有机磷中毒疾病查房
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并送检； 4）痰液粘稠予湿化，或遵医嘱使用化痰药物，并注意观察用
药效果及副作用； 护理评价：2016-09-21予拔除气管插管予鼻导管3～5L/min
给氧下SPO2波动于89～99%，患者能自行咳嗽咳痰，必要时 予口鼻腔吸痰。
17
相关护理问题
3、组织灌注量改变：与重症肺炎引起的脓毒性休克导致有 效循环血容量减少有关；
PLT 336X109/L↑。
22
相关护理问题
8、有坠床的危险：与患者谵妄，躁动不安有关； 护理目标：在院期间无坠床事件发生； 护理措施： 1）做好心理护理，解释配合治疗及护理的重要性； 2）适当约束，防止坠床及非计划性拔管； 3）遵医嘱予镇静，注意观察镇静效果及生命体征变化； 4）必要时予家属陪护；
10
病程进展
2016-09-27 15:10 患者近日处于谵妄状态，不配合治疗及护 理，需家属陪护。现去甲肾上腺素针组微 泵已减至小剂量维持，血压在正常范围， 今予出院后转急诊观察病区继续治疗。
出院诊断：1、重度有机磷中毒，2、重症 肺炎，3、急性呼吸衰竭，4、脓毒性休克， 5、急性肾功能不全，6、电解质紊乱，7、 低蛋白血症，8、中度贫血，9、血小板减 少症，10、直肠癌。
2016-09-20 08:25 患者管饲营养未见明显反流，今予制酸药，改 灭吐灵改善胃功能，急查胆碱脂酶提示基本已 达3767u/l，目前无需解磷定等抗农药中毒治 疗，目前患者体温正常，继续当前抗感染治疗， 继观。
8
病程进展
2016-09-21 09:40 患者查床旁胸片提示肺部感染，但患者目前体温 正常，炎症指标未见明显升高，考虑影像学滞后， 必维要持时在复90查%以胸上部，CT呼。吸另平患稳者，暂今停予机拔械除通气气管后插S管PO2 及胃管，注意保持气道通畅，及时吸痰。
7、有出血的危险：与血小板减少有关； 护理目标：在院期间无出血情况发生； 护理措施： 1）密切观察病情变化，如意识瞳孔的变化； 2）注意观察皮肤有无瘀点瘀斑的情况； 3）必要时予血小板输注，输注过程中注意观察有无不
良反应； 4）及时复查血常规的变化； 护理评价：未予血小板输注，末次血常规报告示：
有机磷农药进入人体的主要途径有三：经口进入——误服或主动口 服（见于轻生者）；经皮肤及黏膜进入——多见于热天喷洒农药时 有机磷落到皮肤上，由于皮肤出汗及毛孔扩张，加之有机磷农药多 为脂溶性，故容易通过皮肤及黏膜吸收进入体内；经呼吸道进入— —空气中的有机磷随呼吸进入体内。口服毒物后多在10分钟至2小 时内发病。经皮肤吸收发生的中毒，一般在接触有机磷农药后数小 时至6天内发病。
9月19日 1866↓
9月20日
3.67 141 112 2.01↓ 79.4↑
9月21日 2650↓
9月22日
50.6↑
白蛋白 g/L 25.4↓
26.3↓ 30.3↓
9月24日 3767↓ 3.90 145 110 2.05↓ 86.9↑
30.5↓
注：患者LAC无特殊变化，故不予体现。
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辅助检查
12
辅助检查
日期
胆碱酯酶 K+
Na+
Cl-
Ca2+
U/L mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l
9月16日 1205↓ 2.7↓ 136 107 1.84↓
CRP mg/L >90.00↑
9月17日
2.72↓ 139 105
124↑
9月18日 1029↓ 3.2↓ 143 108 2.07↓
量维持，血压在正常范围。
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相关护理问题
4、体温过高：与两肺多发感染有关； 护理目标：感染得到有效控制，体温、血象维持在正常范围； 护理措施： 1）遵医嘱应用有效抗生素，注意观察药物疗效及副作用； 2）密切观察患者生命体征和病情变化，做好高热护理，若出
现寒战应注意保暖； 3）长期使用激素，应防止真菌感染，定期复查血象，体温＞
患者予去甲肾上腺素针组微泵使用下血压维持正常， 首先考虑患者重症肺炎引起休克，但仍不能排除有 机磷中毒引起神经源性休克，目前继续予抗感染治 疗，血管活性药物维持血压等对症治疗，根据患者 病情变化及辅检回报进一步调整治疗方案。
7
病程进展
2016-09-19 09:10 患者心电监护提示心率正常范围内，今予停异 丙肾上腺素针组微泵使用，经补钾对症处理后 复查血钾较前升高，必要时再次复查。另患者 鼻饲百普力500ml未见反流，今予加至1000ml 加强营养，患者白蛋白偏低，给予白蛋白针对 症治疗。
给氧下SPO2波动于89～99%。
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相关护理问题
2、清理呼吸道无效：与肺部感染、气管插管有关； 护理目标：保持呼吸道通畅，呼吸道分泌物得到有效清除； 护理措施： 1）保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物, 妥善固定呼吸
机管道，避免受压扭曲； 2）吸痰时动作轻柔，避免损伤呼吸道粘膜，严格无菌操作； 3）观察痰的性质、量、颜色和粘稠度，及时留取痰培养标本
WBC RBC
PLT
Hb
日期 ×109/L ×1012/L ×109/L g/L
9月16日 7.6
3.93
84↓
85↓
9月17日 7.6 9月20日 6.8
3.95
111↓ 91↓
3.91
188
90↓
9月22日 11.3
3.81
414↑
95↓
Cr μmol/l
120↑
BUN mmol
/l 4.8
88
6
病程进展
2016-09-17 09:15 患者呈镇静状态，两瞳孔R=L=2.5mm，光反钝，两
肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，心律齐，未闻 及杂音，腹软，双下肢无水肿，无四肢抽搐，无大
汗淋漓。心电监护：体温37.3～38.3℃，心率55～ 88次/分，血压93～133/56～72mmHg，经口气管插 管机械通气CPAP+ASB模式下SPO2 90～100%。
护理目标：补充血容量，改善组织灌注，维持各器官系 统的功能；
护理措施： 1）密切观察病情变化，如生命体征及意识的变化，必要时
予CVP监测及PiCCO监测； 2）遵医嘱使用血管活性药物，根据血压调整用量，注意观
察药物疗效及副作用； 3）严格记录出入量，控制输液速度，防止液体输入过快、
过多； 4）注意保暖，保持四肢指端温暖，必要时使用复温毯； 护理评价：2016-09-27去甲肾上腺素针组微泵减至小剂
38.5℃时留取血培养标本送检； 4）勤洗手，严格无菌操作，尽量减少不必要的侵入性操作； 5）做好床边隔离，减少交叉感染机会，尽量减少人员进出； 护理评价：2016-09-20至出院，患者体温均在正常范围。
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相关护理问题
5、电解质紊乱：低钾血症、低钙血症； 护理目标：电解质维持在正常范围； 护理措施： 1）密切观察病情，如患者生命体征及意识的变化； 2）准确记录24小时出入量； 3）遵医嘱用药，观察药物疗效及副作用，必要时CVVH治疗； 4）监测电解质变化，如有异常予及时处理； 5）注意心电监护心电图的改变，出现心律失常，及时处理； 护理评价：末次电解质报告示：K+ 3.90mmol/l，Na+
效及副作用； 3）遵医嘱输注血浆及红细胞，严格执行输血查对制度，注意观察
有无输血反应； 4）注意监测血常规及各生化指标，监测血糖，如有异常，及时处
理； 护理评价：2016-09-22开始予白蛋白针输注，未予输血末次血常
规报告：Hb 103g/L↓,生化报告：白蛋白30.5 g/L↓。
21
相关护理问题
79
9月24日 10.1
3.74
336↑ 103↓
注：患者凝血功能无特殊变化，故不予体现。
14
相关护ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ问题
1、气体交换受损 2、清理呼吸道无效 3、组织灌注量改变 4、体温过高 5、电解质紊乱：低钾血症、低钙血症 6、营养失调：低于机体需要量 7、有出血的危险 8、有坠床的危险
15
相关护理问题
2016-09-22 08:55 患者神志清，两瞳孔R=L=3mm，光反灵，予鼻导
管无3咳～嗽5咳L/痰mi，n给无氧胸下闷S气PO促2波，动两于肺8呼9～吸9音9%清，，无未发及热，
明显干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软， 双下肢无水肿，无四肢抽搐，无大汗淋漓。今予 复查胸部CT进一步明确肺部感染情况，另患者白 蛋白偏低，今予改软食及白蛋白针加强营养。
9
病程进展
2016-09-26 09:15 患者复查胆碱酯酶基本恢复正常，但仍使用去 甲肾上腺素针组微泵维持血压，暂不能停用， 5需L继/m续in住吸院氧治下疗SP，O2维告持知在患9者0%家以属上，，表目示前理患解者， 继观。
2016-09-27 09:10 患者近日无发热，炎症指标较前好转，复查胸 部CT肺部感染较前好转，但患者现仍用去甲肾 上腺素针组微泵维持血压，可能患者既往血压 不高，今予缓慢减量去甲肾上腺素针组。另患 者血糖监测基本正常，今予停监测血糖。
11
辅助检查
2016-09-19痰培养未见细菌生长 2016-09-20胸部正位DX(床边)：
1、考虑两肺多发感染，请结合临床； 2、左侧少量胸腔积液可能； 2016-09-26胸部CT： 1、两肺感染，对比2016-09-14老片病灶吸收； 2、右肺上叶胸膜下小结节，建议随访； 3、两侧胸膜渗出、增厚；
护理评价：在院期间无坠床事件发生。
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相关专业知识
• 有机磷中毒 • Sepsis 3.0
24
有机磷中毒
一、病因
5
病程进展
➢ 疾病诊断：重度有机磷中毒、重症肺炎、急 性呼吸衰竭、肠癌。
➢ 诊疗计划： 1、ICU单元治疗，重症监护常规、特级护理、
心电监护、机械通气； 2、完善各项检查，如血常规，血生化、胆碱酯
酶等； 3、患者存在肺炎，予继续哌拉西林钠他唑巴坦
钠4.5g ivgtt q8h抗感染处理，及化痰，补 液支持对症治疗； 4、病情危重，告知家属，病情汇报科主任医师， 视病情变化及时调整医嘱。
ICU疾病查房 有机磷中毒
重症医学科
1
前言
有机磷农药（OPS）是我国使用广泛、用量最大的杀虫剂。主要包 括敌敌畏、对硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、 乐果、敌百虫、马拉硫磷（4049）等。急性有机磷农药中毒（AOPP） 是指有机磷农药短时大量进入人体后造成的以神经系统损害为主的 一系列伤害，临床上主要包括急性中毒患者表现的胆碱能兴奋或危 象，其后的中间综合征（IMS）以及迟发性周围神经病（OPIDPN）。 每年全世界有数百万人发生AOPP，其中约有30万人口死亡，且大多 数发生在发展中国家。
2
查房对象：ICU-6 林某某 入科诊断：重度有机磷中毒
重症肺炎 急性呼吸衰竭 肠癌
3
主要内容
➢ 病程进展 ➢ 辅助检查 ➢ 相关护理问题 ➢ 相关专业知识
4
病程进展
2016-09-16入院，林某某，男，80岁，已婚，既往： “直肠癌”病史8年，否认其他疾病病史。 因“口服‘甲胺磷’4天”入本科 。患者4天前因口服 “甲胺磷”200ml，出现双上肢抽搐，随之昏迷，呼之不 应，伴大小便失禁，无发热，无恶心呕吐，无咳嗽，无大 汗淋漓。至我院急诊，予“气管插管，机械通气，血浆置 换，抗胆碱，护胃补液支持”等治疗，患者神志转清，但 仍需机械通气，予转入ICU监护治疗。 入科时查体：镇静状态，两瞳孔R=L=2mm，光反钝，体温 38.0°C，脉搏81次/分，血压100/67mmHg，机械通气中， SPO2 96%，两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心律齐，四肢 稍冷，皮肤干燥、无肌束震颤，查体不配合。
1、气体交换受损：与肺部感染、急性呼吸衰竭有关； 护理目标：患者呼吸困难得到改善，能脱机吸氧维持； 护理措施： 1）协助患者取舒适体位，半卧位，抬高床头30°～45°； 2）观察病情，如意识、生命体征的变化，注意呼吸机参数的
调整； 3）拔除气管插管后注意观察呼吸节律、频率、深度的变化； 4）必要时重新予行气管插管，机械通气； 护理评价：2016-09-21予拔除气管插管予鼻导管3～5L/min
145mmol/l，Cl- 110mmol/l，Ca2+ 2.05mmol/l↓。
20
相关护理问题
6、营养失调：低于机体需要量，与肿瘤、贫血、低蛋白血症有关； 护理目标：贫血、低蛋白血症得到改善； 护理措施： 1）遵医嘱给予肠内营养，及时评估消化情况，调整营养液滴注速
度； 2）加强静脉营养，遵医嘱使用白蛋白、生长激素等，观察药物疗
药效果及副作用； 护理评价：2016-09-21予拔除气管插管予鼻导管3～5L/min
给氧下SPO2波动于89～99%，患者能自行咳嗽咳痰，必要时 予口鼻腔吸痰。
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相关护理问题
3、组织灌注量改变：与重症肺炎引起的脓毒性休克导致有 效循环血容量减少有关；
PLT 336X109/L↑。
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相关护理问题
8、有坠床的危险：与患者谵妄，躁动不安有关； 护理目标：在院期间无坠床事件发生； 护理措施： 1）做好心理护理，解释配合治疗及护理的重要性； 2）适当约束，防止坠床及非计划性拔管； 3）遵医嘱予镇静，注意观察镇静效果及生命体征变化； 4）必要时予家属陪护；
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病程进展
2016-09-27 15:10 患者近日处于谵妄状态，不配合治疗及护 理，需家属陪护。现去甲肾上腺素针组微 泵已减至小剂量维持，血压在正常范围， 今予出院后转急诊观察病区继续治疗。
出院诊断：1、重度有机磷中毒，2、重症 肺炎，3、急性呼吸衰竭，4、脓毒性休克， 5、急性肾功能不全，6、电解质紊乱，7、 低蛋白血症，8、中度贫血，9、血小板减 少症，10、直肠癌。
2016-09-20 08:25 患者管饲营养未见明显反流，今予制酸药，改 灭吐灵改善胃功能，急查胆碱脂酶提示基本已 达3767u/l，目前无需解磷定等抗农药中毒治 疗，目前患者体温正常，继续当前抗感染治疗， 继观。
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病程进展
2016-09-21 09:40 患者查床旁胸片提示肺部感染，但患者目前体温 正常，炎症指标未见明显升高，考虑影像学滞后， 必维要持时在复90查%以胸上部，CT呼。吸另平患稳者，暂今停予机拔械除通气气管后插S管PO2 及胃管，注意保持气道通畅，及时吸痰。
7、有出血的危险：与血小板减少有关； 护理目标：在院期间无出血情况发生； 护理措施： 1）密切观察病情变化，如意识瞳孔的变化； 2）注意观察皮肤有无瘀点瘀斑的情况； 3）必要时予血小板输注，输注过程中注意观察有无不
良反应； 4）及时复查血常规的变化； 护理评价：未予血小板输注，末次血常规报告示：
有机磷农药进入人体的主要途径有三：经口进入——误服或主动口 服（见于轻生者）；经皮肤及黏膜进入——多见于热天喷洒农药时 有机磷落到皮肤上，由于皮肤出汗及毛孔扩张，加之有机磷农药多 为脂溶性，故容易通过皮肤及黏膜吸收进入体内；经呼吸道进入— —空气中的有机磷随呼吸进入体内。口服毒物后多在10分钟至2小 时内发病。经皮肤吸收发生的中毒，一般在接触有机磷农药后数小 时至6天内发病。
9月19日 1866↓
9月20日
3.67 141 112 2.01↓ 79.4↑
9月21日 2650↓
9月22日
50.6↑
白蛋白 g/L 25.4↓
26.3↓ 30.3↓
9月24日 3767↓ 3.90 145 110 2.05↓ 86.9↑
30.5↓
注：患者LAC无特殊变化，故不予体现。
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辅助检查
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辅助检查
日期
胆碱酯酶 K+
Na+
Cl-
Ca2+
U/L mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l
9月16日 1205↓ 2.7↓ 136 107 1.84↓
CRP mg/L >90.00↑
9月17日
2.72↓ 139 105
124↑
9月18日 1029↓ 3.2↓ 143 108 2.07↓
量维持，血压在正常范围。
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相关护理问题
4、体温过高：与两肺多发感染有关； 护理目标：感染得到有效控制，体温、血象维持在正常范围； 护理措施： 1）遵医嘱应用有效抗生素，注意观察药物疗效及副作用； 2）密切观察患者生命体征和病情变化，做好高热护理，若出
现寒战应注意保暖； 3）长期使用激素，应防止真菌感染，定期复查血象，体温＞
患者予去甲肾上腺素针组微泵使用下血压维持正常， 首先考虑患者重症肺炎引起休克，但仍不能排除有 机磷中毒引起神经源性休克，目前继续予抗感染治 疗，血管活性药物维持血压等对症治疗，根据患者 病情变化及辅检回报进一步调整治疗方案。
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病程进展
2016-09-19 09:10 患者心电监护提示心率正常范围内，今予停异 丙肾上腺素针组微泵使用，经补钾对症处理后 复查血钾较前升高，必要时再次复查。另患者 鼻饲百普力500ml未见反流，今予加至1000ml 加强营养，患者白蛋白偏低，给予白蛋白针对 症治疗。
给氧下SPO2波动于89～99%。
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相关护理问题
2、清理呼吸道无效：与肺部感染、气管插管有关； 护理目标：保持呼吸道通畅，呼吸道分泌物得到有效清除； 护理措施： 1）保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物, 妥善固定呼吸
机管道，避免受压扭曲； 2）吸痰时动作轻柔，避免损伤呼吸道粘膜，严格无菌操作； 3）观察痰的性质、量、颜色和粘稠度，及时留取痰培养标本
WBC RBC
PLT
Hb
日期 ×109/L ×1012/L ×109/L g/L
9月16日 7.6
3.93
84↓
85↓
9月17日 7.6 9月20日 6.8
3.95
111↓ 91↓
3.91
188
90↓
9月22日 11.3
3.81
414↑
95↓
Cr μmol/l
120↑
BUN mmol
/l 4.8
88
6
病程进展
2016-09-17 09:15 患者呈镇静状态，两瞳孔R=L=2.5mm，光反钝，两
肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，心律齐，未闻 及杂音，腹软，双下肢无水肿，无四肢抽搐，无大
汗淋漓。心电监护：体温37.3～38.3℃，心率55～ 88次/分，血压93～133/56～72mmHg，经口气管插 管机械通气CPAP+ASB模式下SPO2 90～100%。
护理目标：补充血容量，改善组织灌注，维持各器官系 统的功能；
护理措施： 1）密切观察病情变化，如生命体征及意识的变化，必要时
予CVP监测及PiCCO监测； 2）遵医嘱使用血管活性药物，根据血压调整用量，注意观
察药物疗效及副作用； 3）严格记录出入量，控制输液速度，防止液体输入过快、
过多； 4）注意保暖，保持四肢指端温暖，必要时使用复温毯； 护理评价：2016-09-27去甲肾上腺素针组微泵减至小剂
38.5℃时留取血培养标本送检； 4）勤洗手，严格无菌操作，尽量减少不必要的侵入性操作； 5）做好床边隔离，减少交叉感染机会，尽量减少人员进出； 护理评价：2016-09-20至出院，患者体温均在正常范围。
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相关护理问题
5、电解质紊乱：低钾血症、低钙血症； 护理目标：电解质维持在正常范围； 护理措施： 1）密切观察病情，如患者生命体征及意识的变化； 2）准确记录24小时出入量； 3）遵医嘱用药，观察药物疗效及副作用，必要时CVVH治疗； 4）监测电解质变化，如有异常予及时处理； 5）注意心电监护心电图的改变，出现心律失常，及时处理； 护理评价：末次电解质报告示：K+ 3.90mmol/l，Na+
效及副作用； 3）遵医嘱输注血浆及红细胞，严格执行输血查对制度，注意观察
有无输血反应； 4）注意监测血常规及各生化指标，监测血糖，如有异常，及时处
理； 护理评价：2016-09-22开始予白蛋白针输注，未予输血末次血常
规报告：Hb 103g/L↓,生化报告：白蛋白30.5 g/L↓。
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相关护理问题
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9月24日 10.1
3.74
336↑ 103↓
注：患者凝血功能无特殊变化，故不予体现。
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相关护ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ问题
1、气体交换受损 2、清理呼吸道无效 3、组织灌注量改变 4、体温过高 5、电解质紊乱：低钾血症、低钙血症 6、营养失调：低于机体需要量 7、有出血的危险 8、有坠床的危险
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相关护理问题
2016-09-22 08:55 患者神志清，两瞳孔R=L=3mm，光反灵，予鼻导
管无3咳～嗽5咳L/痰mi，n给无氧胸下闷S气PO促2波，动两于肺8呼9～吸9音9%清，，无未发及热，
明显干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软， 双下肢无水肿，无四肢抽搐，无大汗淋漓。今予 复查胸部CT进一步明确肺部感染情况，另患者白 蛋白偏低，今予改软食及白蛋白针加强营养。
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病程进展
2016-09-26 09:15 患者复查胆碱酯酶基本恢复正常，但仍使用去 甲肾上腺素针组微泵维持血压，暂不能停用， 5需L继/m续in住吸院氧治下疗SP，O2维告持知在患9者0%家以属上，，表目示前理患解者， 继观。
2016-09-27 09:10 患者近日无发热，炎症指标较前好转，复查胸 部CT肺部感染较前好转，但患者现仍用去甲肾 上腺素针组微泵维持血压，可能患者既往血压 不高，今予缓慢减量去甲肾上腺素针组。另患 者血糖监测基本正常，今予停监测血糖。
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辅助检查
2016-09-19痰培养未见细菌生长 2016-09-20胸部正位DX(床边)：
1、考虑两肺多发感染，请结合临床； 2、左侧少量胸腔积液可能； 2016-09-26胸部CT： 1、两肺感染，对比2016-09-14老片病灶吸收； 2、右肺上叶胸膜下小结节，建议随访； 3、两侧胸膜渗出、增厚；
护理评价：在院期间无坠床事件发生。
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相关专业知识
• 有机磷中毒 • Sepsis 3.0
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有机磷中毒
一、病因
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病程进展
➢ 疾病诊断：重度有机磷中毒、重症肺炎、急 性呼吸衰竭、肠癌。
➢ 诊疗计划： 1、ICU单元治疗，重症监护常规、特级护理、
心电监护、机械通气； 2、完善各项检查，如血常规，血生化、胆碱酯
酶等； 3、患者存在肺炎，予继续哌拉西林钠他唑巴坦
钠4.5g ivgtt q8h抗感染处理，及化痰，补 液支持对症治疗； 4、病情危重，告知家属，病情汇报科主任医师， 视病情变化及时调整医嘱。
ICU疾病查房 有机磷中毒
重症医学科
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前言
有机磷农药（OPS）是我国使用广泛、用量最大的杀虫剂。主要包 括敌敌畏、对硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、 乐果、敌百虫、马拉硫磷（4049）等。急性有机磷农药中毒（AOPP） 是指有机磷农药短时大量进入人体后造成的以神经系统损害为主的 一系列伤害，临床上主要包括急性中毒患者表现的胆碱能兴奋或危 象，其后的中间综合征（IMS）以及迟发性周围神经病（OPIDPN）。 每年全世界有数百万人发生AOPP，其中约有30万人口死亡，且大多 数发生在发展中国家。
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查房对象：ICU-6 林某某 入科诊断：重度有机磷中毒
重症肺炎 急性呼吸衰竭 肠癌
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主要内容
➢ 病程进展 ➢ 辅助检查 ➢ 相关护理问题 ➢ 相关专业知识
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病程进展
2016-09-16入院，林某某，男，80岁，已婚，既往： “直肠癌”病史8年，否认其他疾病病史。 因“口服‘甲胺磷’4天”入本科 。患者4天前因口服 “甲胺磷”200ml，出现双上肢抽搐，随之昏迷，呼之不 应，伴大小便失禁，无发热，无恶心呕吐，无咳嗽，无大 汗淋漓。至我院急诊，予“气管插管，机械通气，血浆置 换，抗胆碱，护胃补液支持”等治疗，患者神志转清，但 仍需机械通气，予转入ICU监护治疗。 入科时查体：镇静状态，两瞳孔R=L=2mm，光反钝，体温 38.0°C，脉搏81次/分，血压100/67mmHg，机械通气中， SPO2 96%，两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心律齐，四肢 稍冷，皮肤干燥、无肌束震颤，查体不配合。
1、气体交换受损：与肺部感染、急性呼吸衰竭有关； 护理目标：患者呼吸困难得到改善，能脱机吸氧维持； 护理措施： 1）协助患者取舒适体位，半卧位，抬高床头30°～45°； 2）观察病情，如意识、生命体征的变化，注意呼吸机参数的
调整； 3）拔除气管插管后注意观察呼吸节律、频率、深度的变化； 4）必要时重新予行气管插管，机械通气； 护理评价：2016-09-21予拔除气管插管予鼻导管3～5L/min
145mmol/l，Cl- 110mmol/l，Ca2+ 2.05mmol/l↓。
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相关护理问题
6、营养失调：低于机体需要量，与肿瘤、贫血、低蛋白血症有关； 护理目标：贫血、低蛋白血症得到改善； 护理措施： 1）遵医嘱给予肠内营养，及时评估消化情况，调整营养液滴注速
度； 2）加强静脉营养，遵医嘱使用白蛋白、生长激素等，观察药物疗