诺和平-血糖变异性是良好血糖控制的另一维度(2017新)

血糖(mmol/L)
10 9 8 7 6 5 空腹 早餐后2h 午餐前 午餐后2h 晚餐前 晚餐后2h 睡前
• 本患者治疗后连续3天血糖监测结果显示，血糖控制改善，但仍未达标 • 多天的FPG差异较大，为了避免低血糖风险，不能进一步充分调整基础胰岛素剂量以达标
由临床病例的引发的思考
这种多天之间空腹血糖水平变异性大的现象
• DCCT研究结束时，强化治疗组HbA1c水平(7.4%±1.1%)显著高于常规治疗组(9.1%±1.5%) ；EDIC研究随访第 11年，两组间HbA1c水平逐渐接近(强化治疗组：7.9%±1.3% ，常规治疗组： 7.8%±1.3% )1 强化治疗明显降低T1DM患者微血管并发症风险2，3
视网膜病变
各种因素对糖尿病视网膜病变发生风险影响的占比
HbA1c
独立于HbA1c的其他因素
• 以HbA1c表示的血糖暴露最多可解
释11%的视网膜病变风险；
89%
• 其他变量可能与剩余89%的风险有
11%
关 遗传易感性 筛查期HbA1c水平 餐后高血糖 低血糖导致的激素负反馈调节
……
Diabetes. 1995 Aug;44(8):968-83. Hirsch IB. Diabetes Care 2015;38:1610–1614
与HbA1c相比，血糖变异性可更好预测T2DM患者大血管病变
血糖变异性(MAGE)是预测T2DM患者冠状动脉疾病(CAD)的显著因素
ROC曲线
MAGE HbA1c 参考线
敏感性
ROC曲线下面积：
MAGE 0.618 (95% CI 0.555, 0.680), p =0.001； HbA1c 0.554 (95% CI 0.487, 0.620), p = 0.129
HbA1c水平相同时，血糖波动幅度存在差异
平均血糖 (≈ HbA1c) 患者A (HbA1c = 7.8%) 患者B (HbA1c = 7.8%)
400 360
高血糖
320
血糖(mg/dL)
280 240 200 160 120 80 40
低血糖
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
强化治疗明显降低T1DM患者大血管并发症风险1
0.12 0.10
神经病变
***36%
肾脏病变
常规治疗 强化治疗
常规治疗
累积发病率，%
0.08 0.06 0.04 0.02 0.00 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
42% p=0.02
***76% ***62%
**53%
强化治疗
Beyond HbA1c
---血糖变异性是良好血糖控制的另一维度
T2DM患者的病例分析
基本信息
• • • 男，55岁，糖尿病病程5年 H 175cm，W 83kg，BMI 27.1kg/m2，BP 130/85mmHg 二甲双胍 0.5g 3/日，格列美脲 3mg/日
实验室检查
•
• •
血糖
血脂
HbA1c 8.7%，FPG 9.5mmol/L，PPG 12-14mmol/L
30 25 患者比例，% 20 *66% 15 10 5 0
无病变到3级 严重非增生性 EDIC第一年 EDIC第一年 以上进展 病变及更差 问卷阳性 查体阳性 * p=0.006 ** p=0.002 *** p<0.001 1. Nathan D M, et al. N Engl J Med.2005 Dec 22;353(25):2643-53. 微量蛋白尿 蛋白尿
***86%
时间(年)
3.DCCT/EDIC Group. JAMA. 2002 May
2.Martin CL et al. Diabetes Care. 2006 Feb;29(2):340-4
随着进一步分析， HbA1c并不是并发症减少的全部原因
DCCT研究：强化治疗与常规治疗组HbA1c水平相同时，视网膜病变风险不同
血糖变异性——日内血糖波动
• 日内血糖变异性由未经合理控制的高血糖和治疗不当导致的低血糖造成
400
360 320
血糖 mg/dL
280 240 200 160 120 80 40 0 0 1 2 3 4
血糖波动
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
目录
DCCT试验重读：血糖变异性引发关注
血糖变异性的定义以及评估指标
血糖变异性的在糖尿病管理中的重要性
选择合适治疗方案，改善血糖变异性
血糖变异性是糖尿病管理中独立于HbA1c的一项重要指标，是良好 血糖控制的另一维度
• 糖尿病患者的血糖控制包括四维维度，其中血糖变异性是与HbA1c、餐后血糖及空腹血糖同等重要的第四个血糖 指标1 血糖变异性 激活氧化应激 并发症风险
常规治疗组
视网膜病变发生率(/100人/年) 视网膜病变发生率(/100人/年)
强化治疗组
平均 HbA1c
平均 HbA1c
研究时间(年)
研究时间(年)
Hirsch IB, et al. J Diabetes Complications. 2005 May-Jun;19(3)：178-81
HbA1c最多可解释11%的视网膜病变危险
TG 0.87mmol/L，HDL-C 1.21mmol/L，LDL-C 2.05mmol/L，TC 5.41mmol/L
肝肾功能正常
诊断及治疗
• • 2型糖尿病 二甲双胍 0.5g 3/日，格列美脲 3mg/日；甘精胰岛素14u 皮下注射 睡前
治疗后连续3天血糖水平监测
12
11 第一天 第二天 第三天
• 在临床上是否常见？ • 是否会为糖尿病患者的临床管理带来困扰？ • 这种现象要如何改善？
目录
DCCT试验重读：血糖变异性引发关注
血糖变异性的定义以及评估指标
血糖变异性的在糖尿病管理中的重要性
选择合适治疗方案，改善血糖变异性
DCCT/EDIC：强化治疗与常规治疗组最终HbA1c水平趋于相似， 但并感觉发症风险仍存在显著差异
激活氧化应激
餐后血糖 HbA1c
空腹血糖
高血糖和氧化应激导致糖尿病并发症风险的模型2
•
血糖变异性可作为血糖控制的评估指标，用于指导临床治疗，预防患者不良预后的发生(如低血糖，大血管/微血管并发症等)3
1.Tay J, et al. Annu Rev Nutr. 2015;35:389-424 2. Monnier L et al. Diabetes Metab Res Rev. 2009 Jul;25(5)393-402. 3.Candido R. Diabetes Obes Metab. 2013 Sep;15 Suppl 2:9-12.
P＜0.00Βιβλιοθήκη 10.40.2肾脏病变
P＜0.0001
0 常规治疗组 强化治疗组 -0.5 1 2. 5 4
数据来源于DCCT研究中的1441例受试者，评估T1DM患者HbA1c变异性与视网膜病变和肾脏病变风险的关系
Kilpatrick ES, et al. Diabetes Care. 2008 Nov;31(11):2198-202.
时间(h)
Penckofer et al. Diab Tech Ther 2012;14:303–10
血糖变异性——日间血糖变异性
• 日间血糖变异性体现多天血糖水平的变化
400 360 320
血糖 mg/dL
280 240 200 160 120 80 40 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
特异性
ROC曲线：受试者工作特征曲线 MAGE：平均血糖波动幅度;HbA1c：糖化血红蛋白 研究纳入的344例伴发胸痛的2型糖尿病患者中，252例患者的冠状动脉造影显示冠状动脉疾病(冠状动脉狭窄≥50%管腔直径缩小)，92例患者无冠状动脉疾病，评 估血糖变异性与2型糖尿病冠状动脉疾病间的关系
Su G,et al. Cardiovasc Diabetol. 2011 Feb 25;10-19.
概念
说明
日间血糖变异性(需SMBG或CGMS监测) MODD(日间血糖平均绝对差) SD-FPG(空腹血糖标准差) SD-HbA1c(HbA1c标准差) 其他 MTT(餐时糖耐量检测) 1,5-AG(1,5-脱水葡萄糖醇) GA(糖化血清白蛋白)
Int J Mol Sci. 2014 Oct 13;15(10)18381-406 徐芬娟,沈飞霞. 中国糖尿病杂志,2014,09:852-855
Derr R, et al. Diabetes Care. 2003 Oct;26(10): 2728-33.
血糖变异性与糖尿病不良结局相关
增加低血糖风险
血糖变异性
增加糖尿病并发症风险
选择合适治疗方案，改善血糖变异性
血糖变异性的基本概念
• 血糖变异性包括日间血糖变异性和日内血糖变异性 • 日内血糖变异性 由餐后高血糖和低血糖构成 • 日间血糖变异性 表示日间空腹血糖的变化
中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识 Frontoni S, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2013
时间(h)
Penckofer et al. Diab Tech Ther 2012;14:303–10
血糖变异性的常用评估指标
指标
日内血糖波动(需SMBG或CGMS监测) SDBG(血糖水平标准差) CV(血糖变异系数) MAGE(平均血糖波动幅度) M值 血糖水平标准差 SD除以平均血糖 绝对上升和下降超过1个SD的总平均血糖值 各血糖值相对于目标血糖水平偏移大小 血糖变异性的常用表示方法 SD校正平均血糖 忽略平均血糖值上升或下降绝小于1个SD 与高血糖相比，更能反映低血糖
0
时间(h)
Penckofer S et al. Diabetes Technol Ther. 2012 Apr;14(4):303-10
血糖变异性与HbA1c无显著相关性
校正平均血糖后的HbA1c
r=0.071 校正平均血糖后的SDBG
SDBG 血糖标准差
研究纳入136例糖尿病患者，获得256份自我血糖监测和HbA1c数据，分析血糖变异性和HbA1c的相关性
1. Hirsch IB. Diabetes Technol Ther. 2005 Oct;7(5):780-3 2. Frontoni S et al. Diabetes Res Clin Pract. 2013 Nov;102(2):86-95 3. Hirsch IB. Diabetes Care 2015;38:1610–1614
血糖变异性作为一项重要的血糖控制指标，进入人们的视线
• DCCT研究的重新解读，使血糖变异性进入人们的视线，越来越多的证 据表明：血糖变异性是独立于HbA1c和遗传学导致微血管并发症的独 立风险因素1
•
•
血糖变异性在临床血糖监测中的评价方法
血糖变异性作为一种新的指标可预测糖尿病并发症风险2
•
血糖变异性是评价糖尿病并发症的发生风险的一项重要指标3
小结
• 血糖控制良好可以降低糖尿病并发症的发生率，但良好的血糖控制 (HbA1c)并不是并发症减少的全部原因
• HbA1c仅能解释部分并发症的发生风险，血糖变异性作为一项独立 于HbA1c的血糖控制指标，与并发症风险关系更密切
目录
DCCT试验重读：血糖变异性引发关注
血糖变异性的定义以及评估指标
血糖变异性的在糖尿病管理中的重要性
在连续两天的同一时间点血糖值间差的绝对值 几周至几年FPG的标准差 几个月至几年HbA1c的标准差 更多的是反应生理性餐后血糖变异性 存在尿糖时降低 反应过去1~2周内平均血糖的变化
SMBG：自我血糖监测；CGMS：连续动态血糖监测
进餐时间对MODD值影响大 反应长期血糖变异性 反应长期血糖变异性 需要与标准餐进行对比 反应餐后高血糖 反应总体高血糖和血糖变异性
基于DCCT研究的数据分析 血糖变异性与视网膜病变及肾脏病变风险密切相关
• 常规治疗组HbA1c变异性高于强化治疗组，血糖变异性可预测视网膜病变和肾脏病变的风险
1
0.86
0.8
HbA1c SD每增加1%对应的HR
风险比HR (95% CI)
P值
HbA1c SD水平
0.6
0.59
视网膜病变
2.26 (1.63–3.14) 1.80 (1.37–2.42)