最新版）
指南
年份
普瑞巴林在神经病理性疼痛治疗领域处于显著地位
地位
批准适应症
NICE1 ICSI2 CPS3 IASP4 ASPE5
EFNS6
2010 年 2008年 2007年 2010年 2006年
2010年
一线用药 A级推荐 一线用药 一线用药 一线用药
一线用药
中枢性，外周性神经病理性疼痛 PHN, DPN
诊断
• 详细的病史询问 • 全面细致的体格检查
包括感觉系统在内的神经检查 • 必要的辅助检查
诊断
• 神经病理性疼痛可分为自发性和（或）诱 发性疼痛。自发性疼痛常被描述为持续的 灼热感，但也可为间断地刺痛、撕裂样痛 、触电样疼痛或表现为感觉迟钝、感觉异 常。诱发性疼痛由机械、温度或化学的刺 激所引发。痛觉过敏是指正常致痛刺激的 痛觉反应增强。痛觉超敏是指正常情况下 不能引起疼痛的刺激所引起的疼痛感觉。
▪ 三环类抗抑郁药-TCAs(去甲替林、地昔帕明)和去甲肾上 腺素再摄取抑制剂-SSNRIs(度洛西汀、文拉法辛)
▪ 钙离子通道调节剂(加巴喷丁、普瑞巴林)
▪ 局部麻醉药(5%利多卡因)
Robert H. Dworkin et al.Mayo Clin Proc. 2010(85)3:S3-S14
循证医学: 指南推荐普瑞巴林
• 目前缺乏对神经病理性疼痛药物治疗的共识
• 为非专科医生提供神经病理性疼痛的规范诊疗指南 • 对特殊患者的临床评估和治疗提供可选择的方案
英国卓越临床研究院 神经病理性疼痛药物治疗指南
• 评估不同药物治疗21种不同的神经病理性疼痛的疗效 • 包括104项关于抗抑郁药、抗癫痫药、镇痛药和局麻药
的随机、安慰剂对照、头对头试验 • 主要评估指标：疼痛评分减少≥30%、疼痛评分减少
• 如最大剂量的一线治疗药物疗效不佳，应考虑换药 或联合应用其他药物： – 应用阿米替林未达目标，应换用或联用普瑞巴林
• 如二线治疗疗效不佳，应考虑： – 口服曲马多或联合应用二线药物 – 对不能口服药物的局部疼痛患者，选用利多卡因局部治疗
神经病理性疼痛指南
—欧洲神经病学会联盟指南
Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88
2.4.3 程序的安装与卸载
带状疱疹后神经痛(PHN) • 加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药、利多卡因 痛性多发性神经病(PPN) • 三环类抗抑郁药、加巴喷丁、普瑞巴林、去甲肾上腺素再摄取抑制剂 SNRI(度罗西汀、文拉法辛) 中枢性疼痛(CP) • 加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药
Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88
神经病理性疼痛指南
—英国NICE指南
NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICE
指南制定的背景、目的及方法
• 神经病理性疼痛患者因对很多药物易产生耐受性，和/ 或治疗药物相关的不良反应而难以治疗
神经病理性疼痛诊断和药物治 疗指南
定义及分型
• 国际疼痛协会将神经病理性疼痛定义为周 围和（或）中枢神经系统、原发和（或） 继发性损害、功能障碍或短暂性紊乱引起 的疼痛。
• 以往中文名称有神经病理性疼痛、神经源 性疼痛、神经性疼痛、神经病性疼痛。
定义及分型
• 中枢性神经病理性疼痛
卒中后疼痛 多发性硬化相关性疼痛 帕金森病相关性疼痛 创伤后脊髓损伤性疼痛 脊髓空洞症 缺血后脊髓病 压迫性脊髓病 HIV脊髓病 放射后脊髓病
慢性神经病理性疼痛 神经病理性疼痛
糖尿病性周围神经病（DPN） 带状疱疹后神经痛（PHN）, 痛性多 发性神经病（PPN）， 中枢性疼痛
AAN7
2004年
A级推荐
1. NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICE 2010 2. Bloomington (MN):Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI),2008,84 3. Moulin DE,et al.Pain Res Manag 4. Robert H. Dworkin et al.Mayo Clin Proc. 2010(85)3:S3-S14 5. Suarez L.Diabetic Microvascular Complications Today.2006;May/June:21-22 6. Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88 7. Dubinsky RM,et al.Neurology 2004(63)6:959-65
诊断
• 神经病理性疼痛其异常感觉区域应该符合 神经解剖的分布，与确定的损伤部位一致 。
• 对于疑似神经病理性疼痛，神经系统检查 应该对感觉、运动和自主神经功能进行详 细的检查，其中感觉神经的评估是十分重 要的，建议最好进行量化分析。
诊断
• 神经病理性疼痛的病因较复杂，应选择性 地进行一些实验室检查以明确病因，如血 、尿、便常规；脑脊液常规和生化；血糖 、肝肾功能检查以及微生物、免疫学检查 、可能的毒物检测。必要时进行神经影像 学检查（如CT及MRI检查）。有条件必要时 也可进行正电子发射断层扫描技术（PET） 和功能性磁共振（fMRI)检查。
治疗
• 神经病理性疼痛首先应尽可能探明病因， 进行有效地对因治疗。对于疼痛的治疗， 应强调综合治疗包括药物治疗，针灸，理 疗，心理治疗以及康复治疗等。首先选择 无创治疗特别是药物治疗，结合神经阻滞 等治疗手段。必要时可进行其他微创或手 术治疗，如神经毁损、神经减压、神经调 制或功能神经外科治疗。
治疗
AAN等学会共同发布 糖尿病神经病变疼痛处理指南
• 对1960~2008年间的相关文献进行系统综述对特殊患者的临床 评估和治疗提供可选择的方案
• 依据AAN有关治疗性文献的证据分类标准对纳入的研究进行分类
小结
• 普瑞巴林是唯一被批准用于中枢和外周神经病理性疼痛的药物 • 普瑞巴林与加巴喷丁相比，具有药代动力学优势，疗效呈剂量依赖性 • 普瑞巴林被推荐为治疗PDN的有效药物 • 众多国际权威指南共同推荐：普瑞巴林为神经病理性疼痛一线用药之一
神经病理性疼痛指南
—国际疼痛学会(IASP)专家共识
Robert H. Dworkin et al.Mayo Clin Proc. 2010(85)3:S3-S14
指南制定的目的及方法
• 神经病理性疼痛的治疗仍面临挑战，大多数患者存在难 治性的疼痛
• 在随机对照试验中，只有不到一半的患者可达到临床部 分缓解
NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICE
普瑞巴林是唯一被批准用于 中枢和外周神经病理性疼痛的药物
神经病理性疼痛推荐治疗药物批准的适应症(2010年3月)
阿米替林 度洛西汀 米帕明
• 除此之外，患者常经历严重的不良反应而不能耐受治疗
国际疼痛学会(IASP) 神经病理性疼痛药物治疗综述
• 基于循证证据考虑药物的临床疗效、不良反应、改善生 活质量情况和花费来制定神经病理性疼痛药物治疗指南
2010年3月发表于Mayo Clin Proc
Robert H. Dworkin et al.Mayo Clin Proc. 2010(85)3:S3-S14
档的应用程序和文档本身
5、将程序的快捷方式拖入“启动”文件夹中， 使Windows在每次启动时自动运行该程序 。
2.4.2 任务管理器
• 1．启动任务管理器 • “Ctrl+Alt+Del”组合键，或右击任务栏上的
空白区域，在弹出的快捷菜单中选择“任 务管理器”，
2．管理应用程序
（1）结束任务 ： 用鼠标单击
• 药物治疗 • 充分利用循证医学证据，选择安全有效的
药物。神经病理性疼痛的药物治疗应充分 考虑安全性、顺应性和经济性，不同类型 的神经病理性疼痛对药物的疗效不尽相同 ，必要时可考虑联合用药。
神经病理性疼痛
——国际指南进展
背景
• 神经病理性疼痛由IASP在1994年首次作出明确定义 • 国外神经内科、疼痛科和全科医生对神经病理性疼痛的治疗关注
选中一个任务后 单击“结束任务” 按钮
（2）切换任务： 单击选中一
个任务，如选中图 2-26中的“未命 名—画图”，再单 击“切换至”按钮， 系统将切换到“未 命名—画图”窗口
（3）启动新任务： 单击“新任
务”按钮，打开 “创建新任务” 对话框，在“打 开”文本框中输 入要运行的程序， 单击“确定”按 钮，即打开该应 用程序
普瑞巴林对比加巴喷丁具有药代动力学优势
• 神经病理性疼痛 治疗药物的选择应考虑 药物的疗效/安全比和患 者的临床情况(例如：并 发症、禁忌症、合并 用药情况)
• 普瑞巴林与加巴喷丁相 比，具有药代动力学优 势，每天两次用药，疗 效呈剂量依赖性
Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88
未批准用于神经病理性疼痛 批准用于糖尿病神经痛
未批准用于神经病理性疼痛
利多卡因(外用) 去甲替林 普瑞巴林 曲马多
批准用于带状疱疹后神经痛 未批准用于神经病理性疼痛 批准治疗中枢和周围神经病理性疼痛
批准用于中重度疼痛
指南推荐的治疗方案
一线治疗推荐 • 阿米替林、普瑞巴林、度洛西汀
二线治疗推荐 三线治疗推荐
指南制定的目的及方法
• 欧洲神经病学联盟旨在更新自2005年以来神经病理性 疼痛药物治疗存在的证据
• 通过循证医学数据库(the Cochrane Database)和医 学检索(medline)对研究进行鉴定
• 根据病原学将试验分类，对所有I和II类对照试验(根据 EFNS分类标准)进行评估
欧洲神经病学会联盟 神经病理性疼痛药物治疗指南
带状疱疹后神经痛（PHN）
糖尿病神经病变疼痛处理指南
——AAN等学会共同发布
指南制定的背景、目的及方法
• 目前已存在治疗PDN的有效方法，但多数因副作用而限制了其 应用
• 治疗对躯体功能和QOL的影响方面，较少有研究提供充分信息
• 明确在PDN患者中使用的药物(抗惊厥药、抗抑郁药和阿片类等) 和非药物(电刺激、磁场治疗、低强度激光治疗和瑜伽等)治疗在 减轻疼痛及改善躯体功能和生活质量(QOL)方面的有效性
Thank You !
2.4 Windows XP程序管理
• 2.4.1 应用程序的启动与退出 • 2.4.2 任务管理器 • 2.4.3 程序的安装与卸载
2.4.1 应用程序的启动与退出
• 启动程序的方法很多，其中包括： 1、使用快捷方式 2、开始→ 运行，输入程序的路径或单击“浏
览”按钮选择程序文件，→ 确定 3、在“资源管理器”窗口中，双击程序图标 4、通过某个具体的文档，直接打开编辑该文
神经病理性疼痛诊疗流程
Robert H. Dworkin et al.Mayo Clin Proc. 2010(85)3:S3-S14
神经病理性疼痛诊疗流程
Robert H. Dworkin et al.Mayo Clin Proc. 2010(85)3:S3-S14
指南推荐普瑞巴林为治疗神经病理性疼痛一 线药物之一
• 在没有高水平研究的情况下，对较低级的研究亦进行 评估，且评估在门诊进行治疗的患者
2010年2月发表于European Journal of Neurology
Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88
指南推荐普瑞巴林为治疗神经病理性疼痛的 一线药物之一
日益提升 • 欧美和亚洲各国陆续出台了相关指南和专家共识 • 目前在国内，医生对神经病理性疼痛认识不足，尚无关于神经病
理性疼痛的诊治指南
目录
1 英国NICE指南(2010年最新版) 2 欧洲神经病学会联盟指南(2010年最新版) 3 国际疼痛学会(IASP)专家共识(2010年最新版) 4 AAN等学会共同发布糖尿病神经病变疼痛处理指南2011年最新版）
指南
年份
普瑞巴林在神经病理性疼痛治疗领域处于显著地位
地位
批准适应症
NICE1 ICSI2 CPS3 IASP4 ASPE5
EFNS6
2010 年 2008年 2007年 2010年 2006年
2010年
一线用药 A级推荐 一线用药 一线用药 一线用药
一线用药
中枢性，外周性神经病理性疼痛 PHN, DPN
诊断
• 详细的病史询问 • 全面细致的体格检查
包括感觉系统在内的神经检查 • 必要的辅助检查
诊断
• 神经病理性疼痛可分为自发性和（或）诱 发性疼痛。自发性疼痛常被描述为持续的 灼热感，但也可为间断地刺痛、撕裂样痛 、触电样疼痛或表现为感觉迟钝、感觉异 常。诱发性疼痛由机械、温度或化学的刺 激所引发。痛觉过敏是指正常致痛刺激的 痛觉反应增强。痛觉超敏是指正常情况下 不能引起疼痛的刺激所引起的疼痛感觉。
▪ 三环类抗抑郁药-TCAs(去甲替林、地昔帕明)和去甲肾上 腺素再摄取抑制剂-SSNRIs(度洛西汀、文拉法辛)
▪ 钙离子通道调节剂(加巴喷丁、普瑞巴林)
▪ 局部麻醉药(5%利多卡因)
Robert H. Dworkin et al.Mayo Clin Proc. 2010(85)3:S3-S14
循证医学: 指南推荐普瑞巴林
• 目前缺乏对神经病理性疼痛药物治疗的共识
• 为非专科医生提供神经病理性疼痛的规范诊疗指南 • 对特殊患者的临床评估和治疗提供可选择的方案
英国卓越临床研究院 神经病理性疼痛药物治疗指南
• 评估不同药物治疗21种不同的神经病理性疼痛的疗效 • 包括104项关于抗抑郁药、抗癫痫药、镇痛药和局麻药
的随机、安慰剂对照、头对头试验 • 主要评估指标：疼痛评分减少≥30%、疼痛评分减少
• 如最大剂量的一线治疗药物疗效不佳，应考虑换药 或联合应用其他药物： – 应用阿米替林未达目标，应换用或联用普瑞巴林
• 如二线治疗疗效不佳，应考虑： – 口服曲马多或联合应用二线药物 – 对不能口服药物的局部疼痛患者，选用利多卡因局部治疗
神经病理性疼痛指南
—欧洲神经病学会联盟指南
Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88
2.4.3 程序的安装与卸载
带状疱疹后神经痛(PHN) • 加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药、利多卡因 痛性多发性神经病(PPN) • 三环类抗抑郁药、加巴喷丁、普瑞巴林、去甲肾上腺素再摄取抑制剂 SNRI(度罗西汀、文拉法辛) 中枢性疼痛(CP) • 加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药
Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88
神经病理性疼痛指南
—英国NICE指南
NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICE
指南制定的背景、目的及方法
• 神经病理性疼痛患者因对很多药物易产生耐受性，和/ 或治疗药物相关的不良反应而难以治疗
神经病理性疼痛诊断和药物治 疗指南
定义及分型
• 国际疼痛协会将神经病理性疼痛定义为周 围和（或）中枢神经系统、原发和（或） 继发性损害、功能障碍或短暂性紊乱引起 的疼痛。
• 以往中文名称有神经病理性疼痛、神经源 性疼痛、神经性疼痛、神经病性疼痛。
定义及分型
• 中枢性神经病理性疼痛
卒中后疼痛 多发性硬化相关性疼痛 帕金森病相关性疼痛 创伤后脊髓损伤性疼痛 脊髓空洞症 缺血后脊髓病 压迫性脊髓病 HIV脊髓病 放射后脊髓病
慢性神经病理性疼痛 神经病理性疼痛
糖尿病性周围神经病（DPN） 带状疱疹后神经痛（PHN）, 痛性多 发性神经病（PPN）， 中枢性疼痛
AAN7
2004年
A级推荐
1. NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICE 2010 2. Bloomington (MN):Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI),2008,84 3. Moulin DE,et al.Pain Res Manag 4. Robert H. Dworkin et al.Mayo Clin Proc. 2010(85)3:S3-S14 5. Suarez L.Diabetic Microvascular Complications Today.2006;May/June:21-22 6. Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88 7. Dubinsky RM,et al.Neurology 2004(63)6:959-65
诊断
• 神经病理性疼痛其异常感觉区域应该符合 神经解剖的分布，与确定的损伤部位一致 。
• 对于疑似神经病理性疼痛，神经系统检查 应该对感觉、运动和自主神经功能进行详 细的检查，其中感觉神经的评估是十分重 要的，建议最好进行量化分析。
诊断
• 神经病理性疼痛的病因较复杂，应选择性 地进行一些实验室检查以明确病因，如血 、尿、便常规；脑脊液常规和生化；血糖 、肝肾功能检查以及微生物、免疫学检查 、可能的毒物检测。必要时进行神经影像 学检查（如CT及MRI检查）。有条件必要时 也可进行正电子发射断层扫描技术（PET） 和功能性磁共振（fMRI)检查。
治疗
• 神经病理性疼痛首先应尽可能探明病因， 进行有效地对因治疗。对于疼痛的治疗， 应强调综合治疗包括药物治疗，针灸，理 疗，心理治疗以及康复治疗等。首先选择 无创治疗特别是药物治疗，结合神经阻滞 等治疗手段。必要时可进行其他微创或手 术治疗，如神经毁损、神经减压、神经调 制或功能神经外科治疗。
治疗
AAN等学会共同发布 糖尿病神经病变疼痛处理指南
• 对1960~2008年间的相关文献进行系统综述对特殊患者的临床 评估和治疗提供可选择的方案
• 依据AAN有关治疗性文献的证据分类标准对纳入的研究进行分类
小结
• 普瑞巴林是唯一被批准用于中枢和外周神经病理性疼痛的药物 • 普瑞巴林与加巴喷丁相比，具有药代动力学优势，疗效呈剂量依赖性 • 普瑞巴林被推荐为治疗PDN的有效药物 • 众多国际权威指南共同推荐：普瑞巴林为神经病理性疼痛一线用药之一
神经病理性疼痛指南
—国际疼痛学会(IASP)专家共识
Robert H. Dworkin et al.Mayo Clin Proc. 2010(85)3:S3-S14
指南制定的目的及方法
• 神经病理性疼痛的治疗仍面临挑战，大多数患者存在难 治性的疼痛
• 在随机对照试验中，只有不到一半的患者可达到临床部 分缓解